王 仙，陳世潔

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·臨床藥學(xué)·

臨床藥師參與1例顱內(nèi)感染伴肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王 仙a，陳世潔b*

目的 探討臨床藥師對(duì)術(shù)后院內(nèi)感染患者的抗感染治療進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要性。方法 從藥物選擇、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)等方面，臨床藥師對(duì)1例“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”術(shù)后合并顱內(nèi)感染、肺部感染患者的治療過程實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 通過聯(lián)合使用萬古霉素靜脈及鞘內(nèi)注射，患者顱內(nèi)感染、肺部感染得到有效控制，在治療過程中腦脊液白細(xì)胞逐漸下降，腺苷脫氨酶(ADA)逐漸正常，且在治療過程中無神經(jīng)根刺激癥狀、癲疒間、腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)論 臨床藥師參與患者抗感染治療過程中個(gè)體化治療方案的制訂、開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)促進(jìn)藥物治療的有效性、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要作用。

顱內(nèi)感染；肺部感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；萬古霉素

0 引言

顱內(nèi)感染是顱腦外傷術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后甚至危及生命。顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果，而腦脊液漏、腦室外引流和手術(shù)時(shí)間是術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及早采取措施對(duì)高危因素患者進(jìn)行預(yù)防性處理有助于降低顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生[1]?，F(xiàn)對(duì)1例開放性顱腦外傷患者術(shù)后合并肺部感染、顱內(nèi)感染的抗感染治療過程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)報(bào)道如下。

1 病史摘要

患者，男，55歲，因“頭部外傷后意識(shí)不清2 h”于2015年1月31日入院?；颊哂谌朐? h前因車禍傷致頭部外傷，具體受傷機(jī)制不詳，傷后意識(shí)不清，煩躁不安，伴嘔吐胃內(nèi)容物，無肢體抽搐，無大小便失禁等，急診來院行頭顱CT：左側(cè)顳葉腦挫傷，左側(cè)顳部硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額、顳、頂部顱骨骨折，顱內(nèi)積氣，后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。入院查體：T 36 ℃，P 60次/min，R 24次/min，BP 135/91 mmHg。意識(shí)模糊，煩躁不合作，左側(cè)額顳部頭皮腫脹，左側(cè)外耳道有出血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，雙肺呼吸音清，腹平軟，四肢自主活動(dòng)，肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。入院診斷：重型內(nèi)開放性顱腦外傷(左側(cè)顳葉腦挫傷、左側(cè)額頂枕部硬膜下血腫、左側(cè)顳部硬膜外血腫)；蛛網(wǎng)膜下腔出血；左側(cè)額、顳、頂部顱骨骨折，顱內(nèi)積氣，左側(cè)中顱底窩骨折；左側(cè)額顳部頭皮下血腫，右側(cè)枕部頭皮挫傷。當(dāng)日即行“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”；術(shù)后使用頭孢孟多(2 g、q12 h)預(yù)防感染，其他治療措施包括消腫、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防癲疒間等治療?；颊咦髠?cè)顳頂部傷口愈合良好，2015年2月10日已拆線，并停用頭孢孟多；意識(shí)較前稍好轉(zhuǎn)，疼痛刺激后左側(cè)肢體反應(yīng)靈敏，自主活動(dòng)，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)耳道有液體流出，量不多。患者間斷低熱，體溫最高38.5 ℃，間斷咳嗽、咳痰，2月12日行腰穿查腦脊液常規(guī)+生化：淡黃色，清亮，白細(xì)胞0.008×109/L、糖2.25 mmol/L、氯131.3 mmol/L、蛋白1.25 g/L，查肺部CT提示雙下肺感染性病變，使用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g、q8 h)抗感染治療；調(diào)整抗感染藥物后，患者體溫正常，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，于2015年2月23日停用抗菌藥物治療，開始行高壓氧、肢體康復(fù)治療。高壓氧、肢體康復(fù)治療過程順利，患者意識(shí)模糊，能坐起，右上肢無活動(dòng)，余肢體可自主活動(dòng)。2015年3月24日，患者發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，體溫最高達(dá)39 ℃，不愿進(jìn)食；查血常規(guī)正常，肺部CT：雙下肺斑片狀高密度影，考慮感染性病變，加用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g、q8 h)抗感染治療。調(diào)整抗生素治療5 d后，患者發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)，臨床藥師介入。

