劉 競(jìng)，邱明星

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用

劉 競(jìng)，邱明星

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種智能化手術(shù)平臺(tái)，是微創(chuàng)外科手術(shù)的飛躍，其突出特點(diǎn)是三維立體視野與具有七個(gè)自由度機(jī)械手腕設(shè)計(jì)，精細(xì)解剖及精準(zhǔn)吻合將有助于完成高難復(fù)雜手術(shù)。該系統(tǒng)在泌尿外科廣泛應(yīng)用，最成功的是以前列腺根治術(shù)為代表的腫瘤根治術(shù)與保留腎單位手術(shù)的修復(fù)重建手術(shù)。本文就達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

機(jī)器人；腹腔鏡；手術(shù)；泌尿外科

腹腔鏡技術(shù)開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新時(shí)代。因人體解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及腹腔鏡技術(shù)自身的局限性，復(fù)雜精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡技術(shù)常顯困難。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的明顯優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾方面，首先它突破了人眼的局限，放大10倍以上的直視三維立體操作視野，術(shù)者自行調(diào)整鏡頭；其次它突破了人手的局限，七自由度的腕式活動(dòng)機(jī)械手能在360°的空間下完成左右、前后、上下、旋轉(zhuǎn)、緊握等動(dòng)作，且濾除人手的疲勞顫抖，尤其是在狹窄的解剖區(qū)域中，比人手更靈活，這些特點(diǎn)有助于精細(xì)解剖，精準(zhǔn)吻合，減少創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，有利于患者的康復(fù)。泌尿外科因其器官位置深在，且重建手術(shù)復(fù)雜，故達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可充分發(fā)揮其準(zhǔn)確顯露和精細(xì)重建的優(yōu)越性。目前在美國(guó)泌尿外科領(lǐng)域，有50%的患者選擇達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，國(guó)內(nèi)亦是泌尿外科手術(shù)例數(shù)最多。目前應(yīng)用最廣泛、最成功的是前列腺根治術(shù)。靈活的機(jī)械臂在狹小的骨盆能最大限度減少前列腺附近神經(jīng)血管束、副交感神經(jīng)的損傷，更加精細(xì)的解剖易于保留神經(jīng)，保護(hù)控尿結(jié)構(gòu)，達(dá)到根治腫瘤、保留性功能和理想控尿的效果。美國(guó)85%以上的前列腺癌根治術(shù)已使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人完成，我國(guó)的手術(shù)例數(shù)也逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)。以信息技術(shù)為代表的多種技術(shù)突飛猛進(jìn)，機(jī)器人外科將微創(chuàng)外科的發(fā)展提升到前所未有的高度?，F(xiàn)將該手術(shù)系統(tǒng)的特點(diǎn)及在泌尿外科的應(yīng)用作一綜述。

1 泌尿系腫瘤根治術(shù)

因達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有精細(xì)解剖分離與精準(zhǔn)重建的優(yōu)勢(shì)，在泌尿外科尤其實(shí)用于以前列腺癌根治術(shù)為代表的腫瘤根治術(shù)。

