劉毅梅，張鵬

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

膈肌是分隔胸腔和腹腔的穹頂狀肌肉腱膜結(jié)構(gòu)，由外緣的肌肉區(qū)和中心腱組成，上有主動(dòng)脈裂孔、食管裂孔和腔靜脈裂孔［1］。膈肌破裂是肌性和腱性纖維的斷裂，導(dǎo)致胸腹腔相通，多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部和上腹部，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，總發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和效果［2，3］。膈肌破裂最常見(jiàn)的原因包括刀或槍傷的銳器穿通傷和車禍、墜落或擠壓導(dǎo)致的嚴(yán)重鈍性閉合性傷，發(fā)生比例與患者所處地域和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。創(chuàng)傷性膈肌破裂系鈍性傷或銳器傷所致，發(fā)病率不高，損傷機(jī)制復(fù)雜，常合并多部位嚴(yán)重?fù)p傷?，F(xiàn)就創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治進(jìn)展情況綜述如下。

1 創(chuàng)傷性膈肌破裂的表現(xiàn)及原因

穿通傷膈肌破裂常見(jiàn)，雙側(cè)胸部均可發(fā)生。損傷傷口直徑通常為1～4 cm，多可單純縫合修補(bǔ)。累及膈肌的多數(shù)穿通傷位于乳頭下水平，故低于此水平的損傷應(yīng)考慮到膈肌受累。胸部刀傷多向下，而腹部傷多向上。一般說(shuō)來(lái)，刀傷更多見(jiàn)于胸部，槍傷更多見(jiàn)于腹部。較為罕見(jiàn)的醫(yī)源性膈肌損傷亦有報(bào)道，在腹腔鏡下行肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)后發(fā)生膈疝，再次手術(shù)探查證實(shí)膈肌損傷，作者建議腹腔鏡手術(shù)術(shù)中注意手術(shù)操作及結(jié)束前探查膈肌以盡量避免或及早發(fā)現(xiàn)膈肌損傷［4］。

鈍性膈肌破裂為較大暴力導(dǎo)致，常發(fā)生于車禍(90%患者)、墜落或擠壓傷［5］。確切機(jī)制不明，目前認(rèn)為膈肌損傷與受力方向有關(guān)。一側(cè)胸腹受力導(dǎo)致胸廓變形胸壁前后徑增加，使膈肌受到剪切力或從附著處撕脫。如前方受力(汽車方向盤)，腹腔內(nèi)壓力突然增加并由腹腔臟器傳導(dǎo)至膈肌。受力時(shí)呼吸時(shí)相和聲門位置亦會(huì)影響胸腹腔壓力階差。其他機(jī)制包括聲門閉合反射性收縮膈肌突然收縮損傷，肋骨骨折碎片刺傷膈肌，可能導(dǎo)致不典型位置的鈍性膈肌破裂如膈腳和食管裂孔。

鈍性膈肌破裂常見(jiàn)于左側(cè)，比例約為 3∶1(1.5∶1～7∶1)。常見(jiàn)因素有:右側(cè)肝臟保護(hù)作用，左后外側(cè)先天發(fā)育薄弱，右側(cè)比左側(cè)固有阻力更大。心包內(nèi)和雙側(cè)鈍性膈肌破裂少見(jiàn)(1% ～6%)。撕裂部位和程度多變，沒(méi)有固定模式。但最常報(bào)道的是后外側(cè)區(qū)破裂呈放射狀延向中心，常指向心包和食管裂孔夾角。亦有描述破裂為橫向或中心處以及外周附著處。多數(shù)撕裂大于10 cm，但也能見(jiàn)到短的鈍性膈肌破裂，一般常在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或因?yàn)檫t發(fā)性并發(fā)癥在晚期影像檢查上發(fā)現(xiàn)。鈍性膈肌破裂常與其他致命性損傷同時(shí)發(fā)生(44% ～100%)，幾乎從不單獨(dú)發(fā)生。左側(cè)最常見(jiàn)的是脾損傷，右側(cè)是肝損傷，但腎、主動(dòng)脈、心臟和骨(脊柱骨盆肋骨)損傷常見(jiàn)。胸部損傷時(shí)90%患者有肋骨骨折、氣胸和胸腔積液，多數(shù)時(shí)候，膈損傷易被忽視。但在兒童中，因?yàn)樾乩捻槕?yīng)性增加，可能在沒(méi)有外傷的征象下發(fā)生膈破裂［6］。

