孫雅麗，成瑞明

(天津市海河醫(yī)院，天津300010)

附睪結(jié)核是男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的一種，可在無肺結(jié)核及其他泌尿系疾病的情況下單獨(dú)存在，亦可與腎結(jié)核同時(shí)經(jīng)血行感染或繼發(fā)于腎結(jié)核而發(fā)病。血行感染是引起附睪結(jié)核的主要原因［1］。附睪結(jié)核好發(fā)于青壯年，常影響患者的生殖功能及身心健康［2］。附睪結(jié)核僅憑借臨床表現(xiàn)及一般的物理觸診檢查難以確診。近年來，超聲顯像開始用于陰囊疾病的診斷。本研究中48例干酪樣壞死性附睪結(jié)核患者均接受彩色多普勒超聲檢查?，F(xiàn)對(duì)其彩色多普勒超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討彩色多普勒超聲在干酪樣壞死性附睪結(jié)核中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年1月～2014年5月收治的經(jīng)病理學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)的干酪樣壞死性附睪結(jié)核患者48例，年齡17～72歲，平均40.6歲;病程10個(gè)月～5 a;臨床表現(xiàn)為無痛腫塊39例，陰囊竇道11例，紅腫疼痛9例，尿路刺激7例，低熱6例，血尿2例。22例患者進(jìn)行CT平掃檢查，出現(xiàn)異常改變19例，典型表現(xiàn)為液性密度影和部分邊緣可見蛋殼樣鈣化;無明顯異常改變3例。

1.2 彩色多普勒超聲檢查方法 采用TOSHIBA-660彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 MHz。48例患者均行彩色多普勒超聲檢查，患者取仰臥位，暴露陰部，自行將陰莖提貼于腹壁，于矢狀切面、冠狀切面、橫切面進(jìn)行掃查，觀察有無病灶以及病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、毗鄰關(guān)系。彩色多普勒血流成像顯示病灶內(nèi)血流信號(hào)多少及分布狀況，切面聲像圖內(nèi)見3條以上粗大條狀血流信號(hào)即為豐富。

2 結(jié)果

48例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查均可發(fā)現(xiàn)異常改變。病變局限于左側(cè)附睪10例(20.8%)，右側(cè)附睪17例(35.4%)，雙側(cè)附睪21例(43.8%)。結(jié)核位于附睪尾部35例(72.9%)，附睪頭部4例(8.3%)，附睪頭、尾部9例(18.8%)。附睪結(jié)核累及睪丸5例。結(jié)核面積1.7 cm×1.3 cm～7.2 cm×4.0 cm。48例患者病變處附睪局部或彌漫性輕至中度腫大，部分外形失常。部分病灶界限顯示尚清，但部分邊緣不規(guī)整，呈不均質(zhì)中等偏強(qiáng)或低回聲，其內(nèi)兼有較小的不規(guī)則的、均質(zhì)低或無回聲區(qū)，邊界不清。病灶內(nèi)可見豐富或較豐富以動(dòng)脈為主的動(dòng)、靜脈血流信號(hào)16例(33.33%)，其動(dòng)脈血流呈低速低阻型，峰值流速為18～40 cm/s，阻力指數(shù)為0.36～0.47。48例患者患側(cè)附睪均有不同程度腫大，合并有少量睪丸鞘膜積液。

彩色多普勒超聲檢查示附睪結(jié)核病變結(jié)節(jié)的主要特點(diǎn)是體積較小、較為多見，邊緣不規(guī)則、無包膜反射，可見點(diǎn)狀的血流信號(hào)。病變結(jié)節(jié)多與周圍組織分界不清，相鄰囊壁有膿腫形成6例，其中與表面皮膚有竇道相通3例。48例患者病變結(jié)節(jié)共計(jì)57個(gè)，其中弱增強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)9個(gè)，低回聲結(jié)節(jié)42個(gè)。病變結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)則，邊界顯示不清，內(nèi)部回聲不均勻，含點(diǎn)狀回聲飄浮的不規(guī)則液性區(qū)23例。部分病變內(nèi)見強(qiáng)光點(diǎn)或光斑回聲，部分病變內(nèi)可見液性暗區(qū)。