1.1 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 前列腺特殊的解剖位置及周邊的解剖結(jié)構(gòu)決定了該手術(shù)的操作難度，利用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)能有效降低手術(shù)操作難度，盡可能地保護(hù)控尿功能及性功能，達(dá)到解剖、功能的“雙重建”。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是泌尿外科達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用最廣泛的手術(shù)，也是與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比最具明顯優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)手術(shù)。同時(shí)，前列腺癌根治術(shù)也已成為推動(dòng)機(jī)器人技術(shù)發(fā)展的主要手段之一[1，2]。歐美國(guó)家前列腺癌發(fā)病率較高，RARP幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。2000年5月在法蘭克福達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)完成首例RARP[3]，此后手術(shù)例數(shù)逐漸增加，2009年全球?qū)嵤㏑ARP就超過6000例，占前列腺根治術(shù)的70%。2010年，美國(guó)行RARP的比例已達(dá)到69%～85%[4]。前列腺解剖位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)的操作難度極大，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，一般需50～100例手術(shù)才能渡過學(xué)習(xí)曲線，而RARP僅10～20例即可渡過，RARP能有效降低手術(shù)操作難度，縮短學(xué)習(xí)曲線[5]。與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RARP雖手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高，但出血及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，且可達(dá)到相同或更優(yōu)的腫瘤學(xué)及功能學(xué)結(jié)果[6～8]。RARP患者的失血量、輸血率較恥骨后前列腺癌根治性切除術(shù)顯著改善[9]。機(jī)器人輔助可更好游離前列腺的神經(jīng)血管束，降低手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)最大限度保護(hù)勃起與控尿功能，他們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)又稱為Vattikuti Institute前列腺癌根治術(shù)(VIP)[10]。RARP的手術(shù)適應(yīng)證與腹腔鏡及開放手術(shù)相同，主要是臨床分期 10年等。相對(duì)禁忌證包括腹部手術(shù)史、放療或內(nèi)分泌治療史、經(jīng)尿道或恥骨上前列腺手術(shù)史、過度肥胖(BMI > 40 kg/m2)和前列腺體積過大( > 100 g)等。適應(yīng)證與禁忌證并非絕對(duì)，與機(jī)器人器械設(shè)備的發(fā)展及醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)。

腫瘤控制是癌癥手術(shù)的第一目標(biāo)，目前對(duì)RARP術(shù)的腫瘤根治效果評(píng)價(jià)主要以切緣陽(yáng)性率及前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)生化復(fù)發(fā)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究報(bào)道LRP病例組中T2 期病灶切緣陽(yáng)性率約為17%～36%，T3期在50%左右[11]。Patel等[12]報(bào)道RALP術(shù)后切緣陽(yáng)性率T2期為2.5%。O’Malley等報(bào)道在完成RARP學(xué)習(xí)曲線后，與開放手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差別，但RARP在出血、輸血及術(shù)后疼痛及住院時(shí)間方面占優(yōu)，達(dá)芬奇機(jī)器人有助于前列腺尖部的精細(xì)解剖與分離，能降低切緣陽(yáng)性率[13，6]。對(duì)比研究RARP與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopy radical prostatectomy，LRP)及開放前列腺癌根治術(shù)(open radical prostatectomy，ORP)的生化復(fù)發(fā)情況(以PSA為觀測(cè)指標(biāo))，5年復(fù)發(fā)率分別為10.4%、11.9%、12.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。亞洲的研究報(bào)道T2期前列腺癌患者行RARP，術(shù)后切緣陽(yáng)性率為9.8%～24%，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)尿失禁恢復(fù)率為75%～94%[15]。Menon等[16]認(rèn)為L(zhǎng)RP、ORP、RARP三者相比，RARP在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)生化復(fù)發(fā)、術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)方面最優(yōu)，同時(shí)RARP也可降低切緣陽(yáng)性率，而LRP在RLRP與ORP之間。研究發(fā)現(xiàn)相同病理分級(jí)的兩種術(shù)式患者3年無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。尿控是評(píng)估前列腺切除術(shù)后功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。RARP術(shù)后3月內(nèi)恢復(fù)尿控達(dá)47%～93%[18]。Krambeck等[19]報(bào)道RRP與RARP組間尿控差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rocco等的研究提示RARP、LRP后1年尿控比率分別為97%、88%[20]。術(shù)后性功能恢復(fù)是泌尿外科醫(yī)生與患者共同關(guān)注的問題之一。Tewari等認(rèn)為RARP術(shù)后能更快恢復(fù)勃起功能，RARP與RRP術(shù)后恢復(fù)勃起的平均時(shí)間分別為180天和440天[21]。Box 等報(bào)道RARP術(shù)后3個(gè)月內(nèi)性功能恢復(fù)達(dá)46%～54%，12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)達(dá)70%～80%[18]。對(duì)<65歲的62例RARP進(jìn)行2年的隨訪，約90%的患者恢復(fù)了性交能力[22]。

因機(jī)器人輔助手術(shù)解剖更清晰，有助于尿道膜部和神經(jīng)血管束的保護(hù)，有利于尿控能力和性功能的保留，但切緣陽(yáng)性率如此低是否意味著5年生化無(wú)復(fù)發(fā)率優(yōu)于LRP，這一點(diǎn)有待進(jìn)一步的研究。