2 主要藥物治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 肺部感染的控制及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 2015年3月29日：患者發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，體溫近幾日仍高達(dá)39 ℃，中等量痰，意識(shí)障礙加深。痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果(3月28日)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種，對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦等藥均敏感；血常規(guī)(3月28日)：白細(xì)胞12.8×109/L、中性粒細(xì)胞百分率86.8%、紅細(xì)胞 3.82×1012/L、血紅蛋白105 g/L。臨床藥師考慮：藥敏試驗(yàn)提示哌拉西林他唑巴坦敏感，但患者治療后發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，考慮體溫控制不佳的原因系：可能存在對(duì)哌拉西林他唑巴坦不敏感的病原菌導(dǎo)致的呼吸道混合感染及其他部位感染的可能。結(jié)合2012年神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)[2],神經(jīng)外科醫(yī)院感染兩大類感染肺部感染及顱內(nèi)感染中，主要病原菌耐藥情況嚴(yán)重，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率較高。臨床藥師認(rèn)為，患者使用哌拉西林他唑巴坦體溫控制不滿意，除積極排除其他部位感染的同時(shí)，需考慮存在MRSA感染的可能性，建議加用萬古霉素(1 g、q12 h)治療。

在患者肺部感染的治療過程中，做到如下藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①觀察患者的體溫、痰量的變化情況；②用藥期間隨訪痰培養(yǎng)的復(fù)查結(jié)果：4月1日痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種，藥敏結(jié)果同3月28日；③隨訪肺部CT的復(fù)查結(jié)果(4月7日)：雙下肺斑片狀高密度影較前有所吸收。最終患者痰量明顯減少，肺部CT提示炎癥病灶顯著吸收，肺部感染控制較滿意，于4月13日停用哌拉西林他唑巴坦。

2.2 萬古霉素的使用及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 2015年4月2日：患者發(fā)熱，體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，痰量較前減少，稀薄，意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn)，頸抵抗明顯；已轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房治療。3月30日至4月2日每日腰穿查腦脊液，4月2日腦脊液常規(guī)+生化：淡黃色，混濁，白細(xì)胞25.600×109/L、多個(gè)核百分率97%，糖0.19 mmol/L、氯119.7 mmol/L、蛋白4.23 g/L、腺苷脫氨酶(ADA) 50.8 U/L；(腦脊液)培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌檢出，頭孢西丁、克林霉素、環(huán)丙沙星、利福平等耐藥，萬古霉素、復(fù)方磺胺、利奈唑胺敏感。臨床藥師建議：目前抗菌藥物聯(lián)合治療方案已覆蓋肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種、MRSA,但體溫仍控制不佳，考慮可能與萬古霉素腦脊液濃度較低相關(guān)。建議：加用鞘內(nèi)注射萬古霉素(20 mg，5 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋)。在靜脈用萬古霉素聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療過程中，因萬古霉素可能引起耳、腎毒性，建議醫(yī)生每隔1周監(jiān)測(cè)患者腎功能的變化情況，并注意患者聽力的變化情況；同時(shí)鞘內(nèi)注射萬古霉素可能引起神經(jīng)根刺激癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔粘連、甚至抽搐、昏迷、死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]，提醒醫(yī)生注意上述可能不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 腦脊液ADA值的監(jiān)護(hù) 2015年4月5日：患者發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，痰不多，意識(shí)障礙無明顯好轉(zhuǎn)，頸抵抗明顯。4月5日腦脊液常規(guī)+生化：淡黃色，混濁，薄膜凝塊，白細(xì)胞6.400×109/L、多個(gè)核百分率90%，糖0.38 mmol/L、氯116.7 mmol/L、蛋白4.16 g/L、腺苷脫氨酶(ADA) 80.8 U/L。臨床藥師與醫(yī)生討論：患者腦脊液ADA逐漸增加，體溫下降緩慢，目前還沒有研究報(bào)道在細(xì)菌性腦膜炎發(fā)現(xiàn)如此高水平的ADA，且血常規(guī)：白細(xì)胞10.3×109/L、中性粒細(xì)胞百分率53.6%、單核細(xì)胞百分率39.1%，是否應(yīng)考慮存在特異病原體結(jié)核桿菌的感染，是否需要完善結(jié)核桿菌的篩查；醫(yī)生認(rèn)為患者無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核桿菌感染病史，故不考慮結(jié)核桿菌感染，繼續(xù)使用原抗生素治療方案(萬古霉素靜脈用聯(lián)合鞘內(nèi)注射)。

2015年4月10日：患者體溫正常，痰液明顯減少，意識(shí)模糊，頸抵抗好轉(zhuǎn)。4月10日腦脊液常規(guī)+生化：淡黃色，清亮，白細(xì)胞0.028×109/L、多個(gè)核百分率60%，糖2.21 mmol/L、氯116.7 mmol/L、蛋白4.4 g/L、腺苷脫氨酶(ADA)24.1 U/L；血常規(guī)：正常?；颊咦罱K顱內(nèi)感染治療結(jié)果較滿意，4月17、18、19日送檢3次腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，于2015年4月13日停用鞘內(nèi)注射，4月27日停用靜脈用萬古霉素，并轉(zhuǎn)科行康復(fù)治療。

