海 英 于 楠

(1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，沈陽(yáng)，110847； 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽(yáng)，110847)

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

李德新教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

海 英1于 楠2

(1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，沈陽(yáng)，110847； 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽(yáng)，110847)

作者通過(guò)分析李德新教授臨證的辨證論治及臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出李德新教授的診療特點(diǎn)：1)厘清病癥本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證；2)用藥功專，處方精煉；3)注重中藥炮制，減毒增強(qiáng)療效；4)諸病善從脾胃論治；5)中醫(yī)功底深厚，注重審察舌脈。以期望同道能從中得到啟發(fā)。

@ 李德新；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

1 厘清病癥本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證

辨證論治為中醫(yī)臨床思維的基本過(guò)程，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。李師臨證時(shí)善將望、聞、問(wèn)、切四診所收集的癥狀和體征等臨床資料，進(jìn)行綜合的分析與判斷，抓住病癥的本質(zhì)，分清病癥的主次，從而概括判斷出證候，審因論治，遣方用藥，每每獲得良效。

筆者侍診李師期間發(fā)現(xiàn)，來(lái)診的患者多為疑難雜病，所訴癥狀往往繁雜多端，李師臨證時(shí)則善抓病癥的本質(zhì)，審癥求因，治病求本，辨證精當(dāng)，常獲奇效。如臨床遇一更年期綜合征的女性患者，48歲，時(shí)癥見(jiàn)肢倦乏力，胸悶而煩，脅肋脹滿，腹脹便溏，少寐多夢(mèng)，月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉弦。李師臨證抓其主癥為脅脹、便溏，舌淡苔薄白，脈沉弦，四診合參，辨證為肝郁脾虛。認(rèn)為該患正值更年期，沖任逐漸虧虛，天癸將竭，腎中先天之精氣虧虛，氣血陰陽(yáng)逆亂，機(jī)體原有的平衡被打亂，又肝腎精血同源，腎精虧乏，則肝血無(wú)以藏，肝之精血不足，則無(wú)以涵蓋怒志，而致肝郁，此時(shí)若一味從腎論治，補(bǔ)腎填精，則為枉然，正如李中梓所說(shuō)：“善為醫(yī)者，必則其根本，而本有先后之辨”[1]，先天之精漸竭不可逆轉(zhuǎn)，必賴后天脾胃運(yùn)化的水谷之精以充盈，使機(jī)體建立起新的平衡狀態(tài)。李師則善于從脾論治，正如劉完素所說(shuō)：“天癸既絕，乃屬太陰”[2]，脾胃健運(yùn)，則水谷精微生化有源，五臟六腑得以濡養(yǎng)，李師善用逍遙散加減以養(yǎng)肝舒氣，補(bǔ)脾和中，方中當(dāng)歸、酒芍養(yǎng)血以涵其肝，茯苓、焦白術(shù)、甘草補(bǔ)土以培其本，柴胡輕清升散，以調(diào)達(dá)肝氣，使之不郁；另外還配以香附、郁金芳香辛行，舒達(dá)肝氣之郁結(jié)，配山藥、蓮肉以健脾益氣，厚腸止瀉，該患通過(guò)疏肝健脾而諸證自愈。李師臨證善抓主癥，切中病機(jī)，辨證精當(dāng)而諸癥自祛。

2 用藥功專，處方精煉

李師臨證處方全方只用12味藥(即無(wú)論任何疾病，臨證處方時(shí)全方只應(yīng)用十二味藥)，用藥功專，處方精煉，且善于活用經(jīng)方，配伍精當(dāng)，契合病機(jī)，堪稱李師臨床診治的一大特色。