1.2 機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù) 膀胱根治性切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)復(fù)雜、難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床應(yīng)用受到一定程度的限制，據(jù)統(tǒng)計(jì)主要并發(fā)癥發(fā)生率10%～20%，死亡率達(dá)2%～3%。機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)(robotic-assisted radical cystectomy，RARC)可充分發(fā)揮其在尿路及腸道重建方面的優(yōu)勢(shì)，臨床正逐步開展。2003年Menon等[23]首次報(bào)道RARC，采用體外尿流改道，其中全膀胱切除、回腸代膀胱及原位新膀胱術(shù)的手術(shù)時(shí)間分別為140、120和168 min，術(shù)中平均失血量小于150 ml，淋巴結(jié)清除4～27枚，均優(yōu)于開放膀胱根治性切除術(shù)(open radical cystectomy，ORC)。相對(duì)于ORC，RARC失血量減少，疼痛減輕及住院時(shí)間縮短，逐漸成為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的一種治療方式[24，25]。與RARP相比，RARC發(fā)展稍慢，但多項(xiàng)研究已表明RARC是治療膀胱癌安全、微創(chuàng)、重復(fù)性好的方法，中短期的腫瘤學(xué)結(jié)果和患者生存期也與ORC無(wú)明顯差別。Nix等比較了21例RARC 和20例ORC，前者術(shù)中平均失血量(258 ml)、恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)間(3.2 d)優(yōu)于后者的575 ml 、4.3 d，認(rèn)為RARC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)視野暴露清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，且腫瘤治療效果與開放手術(shù)無(wú)明顯差異[26]。Ng等[27]對(duì)比研究187例膀胱癌(104例ORC，83例RARC)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)術(shù)后30d和90d兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ORC較RARC(31% vs 17%)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，進(jìn)一步回歸分析表明，RARC 對(duì)術(shù)后并發(fā)癥具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。Khan等[28]報(bào)道了52例ORC，58例腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù)(laproscopy radical cystectomy，LRC)和48例RARC 膀胱癌患者手術(shù)結(jié)果，在圍術(shù)期用血量、并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)RARC 組低于ORC 及LRC 組，但是手術(shù)時(shí)間RARC 組長(zhǎng)于ORC 及LRC 組。Hellenthal等[29]對(duì)2003～2009年全球15個(gè)醫(yī)療中心實(shí)施的513例RARC進(jìn)行了薈萃分析，顯示RARC的術(shù)后切緣陽(yáng)性率與開放手術(shù)相比無(wú)明顯差別。513例患者中35例(6.8%)術(shù)后切緣陽(yáng)性，切緣陽(yáng)性率與患者年齡、腫瘤病理分期和淋巴結(jié)陽(yáng)性與否密切相關(guān)。包括962例RARC患者的系統(tǒng)綜述顯示盡管在手術(shù)時(shí)間上RARC較ORC 長(zhǎng)，但前者較后者明顯縮短住院時(shí)間、減少輸血量、增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及降低并發(fā)癥發(fā)生率[30]。

RARC能否徹底清掃盆腔淋巴結(jié)是泌尿外科醫(yī)生及患者關(guān)注的焦點(diǎn)。Guru等[31]報(bào)道67例應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡行膀胱切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示機(jī)器人技術(shù)進(jìn)行膀胱全切的同時(shí)，能安全有效地清掃盆腔淋巴結(jié)，達(dá)到治療腫瘤的預(yù)期目標(biāo)。Pruthi等[32]從術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、腫瘤治療效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥方面報(bào)道100例RARC，術(shù)中平均出血271 ml，手術(shù)時(shí)間4.6 h，恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)間2.8 d，住院時(shí)間4.9 d，淋巴結(jié)清除19枚，無(wú)一例切緣陽(yáng)性病例，36例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括直腸損傷l例，漏尿l例，深靜脈血栓3例，急性腎功能衰竭3例。

