李曉燁 蔡映云 呂遷洲

（1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032）

經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治療是目前冠心病治療的重要手段，而術(shù)后抗凝治療能減少支架內(nèi)血栓的形成，如經(jīng)靜脈給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療可降低手術(shù)相關(guān)栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。但是，替羅非班也可能引起血小板重度減少[2]。本文報告1例替羅非班引起血小板重度減少（血小板計數(shù)＜25×109/L）患者的情況。

1 病史摘要

某患者，女性，80歲，2個月前因胸悶、胸痛接受PCI治療：因左前降支近端開口處狹窄99%并伴有血栓形成、左回旋支近端開口處狹窄90%，故先于前降支植入藥物洗脫支架2枚?；颊咝g(shù)后的血小板計數(shù)［（190 ~232）×109/L］在正常范圍內(nèi)，且規(guī)律口服阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d等抗凝藥物治療。此次患者為接受回旋支PCI治療而住院。

患者既往有2型糖尿病史20年、長期口服阿卡波糖控制血糖水平，但無血液病、慢性肝病和脾功能亢進史。心超檢查顯示，患者左室前壁、前間壁收縮活動減弱至消失，左室射血分數(shù)為60%。

患者此次入院后的體格檢查未見異常：體溫，36.8℃；心率，78次/min；呼吸，18次/min；血壓，136/72 mmHg；血小板計數(shù)，212×109/L。對患者施行冠狀動脈造影及支架植入術(shù)，于其左主干-左回旋支近中段病變處植入藥物洗脫支架2枚，術(shù)中給予肝素1萬IU。患者術(shù)終血壓為130/60 mmHg、心率為70次/min且無不適主訴，術(shù)后接受經(jīng)靜脈滴注替羅非班9 mg/36 h治療。患者心電圖較前無明顯變化，血清心肌肌鈣蛋白T和肌酸激酶水平升高并呈動態(tài)衍變，但術(shù)后第1天血小板計數(shù)即降至9×109/L，未發(fā)現(xiàn)有皮膚黏膜出血點，創(chuàng)口穿刺處亦未見滲血和血腫。

實驗室檢查結(jié)果：

血常規(guī)：紅細胞計數(shù)為4.23×1012/L，血紅蛋白值為103 g/L，白細胞計數(shù)為5.84×109/L，中性粒細胞百分比為57.4%，血小板計數(shù)為9×109/L。

肝功能：正常。腎功能：正常。血電解質(zhì)水平：K+為4.1 mmol/L，Na+為143 mmol/L，Cl-為 103 mmol/L。

血脂水平：總膽固醇為3.67 mmol/L，甘油三酯為2.16 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇為0.97 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為1.72 mmol/L。

心肌損傷標志物水平：血清心肌肌鈣蛋白T為0.390 ng/ml，血清肌酸激酶同功酶MB為21 IU/L。

診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、PCI術(shù)后、陳舊性心肌梗死、2型糖尿病。

2 初始治療方案

①阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次口服；②氯吡格雷片75 mg，每日1次口服；③單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，每日1次口服；④貝那普利片5 mg，每日1次口服；⑤美托洛爾緩釋片23.75 mg，每日1次口服；⑥瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每晚1次口服；⑦阿卡波糖片50 mg，每日3次口服；⑧替羅非班氯化鈉注射液180 ml（含替羅非班9 mg），以5 ml/h的滴速經(jīng)靜脈滴注36 h。

3 藥師的分析和建議

患者的血小板計數(shù)為9×109/L，存在較高的出血風險，故需暫時停用肝素及抗血小板聚集藥物，但如此又恐支架內(nèi)血栓形成。不過，考慮到患者長期使用阿司匹林和氯吡格雷治療而血小板計數(shù)未顯異常，推測其此次出現(xiàn)的血小板減少由肝素及替羅非班所誘導。肝素誘導的血小板減少通常表現(xiàn)為血小板計數(shù)持續(xù)性下降，降幅在用藥后的5 ~ 14 d內(nèi)＞50%，同時伴有血栓形成[3]。替羅非班導致的血小板減少發(fā)生在用藥后的1～24 h內(nèi)，且在1～6 d內(nèi)即可恢復正常[4]。本例患者在經(jīng)靜脈接受替羅非班治療24 h內(nèi)出現(xiàn)了血小板重度減少，所以高度懷疑是替羅非班導致的血小板減少。

建議采取的措施為：停用替羅非班，加用①甲潑尼龍注射液40 mg溶于生理鹽水10 ml，經(jīng)靜脈推注；②丙種免疫球蛋白20 g溶于生理鹽水250 ml，經(jīng)靜脈滴注。

4 隨訪和結(jié)果

醫(yī)生聽取并采納了藥師的建議。4 d后，患者的血小板計數(shù)恢復至73×109/L（以后進一步恢復），皮膚黏膜未見出血點，創(chuàng)口穿刺處亦未見滲血和血腫。

[1] Stone GW, Moliterno DJ, Bertrand M, et al. Impact of clinical syndrome acuity on the differential response to 2 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing coronary stenting:the TARGET trial [J]. Circulation, 2002, 105(20): 2347-2354.[2] Huxtable LM, Tafreshi MJ, Rakkar AN. Frequency and management of thrombocytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists [J]. Am J Cardiol, 2006, 97(3): 426-429.

[3] Warkenfin TE, Greinacher A, Koster A, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) [J]. Chest, 2008, 133(6 Suppl):340S-380S.

[4] Bougie DW, Wilker PR, Wuitschick ED, et al. Acute thrombocytopenia after treatment with tirofiban or eptifibatide is associated with antibodies specific for ligand-occupied GP IIb/IIIa [J]. Blood, 2002, 100(6): 2071-2076.