2 創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷

正常的胸腹腔壓力差7～22 cmH2O，膈肌的持續(xù)運(yùn)動(dòng)使損傷長(zhǎng)期存在，膈肌破裂不能自發(fā)愈合。因?yàn)樾啬で回?fù)壓，腹腔結(jié)構(gòu)常疝入胸腔。這種疝入常延遲發(fā)生1～48 d，造成診斷困難，僅有50%的鈍性破裂傷患者同時(shí)有腹腔臟器膈疝的表現(xiàn)，但80%病例在3 a內(nèi)發(fā)生［4］。正壓通氣支持患者克服了胸腹腔壓差，延遲疝的發(fā)生，影像學(xué)上常表現(xiàn)為假陰性。但部分患者因一過(guò)性腹壓增高，例如Valsalva動(dòng)作、懷孕、腹部外傷，或者深吸氣時(shí)胸腔壓力降低，導(dǎo)致胸腹腔壓差增加而促使疝的發(fā)生。左側(cè)最常見(jiàn)的疝入臟器包括胃結(jié)腸脾和大網(wǎng)膜，右側(cè)肝臟最常見(jiàn)。腎、小腸、胰尾的疝入較為少見(jiàn)。通?？赏瑫r(shí)疝入多個(gè)臟器。疝的致命性并發(fā)癥包括空腔臟器的嵌頓及梗阻，器官的缺血壞死，這些更常見(jiàn)于小的破裂缺損。其他報(bào)道的并發(fā)癥包括呼吸功能不全、肺炎、胸腔積液和膿胸、心包填塞(心包破裂病例)，疝或縱隔明顯移位引起的中心靜脈回流減少，以及胸腔內(nèi)與脾破裂相關(guān)的脾種植。創(chuàng)傷性膈疝病死率較高，死亡原因主要與患者的重要生命器官受損有直接關(guān)系，如心、腦、肝、腎、大血管的損傷及隨之而產(chǎn)生的生理病理改變，再加上膈疝對(duì)呼吸循環(huán)的干擾，增加了搶救的難度。

早期膈肌破裂的癥狀無(wú)特異性，且常被合并傷的表現(xiàn)所掩蓋［7］。詳細(xì)了解受傷原因、部位及作用力方向是早期診斷的關(guān)鍵。在穿通傷中，腹部受傷的病例常采取外科探查，在術(shù)中應(yīng)盡量排除膈損傷以免從缺損處形成遲發(fā)疝;胸外傷時(shí)，因不是所有患者都探查，可能漏診膈損傷，這些患者應(yīng)細(xì)致隨訪。

鈍性傷致傷暴力大，損傷機(jī)制復(fù)雜，常合并顱腦、脊柱、骨盆和四肢等部位嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)的呼吸和消化系統(tǒng)癥狀，常被伴有的多發(fā)性外傷癥狀所掩蓋，易誤診與漏診。對(duì)鈍性傷患者，外科醫(yī)師在剖腹探查時(shí)應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)膈肌，防止漏診。漏診的膈損傷可能遲發(fā)性表現(xiàn)為膈疝［8］，臨床表現(xiàn)多為腸梗阻或急性腹痛的急癥，伴或不伴有胸痛或呼吸困難，其他患者表現(xiàn)為非特異性上消化道癥狀。

