肖永靜　任雪璞　楊民　趙曉宇　戎現(xiàn)　李妍

作者單位: 050800河北省正定縣人民醫(yī)院(肖永靜、任雪璞、楊民、趙曉宇、戎現(xiàn)) ;河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(李妍)

損傷控制理念對(duì)老年重癥膽管炎合并心臟舒張功能減退患者的療效分析

肖永靜任雪璞楊民趙曉宇戎現(xiàn)李妍

作者單位: 050800河北省正定縣人民醫(yī)院(肖永靜、任雪璞、楊民、趙曉宇、戎現(xiàn)) ;河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(李妍)

【摘要】目的探討損傷控制外科理念在老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2012年10月至2014年3月收治的年齡＞65歲，入院后患者超聲及化驗(yàn)檢查診斷為心臟舒張功能減退的急性梗阻性化膿性膽管炎患者144例，所有患者依據(jù)入院先后順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為損傷控制外科組(研究組) 72例與傳統(tǒng)手術(shù)組(對(duì)照組) 72例，研究組患者均按損傷控制外科理念給予經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)或鼻膽管引流術(shù)(ENBD)聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù);對(duì)照組患者行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。觀察2組患者臨床死亡率及并發(fā)癥發(fā)生與情況。結(jié)果

研究組與對(duì)照組比較，臨床死亡率、肺部感染、膈下膿腫，膽漏，呼吸機(jī)支持使用率，術(shù)后日輸液量、術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論損傷控制外科理念能明顯縮短老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到減少臨床死亡率目的。

【關(guān)鍵詞】損傷控制外科;老年;膽管感染;舒張功能減退

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急性重癥梗阻性化膿性膽管炎是臨床良性膽道病變中病死率較高的急危重癥之一［1］。特別對(duì)于老年患者，由于臨床多合并高血壓、糖尿病及各種慢性腎臟功能不全等疾病，一旦發(fā)病，極易合并多臟器功能損傷，導(dǎo)致臨床多臟器功能衰竭，病死率上升［2－4］。損傷控制外科的核心是以最簡(jiǎn)單的方式，控制疾病對(duì)機(jī)體的原發(fā)損傷，阻斷疾病對(duì)機(jī)體的繼發(fā)性損害，分段有序處理疾病，積極恢復(fù)患者生理狀態(tài)的穩(wěn)定。本文對(duì)利用損傷控制外科理念處理老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者的臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2014年3月入住正定縣人民醫(yī)院普外科，年齡＞65歲，入院后患者超聲及化驗(yàn)檢查診斷為心臟舒張功能減退的急性梗阻性化膿性膽管炎患者144例，男76例，女68例;平均年齡(72±7)歲。144例患者均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科學(xué)會(huì)制定的急性梗阻性化膿性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:急性膽管炎合并存在休克或者有以下兩項(xiàng)以上癥狀者:精神癥狀:脈搏＞120次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L;體溫＜36℃或者＞39℃;血培養(yǎng)為陽(yáng)性?；颊卟∏榉譃?級(jí):Ⅰ級(jí)，單純急性重癥膽管炎;Ⅱ級(jí)，合并感染性休克;Ⅲ級(jí)，肝膿腫;Ⅳ級(jí)，合并多臟器功能衰竭。入組患者病情程度均≥Ⅱ級(jí)。心臟舒張功能減退標(biāo)準(zhǔn): (1)左心室收縮功能正?；蜉p度異常(LVE ＞45%)和左心室舒張末期容積指數(shù)＜97 ml/m2) (2)左心室舒張功能異常即左心室充盈壓升高的證據(jù)。例如: (1)心室舒張?jiān)缙诳缍獍昝}沖多普勒血流速度(E)和組織多普勒E’的比值: E/E’＞8; (2)左心房?jī)?nèi)徑＞4.7 cm; (3) BNP＞110 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)慢性阻塞性或限制性通氣功能障礙患者; (2)惡性腫瘤患者; (3)既往存在頑固性心力衰竭，心臟功能NYHAⅣ級(jí)。

