苑海波，陳宇東，王強(qiáng)，韓剛，殷曉松，劉同偉(中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院，河北保定071000)

19例良性前列腺增生患者經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)后遲發(fā)性大出血原因分析及處理

苑海波，陳宇東，王強(qiáng)，韓剛，殷曉松，劉同偉
(中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院，河北保定071000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是良性前列腺增生(BPH)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)治療BPH較TURP出血少、手術(shù)效率高、遠(yuǎn)期隨訪效果優(yōu)，術(shù)中及術(shù)后近期出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，但術(shù)后遲發(fā)性大出血仍為主要并發(fā)癥之一?；颊叻磸?fù)嚴(yán)重出血可危及患者生命，因此早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療出血有重要意義。2009年1月～2014年10月，我們對(duì)602例BPH患者采用經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)治療，其中19例患者因遲發(fā)性大出血再次住院治療。本研究分析了19例BPH患者經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)后遲發(fā)性大出血的原因、處理方法及預(yù)后。

資料分析: 19例BPH患者經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)后遲發(fā)性大出血，年齡60～80歲、平均70歲，有排尿困難及尿頻病史3～12 a，直腸指診14例前列腺Ⅱ°腫大、5例Ⅲ°腫大。其中，4例合并高血壓、糖尿病，8例合并高血壓，1例合并右下肢肌間靜脈血栓，1例合并慢性支氣管炎。9例因便秘引起，1例因劇烈咳嗽引起，1例因重體力勞動(dòng)引起，1例因尿道外口狹窄排尿困難引起，其余患者無(wú)明顯誘因。治療采用德國(guó)Revolix 2 μm激光治療系統(tǒng)，生理鹽水作為沖洗液，功率70 W，手術(shù)時(shí)間50 ～105 min、平均75min。術(shù)后放置F20三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水30 mL，生理鹽水間斷沖洗24 h后停止沖洗，4 d拔除導(dǎo)尿管后順利出院。術(shù)后8～110 d、平均28 d因大出血致膀胱內(nèi)大量血塊再次入院。所有患者均表現(xiàn)為排出鮮紅色尿液后出現(xiàn)尿潴留伴下腹部脹痛，留置導(dǎo)尿管后沖出鮮紅色血塊或沖洗不暢見(jiàn)鮮紅色尿液自導(dǎo)尿管周圍溢出，恥骨上可觸及明顯充盈膀胱。立即囑患者絕對(duì)臥床休息，留置F20三腔導(dǎo)尿管生理鹽水持續(xù)沖洗，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗液速度，保持沖洗通暢，牽拉導(dǎo)尿管固定大腿內(nèi)側(cè)或紗布纏繞導(dǎo)尿管固定于尿道外口。靜脈補(bǔ)液治療，急查血常規(guī)，備血，必要時(shí)輸血治療。對(duì)于疼痛煩躁者應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)給予吲哚美辛栓50 mg納肛緩解膀胱痙攣。對(duì)于沖洗不暢者，應(yīng)用20 mL注射器反復(fù)沖洗出梗阻血凝塊或更換F22三腔導(dǎo)尿管。13例患者經(jīng)保守治療后血尿消失，尿色清亮7 d后拔除導(dǎo)尿管，未再出現(xiàn)血尿。對(duì)于上述治療仍無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)方式止血。硬膜外麻醉后，通過(guò)腎鏡置入第三代超聲波彈道碎石機(jī)的超聲碎石桿，迅速清除膀胱內(nèi)血凝塊后更換STOZE 2 μm操作鏡止血。6例采取手術(shù)止血，其中3例未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，前列腺創(chuàng)面廣泛滲血，3例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，其中1例為膀胱頸處動(dòng)脈出血，電凝止血后留置三腔導(dǎo)尿管。1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)血尿，經(jīng)保守治療后間斷出血，術(shù)后7 d患者大便過(guò)程中猝死，余患者血尿消失5～7 d后拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)良好。

討論:前列腺是人體血供豐富器官之一，術(shù)后出血是前列腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。前列腺早期出血常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)前基礎(chǔ)病控制不佳、術(shù)中止血不徹底、切除外科包膜、導(dǎo)尿管滑落、過(guò)早活動(dòng)、創(chuàng)面感染、結(jié)痂脫落、膀胱過(guò)度充盈等。前列腺術(shù)后遲發(fā)性出血時(shí)間多在術(shù)后1周～2個(gè)月內(nèi)。經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)有2～4 mm的組織凝固層，彌補(bǔ)了TURP出血多的缺陷，但仍有約5%的患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性大出血。經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)采取連續(xù)波的工作模式對(duì)前列腺組織進(jìn)行“汽化+切割”，能夠精確、快速、高效地去除組織，創(chuàng)面平滑，且止血效果好，但術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率并不低。本研究602例患者中19例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，這在TURP及其他治療方式中并不常見(jiàn)。

