鄭華，蔡桂豐，楊桂艷(珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000)

短效長方案在卵巢低反應不孕癥患者胚胎移植中的應用

鄭華，蔡桂豐，楊桂艷
(珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000)

摘要:目的比較卵巢低反應(POR)不孕癥患者應用短效長方案和微刺激方案的治療結局，探討短效長方案在POR不孕癥患者中的應用價值。方法回顧性分析POR不孕癥患者的臨床資料，132例中行短效長方案(60 例)和微刺激方案(72例)超促排卵共154個周期，比較兩方案的Gn總量、獲卵率、受精率、優(yōu)胚率、種植率、取消周期率和妊娠率。結果短效長方案的獲卵率顯著高于微刺激方案，取消周期率顯著降低(P均＜0.01)，兩方案的受精率、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學意義。結論與微刺激方案相比，短效長方案增加了POR患者的獲卵率和胚胎移植機會，是一種可行的超排卵方案。

關鍵詞:卵巢低反應;體外受精;短效長方案;微刺激方案;不孕癥

卵巢低反應(POR)是指由于卵巢對促性腺激素(Gn)的反應不良，引起促排卵周期取消率高、獲卵數少、卵子質量差、優(yōu)質胚胎少，最終導致妊娠率降低，是導致體外受精(IVF)失敗的原因之一。微刺激方案對POR患者的促排卵效果已得到公認。本研究回顧性分析132例POR不孕癥患者的臨床資料，觀察短效長方案和微刺激方案對POR患者的治療結局，評價其促排卵效果。

1　臨床資料

1.1基本資料回顧性分析2013年1～12月在我院行短效長方案及微刺激方案促排卵的132例不孕癥患者的臨床資料，共154個IVF/單精子卵泡漿內注射(ICSI)周期。所有患者均存在POR，至少滿足以下3條中的2條:①高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素，降低卵泡數量的相關疾病，如染色體或基因異常，盆腔感染，卵巢、輸卵管手術史和化療史等;②前次IVF/ICSI周期POR，常規(guī)方案獲卵≤3個:③卵巢儲備下降［竇卵泡計數(AFC) ＜5個或抗苗勒管激素(AMH)＜0.5 ng/mL］［1］。166個IVF/ICSI周期中，短效長方案組60例共63個促排卵周期，患者年齡(39.65±4.09)歲，不孕時間(5.83±4.27)年，基礎卵泡刺激素(FSH)/黃體生成素(LH)為2.34±0.91;微刺激方案組72例共91個促排卵周期，患者年齡(39.75±4.38)歲，不孕時間(5.96±4.59)年，FSH/LH為2.51±1.19。兩組年齡、不孕時間和FSH/LH具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1促排卵①短效長方案組采用短效長方案，從黃體中期開始皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，) 0.03～0.1 mg/d，連續(xù)使用14～16 d后，開始添加Gn:包括重組人卵泡刺激素、尿卵泡刺激素及人絕經期促性腺激素(HMG)，起始劑量為225～300 IU/d，于加用Gn第4～6 d根據B超監(jiān)測卵泡情況以及雌二醇(E2)水平調整Gn劑量，直至注射重組人絨毛膜促性腺激素注射劑(r-HCG)。②微刺激方案組給予枸櫞酸氯米芬(CC)或來曲唑+ Gn促排卵，于月經來潮第3天口服CC 50～100 mg/d或來曲唑2.5～5.0 mg/d，持續(xù)5 d，月經來潮第6天加Gn。根據B超監(jiān)測的卵泡大小及血LH、E2水平調整Gn劑量至HCG日，并可在優(yōu)勢卵泡≥14 mm時根據LH加用GnRH拮抗劑。

1.2.2取卵及受精從服藥第1天開始，每2～4 d復查陰道B超監(jiān)測卵泡直徑，當有1個最大卵泡直徑≥18 mm或2個最大卵泡平均直徑≥17 mm時，于當晚注射r-HCG 250 μg，注射后36～37 h取卵。采用微刺激方案時如果HCG注射日LH≥10 U/L，則擇時取卵。取卵日常規(guī)肌注黃體酮60 mg/d或加用黃體酮陰道用藥支持黃體。受精方案采用常規(guī)IVF或ICSI，于取卵后體外培養(yǎng)4～6 h后進行。

1.3觀察指標胚胎移植后14 d采集患者空腹靜脈血檢測β-HCG，以β-HCG＞3 U/L為妊娠。妊娠者于胚胎移植后28 d行陰道B超檢查，以B超見妊娠囊為臨床妊娠。未完成胚胎移植者為取消周期，以取消周期數/促排卵周期數計算取消周期率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗;計數資料用百分數表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5結果

1.5.1用藥及獲卵情況短效長方案組總Gn用量為(48.30±11.54)支(75 U/支)，促排卵天數為(11.00 ±1.88) d，獲卵數為(4.18±3.08)個，周期獲卵率為97.06%;微刺激方案組分別為(11.90±8.60)支、(6.65 ±2.66) d、(1.86±1.95)個、84.69%;兩組比較，P均＜0.01。短效長方案組HCG日子宮內膜厚度為(10.31± 2.05) mm，較微刺激方案組的(7.62±2.43) mm明顯增厚(P＜0.01)。