腫瘤學(xué)預(yù)后是腫瘤根治術(shù)效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道，RARC術(shù)后1～2年的總生存率為90%～96%[33]，但遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果仍不能確定，長(zhǎng)期的隨訪觀察對(duì)于判斷RARC的預(yù)后是十分必要。Martin等[34]對(duì)59例RARC患者的術(shù)后進(jìn)行了平均25(6～49)個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后12和36個(gè)月時(shí)總的生存率分別為82%和69%，疾病特異性生存率分別為82%和72%，這些結(jié)果與開放手術(shù)類似。多項(xiàng)研究均表明RARC是治療膀胱癌安全、微創(chuàng)、重復(fù)性好的方法，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、失血量、住院天數(shù)、輸血量、淋巴清掃的廣度、生活質(zhì)量的恢復(fù)等方面均優(yōu)于ORC[35，36，30]，切緣陽(yáng)性率、生存率也和ORC相近[34]。

RARC可以較好地保留神經(jīng)血管，有利于術(shù)后排尿功能和性功能的恢復(fù)，并可與各種膀胱替代術(shù)或尿流改道術(shù)結(jié)合進(jìn)行。目前RARC多采用體外建立新膀胱或尿流改道。隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的更新，特別是吻合器裝置的改進(jìn)，體內(nèi)完成新膀胱的建立或尿流改道是完全可行的，然而最后的治療結(jié)果還將取決于腫瘤學(xué)和功能的轉(zhuǎn)歸。Fergany和Gill[37]認(rèn)為與LRC相比，單純行切除手術(shù)，達(dá)芬奇系統(tǒng)并無(wú)明確優(yōu)勢(shì)，但由于達(dá)芬奇系統(tǒng)在重建及腔內(nèi)縫合方面的優(yōu)勢(shì)，在尿流改道中采用體內(nèi)回腸通道或原位新膀胱時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。幾個(gè)中心最近報(bào)道了完全腹腔鏡下機(jī)器人輔助膀胱根治性切除并尿流改道術(shù)[38]，結(jié)果顯示基線人口、并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤學(xué)結(jié)果數(shù)據(jù)與先前發(fā)表的ORC及RARC并尿流改道術(shù)相當(dāng)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)器人中心，早期的研究也顯示在淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽(yáng)性率及并發(fā)癥發(fā)生率方面有類似的結(jié)果。而且，操作時(shí)間和患者的住院時(shí)間持續(xù)改善，提示學(xué)習(xí)曲線超出之前的預(yù)期。通常與微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的失血量減少和住院時(shí)間的益處也能夠看到。完全體內(nèi)化行RARC術(shù)相關(guān)手術(shù)報(bào)道逐漸增多[39～41]。

作為一種復(fù)雜的大手術(shù)，RARC存在一定的學(xué)習(xí)曲線，應(yīng)該循序漸進(jìn)，從相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)做起。然而RARC成本高昂，眾多因素中手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響最大，在手術(shù)花費(fèi)上RARC 比ORC高16%，但因住院天數(shù)減少，RARC 整體花費(fèi)比ORC 低38%[42]，盡管如此還需要大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行費(fèi)用成本分析[43]。解決這些疑問及熱點(diǎn)問題，有助于該術(shù)式的推廣應(yīng)用。

2 泌尿系重建手術(shù)

因重建類手術(shù)不僅要達(dá)到解剖重建，還要達(dá)到功能重建，故手術(shù)操作精細(xì)、手術(shù)難度高。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)對(duì)于腎盂成形術(shù)患者是明顯的，離斷式腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，成功率超過90%[44]。體內(nèi)重建的復(fù)雜性制約了腹腔鏡腎盂成形術(shù)的廣泛應(yīng)用，而達(dá)芬奇外科機(jī)器人卻縮短了學(xué)習(xí)曲線，療效和康復(fù)情況與腹腔鏡腎盂成形術(shù)相當(dāng)[45]。達(dá)芬奇外科機(jī)器人操作靈活、視野清晰、減輕術(shù)者疲勞、縮短學(xué)習(xí)曲線，使得機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)(robot-assisted pyeloplasty，RAP)成為治療UPJO的重要方法。