臨床見(jiàn)一痹癥患者，時(shí)癥見(jiàn)下肢重著疼痛，甚則竄痛，得溫則減，舌淡苔薄白，脈沉緩。李師認(rèn)為該患素體脾胃虛弱，衛(wèi)氣不固，腠理疏松，寒濕之邪易從外而入；脾失健運(yùn)則濕濁內(nèi)生，內(nèi)濕招引外濕，閉阻筋脈，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行不暢則發(fā)而為痹癥。證屬脾虛濕盛，經(jīng)絡(luò)不通，治宜益氣健脾、溫經(jīng)散寒、利水消腫。李師善用補(bǔ)中益氣湯加減以治之，方用黃芪補(bǔ)益脾肺、固表行水，焦白術(shù)、炙甘草甘溫補(bǔ)中；配桂枝溫陽(yáng)通經(jīng)，黃芪得桂枝則固表氣而不留邪，配酒芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，芪、桂、芍相合取黃芪桂枝五物湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)散邪之意。防己辛能行散，祛風(fēng)濕止痛，苦寒降利，善走下行，清熱利水；防己、黃芪、焦白術(shù)、甘草相合而成防己黃芪湯以益氣固表，利水化濕；云苓味甘淡，能補(bǔ)能滲，無(wú)寒熱偏向，利水而不傷正，與防己、黃芪、桂枝、甘草相合又成防己茯苓湯以益氣通陽(yáng)，化氣利水；另云苓，桂枝，焦白術(shù)，甘草合為苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾以利水，方中還配以車前子、懷牛膝、澤瀉補(bǔ)腎利水，且懷牛膝還可引藥下行；木瓜酸溫舒筋活絡(luò)，祛濕除痹；再加一味桔梗開(kāi)宣肺氣，使?jié)裥皬男”愣?。再者澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝相合取五苓散健脾祛濕，化氣利水之意?？此坪?jiǎn)單的十二味藥，但卻將多個(gè)經(jīng)方融合配伍得淋漓盡致，切中病機(jī)，彰顯中醫(yī)大家風(fēng)范，本例李師用補(bǔ)中益氣湯治療痹癥(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，可謂從脾論治疑難雜病之典范。

3 注重中藥炮制，減毒增強(qiáng)療效

李師在臨證遣方用藥時(shí)，不僅注重藥物之間的配伍關(guān)系，同時(shí)更注重藥物的炮制方法，認(rèn)為藥物經(jīng)過(guò)炮制后不僅可以降低其本身的毒副作用，更重要的是可以引經(jīng)入藥，改變藥物性能，增強(qiáng)藥物功能，從而擴(kuò)大應(yīng)用范圍，增強(qiáng)臨床療效。

李師臨證善用炒焦、蜜炙、鹽炙、酒炙、明煅等炮制品。在炒焦品中李師常用焦白術(shù)治療脾虛有濕，食少便溏或泄瀉等癥。李師認(rèn)為藥物炒焦后具有焦香氣味，可增強(qiáng)藥物消食健脾的功效并減少藥物的刺激性?！吨腥A本草》中提到：“炒焦用在脾濕有寒”[3]。現(xiàn)代藥理研究表明[4]白術(shù)的化學(xué)成分中白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ具有較強(qiáng)的增強(qiáng)唾液淀粉酶活性、促進(jìn)腸管吸收、調(diào)節(jié)腸道功能的作用。白術(shù)炒后白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ的含量會(huì)增加，從而增強(qiáng)胃腸的吸收功能及消化酶的活性，且白術(shù)炒制時(shí)間越長(zhǎng)，白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ的含量也越高[5]。由此可知焦白術(shù)收澀溫中的效果更加顯著。炒焦品中李師還善用焦梔子治療熱擾胸膈，心中懊惱，虛煩不得眠等癥，常與淡豆豉配伍，即《傷寒論》中的梔子豉湯以清透郁熱，李師認(rèn)為梔子性本苦寒，易傷中焦之氣，炒焦后可緩和其苦寒之性，尤宜于脾胃虛弱者，如《壽世保元》中所說(shuō)：“生用清三焦實(shí)火，炒黑清三焦郁熱。”[6]現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明[7]，梔子經(jīng)炮制后鎮(zhèn)靜作用也會(huì)明顯增強(qiáng)。故李師臨證常用生梔子清三焦實(shí)火，取其入氣分能清熱瀉火，入血分能涼血行血之義；而用焦梔子清透三焦郁熱，且兼有脾胃虛弱者。在蜜炙品中李師喜用蜜麻黃和蜜黃芪，認(rèn)為蜜炙后可增強(qiáng)麻黃的止咳平喘之功及黃芪的補(bǔ)脾益氣之力。麻黃本性溫，味辛微苦，經(jīng)蜜制后則味甘微苦、性溫偏潤(rùn)，辛散發(fā)汗作用緩和，而止咳平喘效著，李師常用蜜麻黃增強(qiáng)宣暢肺氣，止咳平喘之功，多用于表癥已解之氣喘咳嗽。有研究表明[8-9]麻黃經(jīng)蜜炙后具有發(fā)汗作用的成分含量會(huì)降低，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生新的成分如四甲基吡嗪、石竹烯等可增強(qiáng)其止咳平喘的作用。黃芪生用味甘，性溫，經(jīng)蜜炙后甘溫而潤(rùn)，長(zhǎng)于益氣補(bǔ)中，李師多用于治療脾肺氣虛，食少便溏，氣短乏力及中氣下陷等癥。藥理研究也顯示[8，10]蜜炙黃芪的補(bǔ)氣作用、免疫作用及對(duì)人體受損傷的保護(hù)作用均明顯強(qiáng)于生品。