MRI、CT、彩色B超等影像學(xué)檢查有助于創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷。多數(shù)患者會(huì)顯示一些胸片上的異常，如氣胸、血胸或膈升高。有時(shí)下鼻胃管用氣體擴(kuò)張胃或人工氣腹有助于診斷。上消化道造影、鋇灌腸、靜脈腎盂造影可能對(duì)左側(cè)損傷有用，肝臟掃描、肝—肺掃描、血管造影可能有助于右側(cè)損傷的診斷?？紤]到創(chuàng)傷因素，消化道造影在實(shí)際急診檢查中應(yīng)用受限。應(yīng)用口服或靜脈造影劑的胸部和腹部CT最有助于篩查明顯創(chuàng)傷的患者，發(fā)現(xiàn)膈缺損。

膈肌破裂的胸片表現(xiàn)［9，10］:鈍性膈肌破裂患者中膈肌輪廓異常占77%，但非特異性。可疑征象包括胸內(nèi)胃腸道氣體影伴或不伴有領(lǐng)狀征，高于預(yù)計(jì)膈肌平面的氣液平，以及異常U形胃管、其末端高于膈肌平面。一側(cè)膈肌上界高于對(duì)側(cè)4～6 cm高度懷疑鈍性膈肌破裂。胸片異常多不能明確診斷，如膈肌輪廓不清，輕度抬高，縱隔向健側(cè)移位，伴有胸部損傷氣胸肺挫傷多發(fā)骨折。盡管胸片表現(xiàn)是非特異性的，但能提示應(yīng)進(jìn)一步CT檢查以明確存在或除外膈肌破裂，復(fù)查胸片亦有幫助。

膈肌破裂的CT表現(xiàn)［11］:大量研究顯示非螺旋普通CT診斷鈍性膈肌破裂的準(zhǔn)確性低(敏感性0～66%，特異性76% ～99%)。診斷準(zhǔn)確率隨科技發(fā)展不斷提高，高質(zhì)量軸向成像和多平面重建圖像成為可能，螺旋CT敏感性可達(dá)56% ～87%，特異性75% ～100%;多層/排螺旋CT敏感性可達(dá)71% ～90%，特異性98% ～100%。多平面重建圖像有助于識(shí)別鈍性膈肌破裂，鑒別膈肌自身病變和膈肌周圍病變。CT膈肌破裂征象包括3大類19種，直接征象:膈肌部分缺損，懸垂膈肌，膈肌缺如;間接征象:一類與疝相關(guān)，包括缺損處疝形成、領(lǐng)狀征、隆起征、帶狀征、內(nèi)臟依貼征、竇截?cái)嗾鳌⒏骨慌K器上移征、腹內(nèi)容物外圍征(位于膈肌或肺外圍)，一類與胸腹腔邊界消失有關(guān)，包括腹腔積液和胸腔結(jié)構(gòu)比鄰、腹腔臟器和胸腔積液或器官比鄰、氣胸和氣腹、血胸和血腹;不確定征象:膈肌增厚，膈或膈周造影劑外溢，膈肌低增強(qiáng)，肋骨骨折。MRI表現(xiàn)基本同CT表現(xiàn)。

3 創(chuàng)傷性膈肌破裂的治療

膈肌的創(chuàng)傷不能自行愈合，因而不論是鈍性傷或銳性穿透?jìng)斐傻碾跫∑屏岩坏┰\斷確立，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療［12，13］。但急性期患者多數(shù)伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重?fù)p傷的一個(gè)方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。

考慮到腹腔臟器受傷的機(jī)會(huì)多，多數(shù)創(chuàng)傷性膈肌破裂經(jīng)腹行手術(shù)，既可以處理膈肌，又可以探查腹內(nèi)臟器，包括出血臟器的止血、破裂器官的修補(bǔ)。但對(duì)于銳器穿通傷，胸內(nèi)出血嚴(yán)重或疑有氣管、食管、大血管損傷，經(jīng)胸手術(shù)是必需的，必要時(shí)可同時(shí)開(kāi)腹處理腹內(nèi)臟器。

