劉岳陽，胡文立，秦偉，王辰龍(民航總醫(yī)院，北京 0005；首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院)

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可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征9例臨床分析

劉岳陽1，胡文立2，秦偉2，王辰龍1(1民航總醫(yī)院，北京 100025；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院)

摘要：目的總結(jié)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)的臨床特征，提高本病的診斷水平。方法對確診的9例RPLS患者臨床表現(xiàn)、顱腦CT及MRI檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 急性起病7例，亞急性起病2例。臨床表現(xiàn)為頭痛7例，視覺障礙6例，癲癇發(fā)作5例，意識障礙6例。CT檢查病灶表現(xiàn)為低密度影，MRI呈稍長或等T1、長T2信號，F(xiàn)lair像為高信號、DWI為低或等信號、ADC為高信號；其中累及枕葉6例，頂葉6例，額葉3例，顳葉1例，小腦1例，腦干1例，側(cè)腦室3例，基底節(jié)3例，丘腦1例，海馬1例；9例均累及白質(zhì)，其中4例累及灰質(zhì)。結(jié)論RPLS的臨床特征是急性或亞急性起病，以頭痛、癲癇、意識障礙、視力障礙為主要表現(xiàn)。RPLS影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可累及額葉、腦干及腦深部結(jié)構(gòu)，MRI檢查是發(fā)現(xiàn)RPLS病變的最佳方法。

關(guān)鍵詞：可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；計算機(jī)體層攝影術(shù)；磁共振成像

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)是一組由多種病因引起的可逆性綜合征，經(jīng)及時有效治療后臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)改變可完全恢復(fù)。RPLS由Hinchey等[1]于1996年首先報道，發(fā)病率低，多見于成人，女性比率偏高。RPLS急性或亞急性起病，臨床癥狀和影像學(xué)特征缺少特異性，診斷困難。2004年4月～2014年8月，我們共收治9例RPLS患者?，F(xiàn)將9例患者的臨床表現(xiàn)、CT、MRI檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以總結(jié)RPLS的臨床特征，提高本病的診斷水平。

1資料分析

9例RPLS患者，男2例、女7例，年齡14～40歲，平均30歲；病程3 d～2個月。原發(fā)病為高血壓病1例，子癇及子癇前期5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，腎移植后口服環(huán)孢素1例，高血壓合并腎移植及服用藥物綜合因素1例。急性起病7例，亞急性起病2例。臨床表現(xiàn)為頭痛2例、視物不清4例、突發(fā)抽搐3例。出現(xiàn)頭痛7例，頭暈2例，惡心、嘔吐5例，癲癇發(fā)作(其中全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作4例，復(fù)雜部分發(fā)作1例)5例，意識障礙(意識模糊2例，嗜睡3例，昏迷1例) 6例，精神障礙4例，視覺障礙(包括視物不清、視物變形及失明) 6例。神經(jīng)內(nèi)科查體結(jié)果顯示，9例患者肢體運(yùn)動功能均正常，記憶力下降3例，雙側(cè)病理征陽性5例，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征2例。血壓增高7例。2例長期高血壓者眼底檢查示視乳頭水腫，色淡；余未見明顯異常。腎功能檢查示尿素氮3.42～11.2 mmol/L、肌酐53～157 mmol/L。尿24 h微量蛋白150～3 310 mg。白蛋白及前清蛋白降低4例，低鈉低氯3例。9例患者均于發(fā)病后1～5 h行顱腦CT檢查，CT掃描選用美國GE公司light speed 64排CT成像系統(tǒng)，層厚5 mm，常規(guī)橫斷位平掃。CT檢查結(jié)果顯示雙側(cè)大腦半球以白質(zhì)為主的大片對稱性低密度灶。8例病灶呈對稱性分布，1例呈不對稱分布。其中累及枕葉6例，頂葉6例，額葉3例，顳葉1例，小腦1例，腦干1例，側(cè)腦室3例，基底節(jié)3例，丘腦1例，海馬1例。9例均累及白質(zhì)，其中4例累及灰質(zhì)。累及皮質(zhì)下白質(zhì)表現(xiàn)指壓狀形態(tài)，累及灰質(zhì)腦回表現(xiàn)腦回腫脹、腦溝變窄或消失，累及腦干、小腦、基底節(jié)區(qū)、腦室旁、丘腦呈斑片狀異常信號。4例患者于發(fā)病后1～5 d行顱腦MRI檢查，MRI掃描選用美國GE公司 Signa 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，常規(guī)采用矢狀面、橫軸面及冠狀面掃描，掃描序列包括常規(guī)T1WI、T2WI、T2Flair、彌散加權(quán)成像(DWI)、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)。MRI檢查結(jié)果顯示T1WI為等信號或低信號，T2WI為高信號病灶，T2Flair為明顯高信號，DWI為低或等信號，ADC為高信號。2例患者于發(fā)病后1～5 d行磁共振血管造影(MRA)檢查。MRA檢查未見異常。復(fù)查頭顱CT或MRI患者5例，其中3例病灶消失，1例遺留小腦、1例遺留雙側(cè)頂葉稍低密度影，病灶范圍均較前減小。本組8例患者經(jīng)過積極控制血壓、脫水降顱壓、終止妊娠、解痙、停用化療藥物等治療后，于2～14 d臨床癥狀、神經(jīng)體征消失或基本消失，復(fù)查神經(jīng)影像學(xué)恢復(fù)正常或恢復(fù)至病前表現(xiàn)，證實RPLS診斷。1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死于腦疝。

