王亦合

(唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院，河北唐山063300)

股骨頸骨折指位于股骨頸頭頸交界部到股骨頸基地部之間的骨折。老年人多有骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力減退、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，因此摔倒后髖關(guān)節(jié)著地極易導(dǎo)致股骨頸骨折［1］。該病保守治療時(shí)患者需長(zhǎng)期臥床，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高，因此一般采取手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為骨折內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。雙下肢不等長(zhǎng)是THA后常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為跛行、腰背痛、坐骨神經(jīng)痛甚至髖關(guān)節(jié)脫位［2］。目前，關(guān)于老年股骨頸骨折THA后雙下肢不等長(zhǎng)多大程度不影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)還存在爭(zhēng)議［3］。2009年1月 ～2012年12月，我們共對(duì)96例股骨頸骨折患者進(jìn)行THA治療，觀察了雙下肢長(zhǎng)度差與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 96例股骨頸骨折患者，男40例、女56例，年齡56～72(60.75±8.96)歲。左側(cè)骨折51例，右側(cè)骨折45例;新鮮骨折80例，陳舊性骨折16例;Garden分型:Ⅲ型20例;Ⅳ型76例;骨折部位分型:基底型骨折20例，經(jīng)頸型骨折24例，頭下型骨折52例;術(shù)前合并癥:高血壓44例、糖尿病24例，冠心病20例，慢性支氣管炎14例，同時(shí)合并2種以上疾病者20例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

1.2 THA方法 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，自髂后上棘遠(yuǎn)側(cè)10 cm處，沿臀大肌纖維方向，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后方，再沿股骨干縱軸向遠(yuǎn)端切開10 cm，切開深筋膜，下段切開髂脛束，上段切開臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，牽開后顯露大轉(zhuǎn)子及附著的肌肉，切斷短外旋肌群，外翻保護(hù)坐骨神經(jīng)，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，辨認(rèn)小轉(zhuǎn)子，作為保留股骨距截骨的標(biāo)志，取出股骨頭，清除骨折端肉芽組織。肢體縮短者作軟組織松解;骨折畸形愈合者截?cái)嗷斡咸?，再行解剖?fù)位，恢復(fù)正常的轉(zhuǎn)子間形態(tài)。人工假體選用雙錐面螺旋臼和生物型假體柄，安置并固定假體，骨折塊較大可聯(lián)合鋼絲捆扎固定。

1.3 雙下肢長(zhǎng)度差測(cè)定及髖關(guān)節(jié)功能觀察方法雙下肢長(zhǎng)度差的X線測(cè)量采用Woolson法［4］;于術(shù)后1周、3個(gè)月、1 a拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直內(nèi)旋正位X線片，拍片時(shí)在患者髖部放置1個(gè)長(zhǎng)度為10 cm的Zimmer標(biāo)尺，以之為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算X線片的放大率。于X線片上測(cè)量雙側(cè)股骨小粗隆最突出點(diǎn)與髖臼淚滴下緣之間的距離，兩側(cè)測(cè)量值的差除以放大率即為雙下肢真實(shí)的長(zhǎng)度差。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)法(HHS評(píng)分)評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月和1 a時(shí)患者的髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患肢延長(zhǎng)者59例，延長(zhǎng)(9.3±3.1)mm，其中患肢延長(zhǎng)1～10 mm者31例(延長(zhǎng)Ⅰ組)，11～23 mm者28例(延長(zhǎng)Ⅱ組);患肢縮短者18例(縮短組)，縮短(5.5±2.0)mm，雙下肢等長(zhǎng)者19例(等長(zhǎng)組)。本研究?jī)H1例患者患肢延長(zhǎng)23 mm，術(shù)后3個(gè)月的HHS評(píng)分為50.7分，術(shù)后1 a為51.9分，給予穿增高鞋治療效果可，因此未行手術(shù)治療。術(shù)后3個(gè)月延長(zhǎng)Ⅰ組、延長(zhǎng)Ⅱ組、縮短組、等長(zhǎng)組HHS評(píng)分分別為(53.22±7.05)、(52.43±6.83)、(58.65±7.13)、(59.94 ±7.36)分，延長(zhǎng)Ⅰ組、延長(zhǎng)Ⅱ組與縮短組、等長(zhǎng)組比較，P均＜0.05;術(shù)后1 a時(shí)延長(zhǎng)Ⅰ組、延長(zhǎng)Ⅱ組、縮短組、等長(zhǎng)組HHS評(píng)分分別為(56.45±7.25)、(52.65 ±6.92)、(57.57 ±6.94)、(58.83±7.25)分，延長(zhǎng)Ⅱ組與其他三組比較，P均＜0.05;延長(zhǎng)Ⅰ組術(shù)后1 a與術(shù)后3個(gè)月HHS評(píng)分比較，P ＜0.05。

