西安交通大學醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院兒科(西安710068)

高 穎 潘建平△ 閆鮮鵬 王杰民

呈大葉性肺炎改變兒童肺炎支原體肺炎57例臨床分析

西安交通大學醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院兒科(西安710068)

高 穎 潘建平△閆鮮鵬 王杰民

目的: 探討兒童肺炎支原體(MP)肺炎呈大葉性肺炎改變的臨床特點及診治。方法: 對57例臨床具有肺炎表現(xiàn)、胸片或胸部CT提示為大葉性肺炎改變的患兒,用間接血凝法檢測MP-IgM，并對其臨床相關資料進行回顧性分析。結果: 由MP感染所致肺炎表現(xiàn)為大葉性肺炎的病例以學齡期年長兒童多見,起病急驟,發(fā)熱,咳嗽較劇烈,少痰,肺部的體征較輕,胸片或肺部CT的表現(xiàn)較重,病變以右肺中、下葉多見,部分可合并胸腔積液,肺不張及心肌損害、肝功損害和消化道等受累。結論:年長兒童大葉性肺炎的重要病因是MP感染,其癥狀較重,且較易合并肺內、外并發(fā)癥；應用大環(huán)內酯類治療效果滿意。

目前支原體感染已成為學齡期兒童社區(qū)獲得性肺炎的一種常見致病原因,兒童肺炎大約20%～30%由其所致,學齡期兒童患病者有時高達50%70%[1],但以大葉性肺炎為表現(xiàn)的肺炎支原體(MP)感染相對少見[2]，其臨床癥狀重且較易引起肺內、外的并發(fā)癥，值得重視。為此，現(xiàn)將我院2011年1月至2013年12月間收治的MP感染在臨床上表現(xiàn)為大葉性肺炎的患兒的臨床資料進行回顧性分析如下。

對象與方法

1 研究對象 57例患兒均為在我科診治的住院病例,其中男30例,女27例；?1歲3例,1～3歲8例,4～6歲11例,7～14歲35例。所有患兒的診斷均符合文獻MP肺炎診斷標準。

3 影像學檢查 所有病例X線胸片或胸部CT均表現(xiàn)為大葉性肺炎改變,其中雙側受累17例，單側40例,兩葉以上的病灶21例。在單側病變中,右上葉9例,右中葉11例，右下葉23例,左上葉7例,左下葉5例,右中下葉5例。左右兩側同時受累17例,其中8例雙側下葉病變, 右下葉左上葉5例,左下葉右中葉3例。29例胸部CT顯示, 13例單側單一肺葉受累,余16例則為多個肺段病變。全部病例中合并胸腔積液15例,其中10例為少量積液，5例為中等量積液。9例合并有肺不張(上葉3例,中葉6例)。

4 實驗室檢查 35例血常規(guī)白細胞?10×109/L,正常者22例。其中以單核細胞比值升高43例,血小板有9例減少,紅細胞及血紅蛋白減少有2例。血沉增快38例,CRP升高50例, 間接血凝法MP-IgM均為陽性(?1∶40),PPD試驗、血結核抗體均陰性，有9例檢出EBV-DNA陽性。

5 治療及結果 本組患兒在確診前部分病例應用青霉素類及頭孢類抗生素藥物無效，經確診為MP感染后,立即給予靜脈點滴阿奇霉素10mg/(kg.d),1療程為57d,停3d后采用口服阿奇霉素進行第2療程,連續(xù)應用口服制劑34個療程。其中8例在采用阿奇霉素3d后體溫無降低而換用紅霉素靜脈點滴1530mg/(kg.d),2次/d,待體溫正常后改為口服阿奇霉素。伴有肝功能增高者加用保肝的藥物,心肌損害者給予加用果糖、輔酶Q等營養(yǎng)心肌,約710d后復查肝功能與心肌酶。所有病例初期均給與小劑量糖皮質激素35d以減輕炎癥，減少胸膜粘連的發(fā)生。阿奇霉素進行治療1個療程后,所有病例臨床癥狀均得到明顯改善，經2周治療后復查胸片顯示病變較前均有吸收,4周后復查胸片有47例病變完全吸收，其中3例有輕微胸膜增厚,8周復查胸片全部病例顯示病變已完全吸收,血沉及CRP在治療23周后基本恢復正常。