2討論

RPLS病因復(fù)雜，常見的病因[1，2]：高血壓腦病，先兆子癇或子癇，各種嚴(yán)重腎臟疾病如急性腎小球腎炎、腎病綜合征、溶血性尿毒癥綜合征、腎動脈狹窄等，各種免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用。其他可能的病因包括膠原血管性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性動脈炎、白塞病等，臟器移植，感染性休克，血栓形成性血小板減少性紫癱，急性間歇性血葉琳病，白血病，腫瘤溶解綜合征，靜脈輸血或輸注免疫球蛋白，應(yīng)用紅細(xì)胞生成素，透析平衡失調(diào)，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后，腦血管造影術(shù)后，顱底手術(shù)后以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)高鈣血癥、低鈉血癥，撤藥綜合征，酒精依賴及伴有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)的格林巴利綜合征等。RPLS的發(fā)病機(jī)制一直存在爭論，目前較為廣泛接受的假說：①腦過度灌注理論。本組中病因為高血壓病、子癇和子癇前期患者，在發(fā)病時血壓均急驟升高，考慮全身血壓增高突破腦自動調(diào)節(jié)上限，觸發(fā)收縮的小動脈轉(zhuǎn)向擴(kuò)張，導(dǎo)致腦過度灌注，損傷血腦屏障，使水分子和大分子物質(zhì)甚至紅細(xì)胞外滲至腦細(xì)胞間質(zhì)[3]。由于腦白質(zhì)組織結(jié)構(gòu)疏松，大量滲出物更趨于潴留在皮質(zhì)下白質(zhì)，形成水腫。由于椎基底動脈系統(tǒng)交感神經(jīng)分布較頸內(nèi)動脈系統(tǒng)薄弱，血管收縮物質(zhì)缺乏，易趨于擴(kuò)張狀態(tài)，故大腦后部白質(zhì)更易發(fā)生腦水腫。②血腦屏障(BBB)破壞理論。本組中的病因為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、服用免疫抑制劑的患者，血壓在正常范圍，考慮細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞[4]，使其釋放內(nèi)皮素、前列腺素、血栓烷A2及 NO等致BBB受損，產(chǎn)生血管源性腦水腫。③多種機(jī)制同時作用。本組發(fā)病時腎功能異常患者3例，既往腎功能衰竭患者2例，考慮腎功能損害造成水鈉潴留、腎素血管緊張素活性增加，使血容量增加引起高血壓，還可通過尿素氮等毒性代謝產(chǎn)物對血腦屏障的直接毒性作用引起血管源性腦水腫[5]。