2002年Gettman等報(bào)道了第一例RAP[46]，結(jié)果表明RAP具有可行性、有效性和安全性，借助機(jī)器人腎盂成形術(shù)可取得良好效果。RAP在總的手術(shù)時(shí)間及腎盂輸尿管吻合時(shí)間上明顯優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡，達(dá)芬奇系統(tǒng)輔助的11個(gè)病例中，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例，出血量少，1年后成功率達(dá)100%。Peschel等[47]對(duì)49例應(yīng)用達(dá)芬奇系統(tǒng)進(jìn)行腎盂成形術(shù)的病例總結(jié)后認(rèn)為，達(dá)芬奇系統(tǒng)可以有效地應(yīng)用于離斷或非離斷的腎盂成形術(shù)，所有病例中除一例因尿漏需進(jìn)行開放手術(shù)修補(bǔ)外，均獲得良好的手術(shù)效果，平均隨訪7.4月后，腎圖掃描或靜脈腎盂造影均未發(fā)現(xiàn)梗阻表現(xiàn)。Gupta等[48]評(píng)估了85例RAP，吻合時(shí)間為47分鐘，平均隨訪13.6個(gè)月，影像評(píng)估結(jié)果顯示總體成功率為97%。而Bird等[49]比較了98例RAP和74例腹腔鏡腎盂成形術(shù)，總手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Singh等[50]對(duì)25項(xiàng)研究740例RAP的薈萃分析得到類似的結(jié)果。

后腹腔RAP研究也有報(bào)道[51]，手術(shù)時(shí)間為175分鐘，出現(xiàn)了較小的并發(fā)癥。其優(yōu)勢(shì)是后腹腔途徑可以直接暴露腎盂輸尿管連接部，缺點(diǎn)是操作空間有限。Cestari等[52]報(bào)道經(jīng)腹腔RAP和后腹腔RAP術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 其它類型手術(shù)

與腎切除術(shù)相比，腎部分切除術(shù)需要進(jìn)行更為復(fù)雜的分離及體內(nèi)縫合。手術(shù)的關(guān)鍵在于徹底切除腫瘤，并在最短缺血時(shí)間內(nèi)確切地關(guān)閉集合系統(tǒng)和血管殘端。若創(chuàng)面縫合不確切，則會(huì)增加術(shù)后出血及漏尿的風(fēng)險(xiǎn)；若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，則影響腎功能的保護(hù)。由于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(robot assisted laparoscopic partial nephrectomy，RAPN)徹底、完整切除腎臟腫瘤同時(shí)，能最大限度地保留正常腎臟組織，輕松實(shí)現(xiàn)腎臟深層髓質(zhì)和淺層皮質(zhì)的“雙層關(guān)閉”。腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)是治療局限性腎腫瘤的重要方法，但LPN技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在腎部分切除手術(shù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，如10～15倍的三維立體視野、關(guān)節(jié)器械的多個(gè)自由度、縮放動(dòng)作、震顫過濾、第四機(jī)械手臂的輔助，這些均有益于克服LPN的技術(shù)難題，使RAPN更有效地進(jìn)行腫瘤切除和腎臟重建，并在完成此操作的同時(shí)擁有<30 min的安全熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)，最大限度保護(hù)腎功。