3 討論

世界衛(wèi)生組織估計(jì)全世界至少1/3的人曾感染過結(jié)核分枝桿菌，估計(jì)每年新發(fā)患者達(dá)830萬(wàn)，死亡180萬(wàn)［3］。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常由肺結(jié)核、腸結(jié)核及泌尿系統(tǒng)結(jié)核播散而來［4］。附睪結(jié)核較為少見。附睪分為頭、體、尾三部分，主要由附睪管組成，為不規(guī)則迂曲小管，由結(jié)締組織與鞘膜相連。附睪管由尾部轉(zhuǎn)向后上方，移行于輸精管［5］。據(jù)文獻(xiàn)［6］報(bào)告，附睪結(jié)核是前列腺、精囊結(jié)核的蔓延，首先發(fā)生在附睪尾，以后擴(kuò)大至附睪其他部分和睪丸。早期及急性發(fā)作期附睪結(jié)核應(yīng)注意與非特異性附睪炎、淋病性附睪炎、精索炎、流行性腮腺炎所致附睪炎等鑒別［7］。注意病史及相關(guān)化驗(yàn)檢查，必要時(shí)作局部穿刺或活檢［8］。近年來，隨著高頻超聲探頭的推廣應(yīng)用，超聲顯像廣泛用于陰囊疾病診斷［9］。尤其是彩色多普勒超聲的應(yīng)用能更一步顯示附睪的血流變化情況，有利于附睪結(jié)核的診斷及鑒別診斷。

附睪結(jié)核不同時(shí)期病理結(jié)構(gòu)決定了其聲像圖表現(xiàn)，早期呈充血性改變，附睪尾部或整個(gè)附睪彌漫性腫大，但由于結(jié)核病灶具有侵蝕性，常累及周圍組織并與其粘連;隨著病變進(jìn)展，相繼出現(xiàn)部分組織液化壞死、纖維化、鈣化及結(jié)核性肉芽腫形成;結(jié)核病灶局限于附睪某一部位則表現(xiàn)為附睪結(jié)節(jié)。本組干酪樣壞死性附睪結(jié)核患者中，患側(cè)附睪聲像圖及病變處結(jié)節(jié)聲像圖均有一定的影像學(xué)特點(diǎn)。另外與同期同患者CT檢查結(jié)果對(duì)比分析，彩色多普勒超聲在干酪樣壞死性附睪結(jié)核臨床診斷效果優(yōu)于單純CT平掃檢查。

另外，干酪樣壞死性附睪結(jié)核需與附睪非特異性炎癥、睪丸腫瘤相鑒別。急性附睪炎高頻超聲檢查顯示附睪增大并回聲減低，彩色多普勒超聲檢查顯示附睪及睪丸內(nèi)血流信號(hào)增多;而附睪結(jié)核以少血管改變?yōu)橹?，?nèi)部血流信號(hào)明顯減少或消失［10］。但附睪結(jié)核與慢性附睪炎僅憑聲像圖表現(xiàn)鑒別診斷有一定困難，后者因炎癥反復(fù)發(fā)作纖維化、鈣化形成類似附睪結(jié)核的聲像特征，須結(jié)合臨床資料綜合分析判斷。另外精子肉芽腫屬慢性炎性改變范疇，多見于男性結(jié)扎人群，結(jié)合臨床綜合分析，不宜貿(mào)然做出病因定論［10］。附睪腫瘤較少見，良性腫瘤占附睪腫瘤的70% ～80%［11］，聲像圖表現(xiàn)為圓形、類圓形腫塊，直徑＜2 cm，實(shí)性回聲，與睪丸分界清。附睪惡性腫瘤極罕見，惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，早期有轉(zhuǎn)移，多累及睪丸;聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，實(shí)質(zhì)性回聲，體積較大，與睪丸分界不清，探頭加壓觸痛明顯。

干酪樣壞死性附睪結(jié)核患者如早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，多數(shù)可治愈［12］。尤其是年輕患者，應(yīng)盡可能接受內(nèi)科保守治療，避免不必要的手術(shù)治療造成生理上或心理上的負(fù)擔(dān)以及生活不便［13］。因此，早期診斷至關(guān)重要。彩色多普勒超聲具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性的特點(diǎn)，其可清晰顯示干酪樣壞死性附睪結(jié)核患者的病變部位、病變大小，可作為干酪樣壞死性附睪結(jié)核的首選檢查方法和隨訪抗結(jié)核治療是否有效的重要手段。

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