在鹽炙品中李師喜用鹽黃柏以潤(rùn)腎燥，滋腎陰，退虛熱，取其鹽炙可引藥入腎，緩和苦燥之性，用于肝腎陰虛，陰虛火旺所致的虛煩盜汗、腰脊酸痛等癥。在酒炙品中李師常用酒白芍調(diào)經(jīng)止血，柔肝止痛，取其經(jīng)酒炙后可降低生品的酸寒伐肝之性并可入血分，故可增強(qiáng)柔肝緩急止痛之力，又可活血溫中，多用于肝郁血虛，脅痛腹痛，月經(jīng)不調(diào)，四肢攣痛等癥。李師臨證尤善重用龍骨、牡蠣，認(rèn)為生龍骨、生牡蠣質(zhì)重沉降，皆可入肝經(jīng)，可鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽(yáng)，李師常用之鎮(zhèn)肝斂沖、安魂定魄、開(kāi)痰化滯之功以治療水不涵木，陰虛陽(yáng)亢之頭暈?zāi)垦?、心煩易怒；心?yáng)偏亢，陰陽(yáng)不交之少寐多夢(mèng)、心悸怔忡以及肺有痰飲，咳逆上氣之咳痰喘促等癥。生牡蠣咸寒，還可軟堅(jiān)散結(jié)，又可治療癭瘤瘰疬?，F(xiàn)代研究也證實(shí)[11]龍骨、牡蠣具有鎮(zhèn)靜催眠、抗痙厥、促進(jìn)血液凝固、降低血管通透性等藥理作用。龍骨、牡蠣煅用，其收斂固澀之功著，李師常用其治療自汗、盜汗、遺精、滑精、尿頻、遺尿、月經(jīng)淋漓不斷等滑脫諸證。研究表明[8]龍骨牡蠣經(jīng)煅制后的煎出液中鐵、錳、鋅等微量元素明顯高于生品。李師認(rèn)為根據(jù)藥物的歸經(jīng)和作用趨向，采用不同的中藥炮制品，不僅可引藥入經(jīng)而增強(qiáng)藥效，還可降低藥物的毒副作用而保護(hù)胃氣，正如陳嘉謨?cè)凇侗静菝审堋分性疲骸爸扑庂F在適中，不及則功效難求，太過(guò)則氣味反失。”[12]