1.2分組患者依據(jù)入院先后，采用單盲-隨機(jī)分組按隨機(jī)數(shù)字表法分為損傷控制外科組(研究組)和傳統(tǒng)手術(shù)組(對(duì)照組)，每組72例。對(duì)照組:男41例，女31例;平均年齡(70±5)歲;研究組:男42例，女3 例;平均年齡(72±7)歲。2組患者年齡、性別比、血紅蛋白、心臟超聲指數(shù)、鈉尿肽(BNP)及膽管炎病情程度分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性。

1.3方法患者入院后均積極完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，給予禁飲食、解痙、抑酸、抑酶、鎮(zhèn)痛等常規(guī)處理［5］，給予血培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢三代抗生素或碳青酶烯等膽道系統(tǒng)敏感的抗生素控制細(xì)菌感染。研究組患者均按損傷控制外科理念根據(jù)各自病情特點(diǎn)采用“個(gè)體化治療方案”，包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)、經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，之后觀察患者病狀，待病狀減輕達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，再使用腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù);對(duì)照組患者行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。1.4觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)后日輸液量、術(shù)后住院日、術(shù)后住院費(fèi)用、呼吸機(jī)支持使用率，圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生率、膈下膿腫及膽漏發(fā)生率，比較2組患者術(shù)后臨床死亡率。出院標(biāo)準(zhǔn):引流管拔除，切口愈合良好，完全恢復(fù)經(jīng)口正常普通飲食，各臟器功能指標(biāo)化驗(yàn)結(jié)果正常，不需要靜脈輸液治療，日?；顒?dòng)自如，患者自愿回家康復(fù)。呼吸機(jī)支持使用率判斷標(biāo)準(zhǔn):患者使用全身麻醉手術(shù)后12 h不能脫機(jī)患者或者脫機(jī)后因病情需要再次需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸支持者判斷為需要呼吸機(jī)支持［6］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)后日輸液量、住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較研究組患者術(shù)后日輸液量、住院時(shí)間及術(shù)后住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后日輸液量、住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較n=72±s

表1　2組患者術(shù)后日輸液量、住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較n=72±s

組別　術(shù)后日輸液量(ml)　住院時(shí)間(d)　術(shù)后住院費(fèi)用(元)對(duì)照組2 975±358　21.5±2.8　22 694±983研究組　2 572±329　15.2±2.5　12 574±814 t值2.764　2.258　2.839 P值0.001　0.003　0.001

2.22組患者并發(fā)癥狀、呼吸機(jī)使用及死亡率比較研究組患者的肺部感染率、膈下膿腫率、膽漏率、呼吸機(jī)使用率及死亡率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者并發(fā)癥狀、呼吸機(jī)使用及死亡率比較n=72，±s

表2　2組患者并發(fā)癥狀、呼吸機(jī)使用及死亡率比較n=72，±s

組別　肺部感染　膈下膿腫　膽漏　使用呼吸機(jī)　死亡對(duì)照組　10(3.89)　4(5.56)　5(6.94)　29(40.28)　9(12.50)研究組　2(2.78)　1(1.45)　2(2.78)　7(9.72)　3(4.17) χ2值2.983　1.978　2.055　3.798　2.258 P值0.003　0.005　0.005　0.001　0.003

3　討論

急性重癥梗阻性化膿性膽管炎是臨床良性膽道病變中死亡率較高的急危重癥之一。該病除具有膽道化膿性感染之外，還伴有膽道系統(tǒng)梗阻，膽汁排泄障礙，膿性膽汁在膽道系統(tǒng)內(nèi)壓力升高，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素逆流入血，從而產(chǎn)生膽源性膿毒血癥，膿毒癥性休克。臨床具有發(fā)病急驟，病情變化快，并發(fā)癥多等特點(diǎn)［7］。老年患者由于臨床多合并高血壓、糖尿病及各種慢性腎臟功能不全等疾病存在，一旦發(fā)病，極易合并多臟器功能損傷，導(dǎo)致臨床多臟器功能衰竭，病死率上升。特別對(duì)于高齡患者，左心室功能減退多不同程度合并存在。嚴(yán)重膽道感染導(dǎo)致膽源性膿毒癥性休克對(duì)心肌造成不同程度損傷，心臟泵功能受損，而糾正膿毒血癥需要給予快速液體復(fù)蘇療法，這些措施需要心臟泵功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)于老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者，如何最大限度減輕心臟負(fù)荷減少干擾是降低臨床多臟器功能衰竭的關(guān)鍵。以往此類(lèi)患者多在術(shù)后存在并發(fā)癥多，死亡率高的特點(diǎn)。如何最大限度控制手術(shù)本身的損傷，減少全身多器官的進(jìn)一步衰竭是目前研究方向［8］。