受傷的途徑?jīng)Q定探查膈的術(shù)式。多數(shù)時(shí)候，急性左側(cè)損傷最好經(jīng)腹腔探查，而右側(cè)損傷或遲發(fā)表現(xiàn)的損傷最好經(jīng)胸部探查。遲發(fā)性表現(xiàn)病例中經(jīng)第8或第9肋間接近膈肌。找到膈疝，游離腹腔臟器周圍可能產(chǎn)生的粘連。一旦腹腔臟器還納入腹腔，多數(shù)缺損能一期閉合，偶爾有較大缺損需用人工補(bǔ)片重建。

關(guān)閉或修復(fù)膈肌可使用多種方法。經(jīng)中心腱的單純切口很容易用不可吸收的0號(hào)縫線關(guān)閉，常采用沿切緣的連續(xù)水平褥式外翻縫合，在第一層縫合基礎(chǔ)上折返后繼續(xù)連續(xù)縫合外翻的切緣。對(duì)于膈的經(jīng)肌肉缺損的修復(fù)，常采用不可吸收0號(hào)線進(jìn)行間斷水平褥式縫合。亦可用這種方法關(guān)閉膈的外周切口。小的穿通傷很容易用單純間斷縫合關(guān)閉。但是當(dāng)膈的肌肉撕裂嚴(yán)重或變薄時(shí)，應(yīng)用聚四氟乙烯(Teflon)墊片加固水平褥式縫合。遺留不能閉合的缺損時(shí)，膈重建應(yīng)重新確立胸腹腔臟器的分隔和最大限度的恢復(fù)肺功能。多種材料能達(dá)到這些目標(biāo)，包括聚丙烯網(wǎng)、機(jī)織聚四氟乙烯(PTFE)補(bǔ)片、牛心包、Surgisis(Cook Surgical公司)以及聚丙酯(Dacron)補(bǔ)片。用間斷水平褥式縫合將這些材料縫合至膈的肌肉部分。連續(xù)縫合常用于材料與中心腱的接合。當(dāng)缺損較大、預(yù)計(jì)重建的膈不能運(yùn)動(dòng)時(shí)，注意將修復(fù)部分拉緊以避免矛盾運(yùn)動(dòng)、保持肺活量是重要的。當(dāng)發(fā)生外周部分缺損時(shí)，為保持功能有時(shí)會(huì)在較高水平將膈重新附著于胸壁上，使用水平褥式縫合并將縫線引至胸壁外。

最近有報(bào)道將胸/腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷和治療，在胸腹部穿通傷中或鈍性傷中應(yīng)用微創(chuàng)腔鏡評(píng)價(jià)和修補(bǔ)膈肌［14～17］。有研究者報(bào)道應(yīng)用電視輔助胸腔鏡手術(shù)行創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)，術(shù)中胸腔 CO2充氣增壓利于疝內(nèi)容物復(fù)位［18，19］，胸腔鏡可處理腹腔鏡難以修補(bǔ)的右側(cè)膈肌破裂。對(duì)于慢性創(chuàng)傷性膈疝，胸腔鏡下更利于疝內(nèi)容物復(fù)位。胸腔鏡不適于胸腔粘連和需開(kāi)腹探查者，適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、耐受氣胸、無(wú)臟器損傷者，在病情較為穩(wěn)定的患者中采用腔鏡技術(shù)具有安全、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)須注意氣腹可能導(dǎo)致張力性氣胸，需要胸管引流或應(yīng)用腹壁懸吊裝置的無(wú)氣腹腔鏡。銳器傷探查可聯(lián)合應(yīng)用胸腹腔鏡進(jìn)行膈肌破裂的診斷和治療。腔鏡下膈肌修補(bǔ)技術(shù)包括疝閉合器、褥式縫合、補(bǔ)片修補(bǔ)等。

總之，對(duì)于創(chuàng)傷性膈肌破裂，通過(guò)詢問(wèn)病史、查體、相關(guān)檢查，早期診斷并及時(shí)手術(shù)、選擇修補(bǔ)方式，同時(shí)積極處理其他合并傷是提高治愈率的關(guān)鍵。

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