4 諸病善從脾胃論治

李德新教授從醫(yī)50余載，熟諳經(jīng)典，勤求古訓(xùn)，茹古涵今，融西貫中，博眾之彩，學(xué)術(shù)上多以“調(diào)脾胃以安五臟”立論，臨證中多以“補(bǔ)益脾胃，調(diào)暢氣機(jī)”為特色，善從脾胃論治肝膽脾胃，情志疾病及疑難雜癥等諸多疾病。療雜病每從脾胃入手，效法李東垣之溫補(bǔ)，葉天士之溫潤(rùn)，熔溫補(bǔ)升降于一爐，每獲佳效，屢起沉疴。李師認(rèn)為脾胃居中焦主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，乃一身氣機(jī)升降之樞紐。脾胃健運(yùn)，則水谷精微得以化生，運(yùn)達(dá)周身，氣機(jī)調(diào)暢，精神乃?。黄⑽柑摀p，則氣血生化乏源，氣機(jī)壅滯，臟腑不安，正氣不存，邪有所侵，進(jìn)而變生諸疾。李師曾在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中提到[13]：“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖瑺I(yíng)血大虧，心火獨(dú)盛，則生心?。黄⑽柑撊?，不能散精于肝，或土壅木郁，而致肝??；脾胃虛弱，土不生金，肺失所養(yǎng)，則生肺病；脾胃虛弱，土不治水，水濕泛濫，則生腎病，可見(jiàn)脾胃一虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)以受其氣而諸病遂生?！闭缋顤|垣所提出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋生”，“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”[14]因而李師在臨證中每每注重補(bǔ)益脾胃，調(diào)暢氣機(jī)，將“調(diào)脾胃以安五臟”理論作為治療諸多疾病的準(zhǔn)繩。

李德新教授師古而不泥古，厚古而不薄今，對(duì)中醫(yī)脾胃理論的研究不僅僅局限于古代文獻(xiàn)的整理與挖掘，在20世紀(jì)80年代，李德新教授在國(guó)內(nèi)率先提出用實(shí)驗(yàn)的手段開(kāi)展中醫(yī)理論的研究，先后帶領(lǐng)科研團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了遼寧省教委課題“脾虛與生物膜關(guān)系”，國(guó)家中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目“脾虛衰老細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能變化的分子生物學(xué)機(jī)制的研究”以及國(guó)家科學(xué)自然基金項(xiàng)目“脾虛衰老對(duì)線粒體DNA和端粒的影響及其相關(guān)基因的調(diào)控”等多項(xiàng)研究，從分子生物學(xué)、基因組學(xué)，膜結(jié)構(gòu)與功能的角度上探討了脾虛與生物膜結(jié)構(gòu)及功能的變化規(guī)律，建立了以脾為主的五臟生理病理理論，且闡明了補(bǔ)益脾胃法對(duì)Alzheimer癡呆、哮喘，及腫瘤放化療增效減毒等疾病的作用機(jī)理。

5 中醫(yī)功底深厚，注重審察舌脈

舌診與脈診均為中醫(yī)辨證論治過(guò)程中的重要內(nèi)容，李師在臨證時(shí)十分重視審查舌脈。李師認(rèn)為舌在疾病的發(fā)展過(guò)程中變化迅速而又鮮明，舌通過(guò)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋等直接或間接地與五臟六腑相聯(lián)系，故李師善于通過(guò)舌質(zhì)及舌苔的微妙變化而判斷臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰、津液的盈虧、病情的淺深、預(yù)后的好壞。如臨床曾見(jiàn)一脅痛患者，時(shí)癥見(jiàn)脅肋脹痛，心中懊惱，面目紅赤，甚則疼痛，查其舌脈，舌淡邊有白薄苔，脈沉緩。李師通過(guò)分析其癥狀，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”以舌兩邊有薄白苔，辨證為心肝火旺，但李師在用藥時(shí)并沒(méi)有運(yùn)用龍膽瀉肝湯一類的瀉肝膽實(shí)火之藥物，而是運(yùn)用逍遙散合梔子豉湯加減而疏肝解郁，清心肝之郁熱，探其原因，因患者雖有心中懊惱，面目紅赤等火熱之象，但卻未見(jiàn)舌紅苔黃，可見(jiàn)此火并非實(shí)火，而是郁火，則治宜清宣郁熱，不可大用苦寒之品而瀉肝膽實(shí)火。另有一患者來(lái)診時(shí)見(jiàn)其舌淡苔中心黃白而厚，再結(jié)合其胃脘痞悶，胃中灼熱，便溏等癥狀，李師認(rèn)為此患者屬于脾胃濕熱，因其脾胃素虛，健運(yùn)失司，水反為濕，谷反為滯，濕滯郁久則化熱，胃氣挾濕濁之氣熏蒸于舌面，故可見(jiàn)苔中心黃白而厚。還有一患者見(jiàn)脘痞腹脹便溏，舌淡苔薄白，中有裂紋，李師辨證為脾虛濕盛，認(rèn)為裂紋舌不僅主熱盛傷陰，血虛不潤(rùn)，還可主脾虛濕困，并指出舌苔若有津而裂，多由氣虛導(dǎo)致。