討 論

MP是一種介于病毒與細菌之間,且可獨立生活的最小病原微生物，無細胞壁結構,其主要傳播途徑是通過呼吸道飛沫進行,全年均可發(fā)病,以秋季、冬季為多見。近年來MP感染的發(fā)病率呈上升趨勢，且可引起流行[3]，有報道認為MP已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原之一,MP感染后呈現(xiàn)為大葉性肺炎的發(fā)病率亦在增加,本資料顯示以學齡期年長兒多見,達61.4%(35/57)。

MP感染在兒童患者中所致呼吸道感染的病理類型形式多樣[1]，但常表現(xiàn)為間質性肺炎與支氣管肺炎，而呈大葉性肺炎的病變較少見，肺炎支原體肺炎(MPP)的影像學表現(xiàn)呈多樣性，其病變以單側為多見，其中以中、下肺最多，右肺發(fā)生高于左肺，本資料與此一致。有資料認為MP感染致肺大葉性病變是引起多種肺內外并發(fā)癥和后遺癥的危險因素[4]。本研究顯示此類大葉性肺炎臨床癥狀重，主要表現(xiàn)為稽留熱，個別急性期可發(fā)生呼吸窘迫，雖應用大環(huán)內酯類治療，然而體溫下降仍緩慢，咳嗽不易控制，部分可并發(fā)胸腔積液，嚴重者可導致肺壞死的發(fā)生。有部分病例表現(xiàn)為重癥支原體肺炎，早期以頑固、刺激性痙攣性咳嗽為主，痰液較少(白色粘痰)或無痰，后期可出現(xiàn)咳痰，較黏稠，偶而含有少量的血絲，而且由于肺部實變、肺不張或胸腔積液，患兒可能發(fā)生呼吸急促及呼吸困難，或者患側呼吸音出現(xiàn)減弱。由于人體多種組織與支原體抗原具有相同抗原性,因此感染后可產生相應的自身抗體,導致肺外病變,如心、肝、腎等臟器的損害,偶有血小板等減少的發(fā)生。本文57例支原體所致大葉性肺炎中,合并肝臟損害占22.8%(13/57),心肌損害占29.82%(17/57),經抗支原體及保護臟器治療714d后患兒病情均明顯好轉或者恢復正常,預后較好。MPP一般發(fā)病緩慢,病情較輕,一旦表現(xiàn)為大葉性肺炎則起病急驟,病情重,大部分則會出現(xiàn)高熱、劇咳,影像學早期檢查即可出現(xiàn)大片實變影,更嚴重者可合并胸腔積液及肺不張，故對于咳嗽頻繁、劇烈、且持續(xù)高熱不退者應盡早進行影像學檢查。本資料有28例行胸部CT檢查,其病變較胸片更明確。目前確診MP感染主要以MP-IgM陽性作為病原學診斷,該抗體早期即可測得。故應常規(guī)進行MP-IgM檢測,避免漏診。

MPP主要應用大環(huán)內酯類藥物治療。本組病例在整個治療過程中對血常規(guī)及肝功能進行監(jiān)測,未發(fā)現(xiàn)明顯副作用; 對于開始肝功能增高的患兒,在治療后復查均可恢復正常。由于阿奇霉素較紅霉素的胃腸道反應小,故該藥物可作為治療支原體感染的首選藥物。本資料有8例早期應用阿奇霉素治療體溫不降而換用紅霉素治療效果佳，然紅霉素胃腸道反應較大及在組織中的濃度較低,且血液中的半衰期較短,在體溫正常后改為阿奇霉素,療效更好。故治療表現(xiàn)為大葉性肺炎的MP感染時, 阿奇霉素明顯優(yōu)于紅霉素，值得推廣。

[1] 袁 壯，陸 權，鄧 力，等．肺炎支原體肺炎的診治[J]．中國實用兒科雜志，2008,23(6)：561-572．

[2] 張延熹，呂 婕．兒童胸部疾病影像診斷[M]．北京：科學技術文獻出版社,2009：181-188．

[3] Vervloet LA，Marguet C，Camargos PA．Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community acquired pneumonias[J]．Braz J Infect Dis，2007,11(5)：507-514．

[4] 左慧敏，劉秀云，江載芳．肺炎支原體肺炎患兒發(fā)生后遺癥的危險因素研究[J]．臨床兒科雜志，2008，26(7)：566-570．

(收稿：2014-07-31)

△通訊作者：西安交通大學醫(yī)學院

兒童 支原體，肺炎 支氣管肺炎 治療

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.038