3 討論

股骨頸骨折是骨科最常見的骨折類型之一［5］，多發(fā)生于中老年人群，與老年患者骨質(zhì)疏松和髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差有關(guān)。老年股骨頸骨折的特點(diǎn)是患者多合并其他慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等［6］。有學(xué)者［7］報(bào)道，80%左右的老年股骨頸骨折患者伴有合并癥，呈多系統(tǒng)多器官的特點(diǎn)。老年股骨頸骨折保守治療時(shí)患者需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，加之老年患者本身的合并癥，病死率較高［8］。有學(xué)者［9］報(bào)道，75歲以上的老年股骨頸骨折患者保守治療病死率超過60%。另外，老年股骨頸骨折的經(jīng)頸型和頭下型易造成股骨頭血運(yùn)障礙，股骨頭壞死率高。所以對(duì)于有移位的老年股骨頸骨折應(yīng)采取手術(shù)治療［10］。常見的手術(shù)方式為骨折內(nèi)固定術(shù)和THA。研究［11］發(fā)現(xiàn)，雙下肢不等長(zhǎng)尤其是患肢延長(zhǎng)在老年股骨頸骨折THA后很常見。本研究結(jié)果顯示，THA后患肢延長(zhǎng)者發(fā)生率較高，說明THA后患肢延長(zhǎng)的可能性較大。HHS評(píng)分結(jié)果顯示，THA后患肢延長(zhǎng)對(duì)患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較大，患肢延長(zhǎng)越多，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響越大;而患肢短縮卻對(duì)患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)影響較小;患肢延長(zhǎng)超過10 mm的患者，隨時(shí)間的推移其髖關(guān)節(jié)功能無明顯改善;而患肢延長(zhǎng)小于10 mm的患者，隨時(shí)間的推移其髖關(guān)節(jié)功能明顯改善［12］。

目前雖可采取諸多措施來預(yù)防THA后雙下肢不等長(zhǎng)現(xiàn)象發(fā)生，但臨床工作中仍不能完全避免，從本研究結(jié)果看，THA后患肢從縮短9 mm到延長(zhǎng)23 mm不等。有學(xué)者對(duì)THA后雙下肢不等長(zhǎng)患者對(duì)手術(shù)的滿意度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，THA后小于10 mm的雙下肢不等長(zhǎng)是患者可以接受的，但超過此限度者會(huì)因自覺不適而不滿意手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示隨時(shí)間的推移，患肢延長(zhǎng)小于10 mm者恢復(fù)至與上下肢等長(zhǎng)者基本相同的髖關(guān)節(jié)功能，而患肢延長(zhǎng)超過10 mm者的髖關(guān)節(jié)功能卻無明顯改善?？梢娀贾娱L(zhǎng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較大，因此，應(yīng)注意避免術(shù)后患肢延長(zhǎng)的發(fā)生。

綜上所述，THA后雙下肢長(zhǎng)度差超過10 mm時(shí)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差，且不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)。

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