多數(shù)RPLS患者急性或亞急性起病，亦有慢性起病者，通常有血壓急劇增高病史，但不一定是持久性，血壓正常者亦可發(fā)生，甚至見于急性低血壓患者[6]。最常見的臨床表現(xiàn)[1,7]是頭痛，程度不一，伴或不伴有惡心嘔吐，與腦水腫所致的顱內(nèi)壓升高有關(guān)。患者幾乎均有視覺異常(如視力模糊、偏盲、視覺盲區(qū)擴(kuò)大、皮質(zhì)盲等)，出現(xiàn)視覺障礙有很大的診斷意義，提示病變累及后循環(huán)系統(tǒng)供血的枕葉視覺中樞。部分性或全身性癲癇發(fā)作也很常見，發(fā)作常為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，亦可開始呈局灶性發(fā)作，后發(fā)展為全身性，多反復(fù)發(fā)作，提示皮質(zhì)受累。意識狀態(tài)從瞻妄、嗜睡、昏睡到昏迷均可發(fā)生，重者腦干反射消失。精神狀態(tài)變化包括精神混亂、神志不清、語言含糊、應(yīng)答遲鈍、記憶力減退、注意力下降、警戒性降低等。體格檢查大部分可無體征，也可發(fā)現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力降低、共濟(jì)不協(xié)調(diào)，部分患者可出現(xiàn)四肢無力，偏癱，病理征可陽性。

RPLS影像學(xué)最突出的特點是病變主要分布于大腦后循環(huán)供血區(qū)，最常見的部位為雙側(cè)枕葉白質(zhì)，具有對稱受累傾向，但累及程度和臨床表現(xiàn)通常是不對稱的[8]；隨著該病認(rèn)識的加深，出現(xiàn)不典型的RPLS影像學(xué)表現(xiàn)[9]的病例逐漸增多，可累及中腦、腦橋、小腦和延髓；前循環(huán)供血區(qū)亦可受累，累及額頂葉，基底節(jié)、丘腦及腦室旁白質(zhì)；此外，脊髓亦可受累[10]。部分患者腦灰質(zhì)亦見受累；亦有單獨灰質(zhì)受累而無白質(zhì)受累。按病灶分布模式分類[7]，除經(jīng)典型，還有3種變異型：全腦型、不對稱型、腦干型。有學(xué)者[11]認(rèn)為病情較嚴(yán)重者出現(xiàn)前循環(huán)區(qū)域的受累，腦干受累提示病情嚴(yán)重且對治療反應(yīng)不佳，但本組累及前循環(huán)及腦干的患者經(jīng)積極治療預(yù)后良好。因此，影像異常的部位、嚴(yán)重程度和臨床狀況之間無明確的關(guān)系，與Ugurela等[12]報道相符，需更多病例的進(jìn)一步研究。不過，本組研究提示RPLS可以合并或單獨累及額葉、腦干及腦深部結(jié)構(gòu)，認(rèn)識這些不典型表現(xiàn)對于RPLS的早期正確診斷具有重要意義。病灶在CT表現(xiàn)為低密度灶，MRI檢查是發(fā)現(xiàn)RPLS病變的最佳方法。常規(guī)T1WI病變常為等信號或低信號，T2WI為高信號。T2Flair成像技術(shù)抑制腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的液體信號，使得T2WI上腦實質(zhì)內(nèi)的水腫病變(特別是腦皮質(zhì)區(qū)的病灶)可以更好的顯示，可作為疑診本病的常規(guī)檢查手段。DWI和ADC圖像序列能區(qū)分血管源性水腫和細(xì)胞源性水腫，從而更容易對RPLS進(jìn)行鑒別。RPLS病變在DWI通常顯示為低信號或等信號，而ADC圖上的信號較腦組織信號顯著增高，表現(xiàn)為血管源性水腫的典型信號改變。但有報道病變在DWI可表現(xiàn)為稍高信號，提示同時存在細(xì)胞毒性腦水腫，與病情進(jìn)展形成梗死灶有關(guān)(可視為不可逆性改變的早期征象)[13]。也有的表現(xiàn)為稍低信號，可能與合并病灶滲血有關(guān)，有報道出血可能為特征之一[14]。增強(qiáng)掃描時病灶一般沒有增強(qiáng)，但由于血腦屏障的損害，病灶偶爾也可出現(xiàn)增強(qiáng)。RPLS的MRA和MRV檢查大部分無異常表現(xiàn)，偶見大腦動脈主干狹窄。本組2例行MRA檢查，未見明顯異常。