Gettman等[53]于2004首次報(bào)道RAPN，平均手術(shù)時(shí)間4 h，出血240 ml，腎缺血時(shí)間26 min。Michli等[54]報(bào)道20例RAPN，平均手術(shù)時(shí)間142 min，術(shù)中出血263 ml，腎缺血時(shí)間28 min，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，l例腎周膿腫，l例肺栓塞。Wang等[55]比較40例RAPN與62例LPN的結(jié)果，提示兩組之間的失血量、集合系統(tǒng)修復(fù)及切緣陽(yáng)性率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RAPN組的平均手術(shù)時(shí)間、WIT顯著降低，手術(shù)時(shí)間分別為140、150 min；腎缺血時(shí)間分別為19、25 min；在并發(fā)癥方面單純腹腔鏡比機(jī)器人輔助略高。Ho等報(bào)道了50余例主要經(jīng)腹途徑的RAPN，未出現(xiàn)腸道損傷及腸梗阻等并發(fā)癥，RAPN相較LPN的手術(shù)時(shí)間及WIT明顯縮短。WIT從LPN的平均30.7 min降至21.5 min，出血量平均為189 ml，明顯少于LPN，隨訪1年，腫瘤病例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)[56]。Benway等[57]比較了129例RAPN和118例LPN，二者在手術(shù)時(shí)間(189 min和174 min)、集合系統(tǒng)侵犯率(47%和54%)、腫瘤直徑(2.8 cm和2.5 cm)、切緣陽(yáng)性率(3.9%和1.0%)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但RAPN的術(shù)中出血較少(155 ml和196 ml，P= 0.03)、術(shù)后住院較短(2.4 d和2.7 d，P< 0.01)，更有意義的是術(shù)中WIT明顯縮短(19.7 min和28.4 min，P< 0.01)，WIT的縮短對(duì)保留腎臟具有重要意義。Haber等[58]卻發(fā)現(xiàn)RAPN與LPN的平均手術(shù)時(shí)間、WIT無(wú)明顯的區(qū)別。大宗病例研究提示RAPN較LPN手術(shù)時(shí)間(169.9 min 和191.7 min)及WIT(17.9 min 和25.2 min)明顯縮短。Khalifeh A等的研究提示術(shù)中(2.6% 和5.6%)及術(shù)后(24.53% 和32.03%)并發(fā)癥降低，切緣陽(yáng)性率(2.9% 和5.6%)明顯降低[59]。

有研究對(duì)RAPN的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)[60]，結(jié)果顯示主要并發(fā)癥的發(fā)生率為8.2%。隨訪26個(gè)月，沒有患者復(fù)發(fā)，腎功能無(wú)顯著變化。此外，RPN適應(yīng)證明顯擴(kuò)大到復(fù)雜腎腫瘤患者[61]。有學(xué)者回顧了67例中度或高度復(fù)雜腎評(píng)分(≥7分)的患者，平均隨訪10個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)發(fā)生[62]。這表明RPN對(duì)高度復(fù)雜的腎臟腫瘤是安全、可行的手術(shù)方式。然而，目前的研究均為回顧性，且隨訪時(shí)間較短，因此RAPN 的臨床效果還有待于多中心大規(guī)模長(zhǎng)期隨訪研究。

RAPN的開展，已經(jīng)突破了T1a期及腫瘤位于兩極的限制，且已有探索在腎動(dòng)脈不阻斷(稱零熱缺血)的情況下行腎部分切除手術(shù)。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生，4 cm以上的腎腫瘤行RAPN并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[63]。腎門部的腫瘤行保留腎單位的手術(shù)往往是普通腹腔鏡的相對(duì)禁忌證，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)血管的暴露十分清晰，通過動(dòng)靜脈的雙阻斷，腎門部位的RAPN是相當(dāng)安全的[64]。

總之，隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)與數(shù)字化信息技術(shù)、智能化工程機(jī)械技術(shù)的完美結(jié)合，機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)將更加完備，更多患者將獲益。

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Application of the daVinci robot assisted laparoscopic technique in urinary surgery

LIUJing，QIUMing-xing

(DepartmentofUrology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

QIUMing-xing

The daVinci Robotic Surgical System is an intelligent surgical platform and represents a leap of minimal invasive surgery.Its prominent features are a 3D-vision and a designation of 7 degree-of-freedom of wrists.Fine anatomy and precise anastomosis help to finish highly difficult complex operations.This system has been generally applied in urinary surgery.The most successful application was robotic assisted radical prostatectomy and repairmen and reconstruction of nephron sparing operation.Its present application status in urinary surgery is reviewed in this paper.

Robot；Laparoscopy；Operation；Urinary surgery

邱明星，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)泌尿外科專家委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)全國(guó)委員，四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，四川省甲級(jí)重點(diǎn)學(xué)科(泌尿外科)負(fù)責(zé)人，四川省中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科專委會(huì)主任委員，四川省、成都市泌尿外科專委會(huì)副主任委員，四川省、成都市及軍區(qū)醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T。研究方向：泌尿外科腫瘤、微創(chuàng)及女性泌尿。

R69

A

1672-6170(2015)01-0026-06

2014-10-23)