脈象可反映出病機(jī)側(cè)重的不通，李師臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)一定要兩手脈同時(shí)體察，綜合分析，才能更好的發(fā)現(xiàn)臟腑病變的主要矛盾所在。前人以《內(nèi)經(jīng)》中寸關(guān)尺分候臟腑為理論依據(jù)總結(jié)出“左候心肝腎，右候肺脾命”，并強(qiáng)調(diào)寸口部寸關(guān)尺分配臟腑，所候的是五臟六腑之氣，而不是臟腑之脈出于何部。例如筆者在侍診期間發(fā)現(xiàn)有患者就診時(shí)情志抑郁、善太息或急躁易怒，胸脅脹悶，同時(shí)又有腹痛便溏，痛瀉交作，腸鳴矢氣等癥狀，查其脈象，大多患者呈現(xiàn)左沉弦右沉緩或左沉緩右沉弦之脈。李師辨證為肝郁脾虛或脾虛肝旺，《診家樞要·脈陰陽(yáng)類成》中曾記載：“左寸弦……關(guān)弦，脅肋痛痃廦”，“右寸緩……右關(guān)緩，胃弱氣虛”，“左寸緩……左關(guān)緩，風(fēng)虛眩暈，腹脅氣結(jié)”，“右寸弦……右關(guān)弦，脾胃?jìng)?，宿食不化”[15]。中醫(yī)理論認(rèn)為沉脈是因肝氣郁滯，脾胃虛弱，陽(yáng)郁于內(nèi)，無(wú)力升發(fā)，脈氣鼓動(dòng)無(wú)力而致。沉弦脈主肝郁氣滯、寒滯肝脈或水飲內(nèi)停；沉緩脈主脾虛而水濕停留。究其原因，因情志不遂，肝失疏泄，肝氣橫逆犯脾，則木亢乘土，而使脾失健運(yùn)，故脈見(jiàn)左沉弦右沉緩；若肝氣升發(fā)過(guò)亢，則木亢乘土，或因飲食不節(jié)，勞倦太過(guò)，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，土虛木乘，故脾部反見(jiàn)肝脈，則可見(jiàn)左沉緩右沉弦之脈。

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(2014-07-15收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Summary on Professor Li Dexin's Clinical Experience

Hai Ying1, Yu Nan2

(1Departmentofacupuncture-moxibustion,HospitalaffiliatedtoLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110847,China； 2PostgraduateCollege,LiaoninguniversityoftraditionalChinesemedicine,Shenyang110847,China)

The author analyzed professor Li Dexin's clinical experience on differentiation treatment. Professor Li Dexin's diagnostic and therapeutic features were summarized as follows: 1) Clarifing the nature of the disease and emphasize syndrome differentiation; 2) The drugs shall target precisely while the prescription shall be refined; 3)Paying attention to processing China materia medician, at the same time be attenuated and enhance curative effect; 4)The disease treatment shall be based on the spleen and stomach; 5)The doctor shall be profound on traditional Chinese medicine and often paying attention to examination of tongue and pulse. It was hoped that the fellow shall get inspiration from the paper.

@ Li Dexin; Differentiation treatment from distinguishing body constitution; The experiences of notable doctors

海英(1969—)，女，蒙古族，遼寧阜新，主任醫(yī)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后，研究方向?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究，E-mail：haiying200311@163.com

R249.1

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.02.018