急性重癥膽管炎病情進(jìn)展快，發(fā)病兇險(xiǎn)，膽道梗阻是其最基本的誘因。休克主要是由于嚴(yán)重感染中毒所致。目前大多數(shù)研究主張?jiān)缙诜e極解除膽道梗阻，引流膽汁是治療的關(guān)鍵［9］。而手術(shù)的方式又是決定患者預(yù)后的另一重要因素，既往傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)，膽囊切除術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式耗時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)伴有心臟舒張功能減退的高齡患者，能否耐受手術(shù)是一嚴(yán)重考驗(yàn)，盡管近年來(lái)發(fā)展的腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)，膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)于伴有心臟舒張功能減退的老年嚴(yán)重膽管炎患者，依然存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高的特點(diǎn)。針對(duì)此類(lèi)患者利用損傷控制外科理念，盡量采用安全有效、力求簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，利用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)、經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)早期解除膽道梗阻，達(dá)到充分減壓的目的，緩解臨床癥狀，阻斷病情惡化進(jìn)展，待病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)行膽結(jié)石取石術(shù)。損傷控制外科是最近幾年發(fā)展的一種外科手術(shù)理念［10］。其核心是以最簡(jiǎn)單的方式，控制疾病對(duì)機(jī)體的原發(fā)損傷，阻斷疾病對(duì)機(jī)體的繼發(fā)性損害，分段有序處理疾病，積極恢復(fù)患者生理狀態(tài)的穩(wěn)定，從而達(dá)到減少臨床死亡率的目的。

本研究結(jié)果顯示手術(shù)后研究組圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生率、膈下膿腫及膽漏發(fā)生率明顯下降，術(shù)后日輸液量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用及呼吸機(jī)支持使用率明顯減少，2組比較，術(shù)后臨床病死率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能與采用損傷控制的外科理念能在最短時(shí)間內(nèi)解除膽道梗阻，減輕膽管內(nèi)壓力，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素逆流入血，阻斷病情發(fā)展，同時(shí)由于此類(lèi)手術(shù)方式可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下床旁實(shí)施，簡(jiǎn)單、直接、安全有效。但該手術(shù)處理方式也存在手術(shù)不徹底，需要二次擇期手術(shù)等問(wèn)題。

綜上所述，損傷控制外科理念能明顯縮短老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到減少臨床死亡率目的，幫助患者臨床結(jié)局的良好轉(zhuǎn)歸。

參考文獻(xiàn)

1周克儉，王福貽，張鋒剛，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療的臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12: 156-157.

2陳駿，居來(lái)提，于亮，等.腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)臨床療效比較.腹腔鏡外科雜志，2010，15: 545-547.

3楊飛.老年急性重癥膽管炎最佳手術(shù)時(shí)機(jī)探討和體會(huì).中華肝膽外科雜志，2012，18: 264-265.

4Rein D，Stevens G，Theaker J，et al.The global burden of hepatitis Evirus genotypes 1 and 2 in 2005.Hepatology，2012，55: 988-997.

5張誠(chéng)，楊玉龍，林美舉，等.損傷控制理念指導(dǎo)老年膽道系統(tǒng)疾病診治體會(huì).肝膽胰外科雜志，2012，24: 373-376.

6黃宏能.重癥膽管炎圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素分析.廣西醫(yī)學(xué)，2007 29: 662-663.

7邱顯玉，何倫新，雷晉平.重癥膽管炎診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)探討.中國(guó)普通外科雜志，2007，16: 192-193.

8晏華軍，沈雄山，李衛(wèi)民，等.損傷控制性外科在急性膽管炎治療中的應(yīng)用.腹部外科，2009，22: 112-113.

9黃志強(qiáng).膽道外科的微創(chuàng)外科時(shí)代.臨床外科雜志，2011，19: 729 730.

10呂洋，任輝明，夏宗保，等.損傷控制性外科在急性重癥型膽管炎中的運(yùn)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14: 1296-1297.

(收稿日期:2015－02－10

通訊作者:任雪璞，050800河北省正定縣人民醫(yī)院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.049

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1414－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 473.6