3 討論

葡萄球菌引起的顱內(nèi)感染比較常見，雖然萬古霉素是治療MRSA感染很有希望的藥物，但常常難以在腦脊液中達(dá)到較高的治療水平，其血腦屏障透過能力主要受腦膜及室管膜相關(guān)炎癥反應(yīng)程度的影響。直接鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射低劑量的萬古霉素可能為一個(gè)較好的選擇，且可以最終成功控制此類感染。已有學(xué)者報(bào)道了萬古霉素心室內(nèi)注射，成功治療分流器相關(guān)性心室炎或者腦膜炎：Young等[4]對(duì)1例腦室感染的患者使用萬古霉素靜脈應(yīng)用(500 mg/q6 h)聯(lián)合鞘內(nèi)注射(20 mg/qd)，腦脊液中萬古霉素可達(dá)到較高的治療水平；Pfausler等[5]對(duì)腦脊液外引流裝置相關(guān)的葡萄球菌腦室炎進(jìn)行了萬古霉素靜脈應(yīng)用與腦室內(nèi)注射的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)10例患者的腦脊液萬古霉素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，萬古霉素10 mg/d腦室內(nèi)注射組患者的腦脊液萬古霉素水平顯著升高，遠(yuǎn)高于治療濃度，萬古霉素2 g/d靜脈應(yīng)用組的患者腦脊液萬古霉素水平均未達(dá)到推薦的治療谷濃度，且沒有發(fā)現(xiàn)萬古霉素腦室內(nèi)注射的相關(guān)毒性的發(fā)生。該患者使用萬古霉素靜脈應(yīng)用治療4 d體溫不見好轉(zhuǎn)，查腦脊液白細(xì)胞升高較明顯，糖、氯化物均甚低；故考慮可能與患者腦脊液藥物濃度較低相關(guān)，建議聯(lián)合鞘內(nèi)注射萬古霉素的給藥方案，并參考文獻(xiàn)報(bào)道，使用20 mg/d的給藥劑量；調(diào)整給藥方案后，患者顱內(nèi)感染控制較滿意，腦脊液白細(xì)胞水平明顯下降，糖、氯化物、蛋白等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，最終腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；治療過程中無鞘內(nèi)注射的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生，如神經(jīng)根刺激癥狀、抽搐、昏迷等。

ADA為1種參與嘌呤代謝的酶，催化腺苷脫氨基為肌苷，主要由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，參與了淋巴細(xì)胞的增殖、分化[6]；多數(shù)研究[7-8]認(rèn)為其在結(jié)核性腦膜炎中明顯升高，且可作為區(qū)別結(jié)核性與非結(jié)核性的有效指標(biāo)，其敏感性、特異性均較高：并對(duì)鑒別診斷的截點(diǎn)值進(jìn)行了探索，但目前對(duì)于區(qū)別結(jié)核性與非結(jié)核性腦膜炎CSF的ADA截點(diǎn)值還未達(dá)成一致性意見；但Tuon等[9]認(rèn)為，腦脊液ADA值無法區(qū)別結(jié)核性與細(xì)菌性腦膜炎，但可有助于提高結(jié)核性腦膜炎的診斷。該患者腦脊液ADA值最高80.8 U/L，且腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，為細(xì)菌性顱內(nèi)感染。因此，在腦脊液ADA值較高病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，需綜合考慮患者的腦脊液感染相關(guān)指標(biāo)，如腦脊液多核細(xì)胞百分率、單個(gè)核細(xì)胞百分率，以及糖、氯化物、ADA、LDH等的變化情況，謹(jǐn)慎區(qū)別細(xì)菌性顱內(nèi)感染與結(jié)核性顱內(nèi)感染，做好顱內(nèi)患者抗感染治療過程中的用藥監(jiān)護(hù)。

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Pharmaceutical care for a patient who acquired intracranial infection and pulmonary infection provided by clinical pharmacist

WANG Xiana,CHEN Shi-jieb*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Neurosurgery,The First People′s Hospital of Jingzhou City,Jingzhou 434000,China)

Objective To investigate the importance of pharmaceutical care provided by clinical pharmacist to patients who acquired nosocomial infection after surgery.Methods Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for a patient with intracranial infection and pulmonary infection after the surgery “removing hematoma and deboning for decompression” in respects of drug selection,correlation index,adverse reaction monitoring,etc.Results The intracranial infection and pulmonary infection of the patient was controlled effectively by intravenous and intrathecal vancomycin,the levels of leukocytes and ADA reduced gradually,no nerve root irritation,epilepsy and renal dysfunction occurred during the treatment process.Conclusion Clinical pharmacist participates in formulating the individualized treatment schedule and providing pharmaceutical care,which plays an important role in promoting the effective treatment,reducing the adverse drug reactions.

Intracranial infection;Pulmonary infection;Pharmaceutical care;Vancomycin

2015-04-08

荊州市第一人民醫(yī)院a.藥學(xué)部，b.神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201511025