RPLS主要是去除病因及對癥支持治療，包括控制血壓，提早終止妊娠，停用或減量可疑藥物，脫水降顱壓，控制癲癇發(fā)作。本組3例患者應(yīng)用前列地爾治療，臨床癥狀很快好轉(zhuǎn)，可否作為臨床常規(guī)治療尚需進(jìn)一步研究，不過前列地爾禁用于妊娠患者。關(guān)于激素的治療作用尚未完全肯定。本組患者經(jīng)過積極治療，8例2～14 d癥狀及神經(jīng)體征消失，與Fugate等[8]報道相符。1例患者最終死于腦疝。Schwartz等報道的110例患者，最終死亡3例，但因樣本量較小，無法對影響預(yù)后的危險因素作進(jìn)一步分析。

綜上所述，RPLS的臨床特征是急性或亞急性起病，以頭痛、癲癇、意識障礙、視力障礙為主要表現(xiàn)。RPLS影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可累及額葉、腦干及腦深部結(jié)構(gòu)，MRI檢查是發(fā)現(xiàn)RPLS病變的最佳方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. N Engl J Med, 1996,334(8):494-500.

[2] Imai H, Okuno N, Ishihara S, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome after carboplatin and paclitaxel regimen for lung cancer[J]. Intern Med, 2012,51(8):911-915.

[3] Li Y, Gor D, Walicki D, et al. Spectrum and potential pathogenesis of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2012,21(8):873-882.

[4] Petrovic BD, Nemeth AJ, McComb EN, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome and venous thrombosis[J]. Radiol Clin North Am, 2011,49(1):63-80.

[5] Rykken JB, McKinney AM. Posterior reversible encephalopathy syndrome[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2014,35(2):118-135.

[6] Yamada SM, Kitagawa R, Teramoto A. A case of reversible posterior leukoencephalopthy leukoencephalopathy syndrome with acute hypotension[J]. Neurol Sci， 2011,32(1):165-168.

[7] Staykov D, Schwab S. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome[J]. Intensive Care Med, 2012,27(1):11-24.

[8] Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome:associated clinical and radiologic findings[J]. Mayo Clin Proc, 2010,85(5):427-432.

[9] Stevens CJ, Heran MK. The many faces of posterior reversible encephalopathy syndrome [J]. Br J Radiol Dec, 2012,85(1020):1566-1575.

[10] Nagato M, Takahashi Y, Yoshioka M， et al. A case of hypertensive encephalopathy with extensive spinal lesions on MRI[J]. Brain Dev, 2010,32(7):598-601.

[11] Casey SO, Truwit CL. Pontine reversible edema:a newly recognized imaging variant of hypertensive encephalopathy[J]. Am J Neuroradiol, 2000,21(2):243-245.

[12] Ugurela MS, Hayakawab M. Implications of post-gadolinium MRI results in 13 cases with posterior reversible encephalopathy syndrome[J]. Eur J Radiol, 2005,53(3):441-449.

[13] Li Y, Gor D, Walicki D, et al.Specturm and potential pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2012,21(8):873-882.

[14] Turkeltaub PE, Graves J. Teaching NeuroImages: hemorrhage associated with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. Neurology, 2009,73(6):e30.

(收稿日期：2014-09-10)

通信作者：王辰龍

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81271309)。

中圖分類號：R742

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)03-0033-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.012