術(shù)后遲發(fā)性出血常見(jiàn)原因有:①患者因素。BPH患者常合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、尿道狹窄及需使用抗凝藥物等疾病。BPH患者合并不穩(wěn)定膀胱發(fā)生率高達(dá)50%～80%［2］?；颊邆谟下⑿g(shù)后容易發(fā)生泌尿系感染，術(shù)后便秘、咳嗽等時(shí)用力不當(dāng)會(huì)引起腹壓增加、靜脈內(nèi)壓力升高，致使小靜脈重新開(kāi)放出血。②術(shù)后活動(dòng)量大及不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式。早期參加重體力勞動(dòng)、騎車、提重物、蹲坐過(guò)久、盆浴、過(guò)早性生活均可使前列腺局部充血加重，愈合減慢。擠壓前列腺的創(chuàng)面，牽拉傷口而引起出血。③術(shù)后結(jié)痂脫落出血。張家華等［3］認(rèn)為，前列腺汽化切除術(shù)后的恢復(fù)期中，由于組織凝固層的溶解排出，封閉血管的血栓脫落，患者尿液中有較多的壞死組織碎屑排出，尤以7～30 d為多，此時(shí)易發(fā)生遲發(fā)性大出血，出血率達(dá)4.71%;而在手術(shù)結(jié)束前用電切環(huán)切除汽化的凝固組織層，將遲發(fā)性大出血的發(fā)生率降低至0.55%。經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)主要以汽化切割為主，筆者認(rèn)為組織凝固層溶解排出是7例無(wú)明顯誘因出血的主要原因。④創(chuàng)面感染出血。部分患者遲發(fā)性出血是由于尿道感染所致，包括前列腺窩感染、膀胱炎、附睪炎等，感染造成前列腺窩的焦痂組織過(guò)多，脫落引起出血。手術(shù)創(chuàng)面不平整、術(shù)后排尿不暢是造成尿路感染的常見(jiàn)原因。⑤殘留腺體的微血管在解剖結(jié)構(gòu)上的變異和增生［4］。

經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)的止血功能較好，手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬，高危高齡患者不斷增多。為了預(yù)防患者術(shù)后遲發(fā)性出血，應(yīng)注意:術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)于高血壓及糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)積極控制血壓、血糖，待血壓及血糖穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療。對(duì)于初次確診高血壓、糖尿病患者，出院應(yīng)做好宣教，術(shù)后應(yīng)重視控制血壓及血糖。對(duì)于凝血功能異常者應(yīng)積極查找病因，待凝血功能正常后再考慮手術(shù)治療。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物如阿司匹林患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，停藥1～2周后方可安排手術(shù)，停藥期間可考慮應(yīng)用低分子量肝素鈉皮下注射。對(duì)于有便秘患者，囑患者多飲水，多進(jìn)食水果、蔬菜、粗纖維類食物，不飲酒，少食辛辣物，口服緩瀉藥物，保持大便通暢。對(duì)于慢性支氣管炎患者，應(yīng)積極藥物治療，保持排痰通暢，避免劇烈咳嗽。術(shù)前可口服5α還原酶抑制劑。術(shù)前常規(guī)口服非那雄胺可抑制前列腺組織血管生成，從而減少術(shù)中及術(shù)后出血［5，6］。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，避免擠壓會(huì)陰部動(dòng)作，如長(zhǎng)時(shí)間下蹲、久坐、騎車、體育鍛煉等。對(duì)于術(shù)后排尿不暢患者，應(yīng)盡快查明病因，盡早治療。

對(duì)于出血患者，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早處理，首先選擇保守治療。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，膀胱脹滿，加快沖洗速度沖洗液持續(xù)鮮紅色，凝血塊過(guò)大而無(wú)法建立有效沖洗循環(huán)的，應(yīng)立即在麻醉下清除血凝塊及電凝止血。本組6例患者行手術(shù)止血，首先置入腎鏡，通過(guò)操作通道置入EMS超聲碎石桿，迅速清除膀胱內(nèi)血凝塊及前列腺創(chuàng)面表面附著的血塊。對(duì)于手術(shù)選擇的時(shí)機(jī)應(yīng)毫不猶豫，特別是對(duì)懷疑動(dòng)脈出血的患者。對(duì)于術(shù)后出血，盡量不要使用止血藥物。雖然洪鍇等［7］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用注射用血凝酶可以明顯減少術(shù)后失血，而且不會(huì)增加凝血異常引起的心、腦血管疾患并發(fā)癥。

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·個(gè)案報(bào)告·

(收稿日期:2015-03-17)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.041