1.5.2胚胎情況短效長方案組的優(yōu)質胚胎數明顯多于微刺激方案組(P＜0.01)，兩組正常受精率、優(yōu)質胚胎率、胚胎種植率和臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.5.3取消周期情況短效長方案組取消周期17個，取消周期率為27.0%，取消原因分別卵子受精失敗8例、未獲卵2例、無優(yōu)胚7例;微刺激方案組取消周期65個，取消周期率為71.4%，取消原因分別為卵子受精失敗24例、子宮內膜因素18例、未獲卵16例、無優(yōu)胚7例，兩組比較，微刺激方案的取消周期率明顯較高(P＜0.01)。

2　討論

卵泡的正常發(fā)育需要FSH和LH的共同作用，LH作用于卵泡膜細胞，合成睪酮和雄烯二酮，提供E2合成的前身物質，從而維持卵泡的發(fā)育。在超排周期中需保持LH水平在一定閾值之上才能維持E2的分泌和卵泡的發(fā)育［2］。當卵泡早期LH＜0.5 U/L，卵泡液中的E2濃度、卵母細胞成熟度和受精能力都下降，卵泡期延長，獲得的胚胎減少;當卵泡中期LH＜0.5 U/L，可供冷凍的胚胎明顯減少［3］。GnRH-a對LH的抑制程度較FSH更深，且呈劑量相關性。生理情況下，GnRH呈脈沖式釋放來發(fā)揮“一過性升高”效應，如果使GnRH釋放頻率＞3次/h或持續(xù)作用于垂體，則可抑制垂體FSH和LH的釋放。大劑量或連續(xù)使用GnRH-a，在最初的12 h內，GnRH-a與GnRH受體結合，使FSH上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍［4］，稱為“一過性升高”效應階段。隨后因GnRH受體量大幅減少且得不到補充，對內源性和外源性的GnRH脫敏，垂體Gn分泌被抑制，達到垂體降調節(jié)效應階段，此過程至少需要14 d［5］。長方案超排卵就是在此理論基礎上，使用GnRH-a至少14 d后，加用外源性Gn促排卵。此方案有利于促進卵泡發(fā)育的同步化，增加體外受精時的獲卵數，并能抑制內源性LH峰導致的卵泡過早黃素化，減少取消周期率。

研究證實，年齡大或卵巢儲備差的患者使用常規(guī)的長方案進行促排卵降調節(jié)時，會因為垂體過度抑制導致超促排卵過程中LH過低，易見卵巢反應不良，取消周期率增加，導致無獲卵、無胚胎可移植［6］。短效GnRH-a為非控釋劑型，對垂體的抑制程度較長效GnRH-a淺，超排過程中LH水平不至于過低［7，8］。研究顯示，降調節(jié)后的垂體仍有部分反應性，且短效長方案優(yōu)于長效長方案［9，10］，在短效GnRH-a連續(xù)使用14 d后，GnRH-a仍能發(fā)揮短暫的“一過性升高”效應，使內源性Gn短暫性升高。王玢等認為，升高的Gn值低于啟動卵泡生長的閾值，但可以促進小卵泡的發(fā)育，從而改善卵泡的同步性，提高獲卵率，增加胚胎數［9］。Jayaprakasan等［11］則注意到了短效長方案降調后AMH上升。AMH由卵巢內的初級卵泡的顆粒細胞產生，其水平與AFC數目呈高度相關性，短效長方案中隨時間延長，AFC有增加的趨勢。

本研究中短效長方案組Gn用量明顯高于微刺激方案，促排卵天數明顯增多，周期獲卵率提高，獲卵數也顯著提高，說明短效長方案雖然耗時長、花費大，但促排卵效果更好，可增加POR患者的獲卵率和胚胎移植機會。短效長方案的優(yōu)質胚胎數明顯多于微刺激方案，其原因可能是微刺激方案中過量應用FSH干擾卵母細胞正常減數分裂，導致卵母細胞染色體畸變，非整倍體形成，造成優(yōu)質胚胎減少［12］;微刺激方案的周期獲卵率明顯較低，取消周期率明顯較高，微刺激方案的周期取消原因主要集中于受精失敗、內膜因素和未獲卵三個方面，考慮與早發(fā)的內源性LH峰可引發(fā)提前排卵有關，或致使卵泡過早黃素化，影響卵子質量和子宮內膜容受性。

綜上所述，短效長方案雖然耗時長、花費多，但在受精率、優(yōu)胚率、胚胎種植率上與微刺激方案相近，且周期獲卵率高，胚胎移植機會多，對于POR患者是一種可行的超排方案。

參考文獻:

［1］Ferraretti AP，La Marca A，Fauser BC，et al.ESHRE consensus on the definition of＇poor response＇to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26(7) : 1616-1624.

［2］Shoham Z.The clinical therapeutic window for luteinizing hormone in controlled ovarian stimulation［J］.Fertil Steril，2002，77(6) : 1170-1177.

［3］Fleming R，Lloyd F，Herbert M，et al.Effects of profound suppression of luteinizing hormone during ovarian stimulation on follicular activity，oocyte and embryo function in cycles stimulated with purified follicle stimulating hormone［J］.Hum Reprod，1998，13 (7) : 1788-1792.

［4］Lemay A，Maheux R，Faure N，et al.Reversible hypogonadism induced by a luteinizing hormone-releasing hormone(LH-RH) agonist (buserelin) as a new therapeutic approach for endometriosis ［J］.Fertil Steril，1984，41(6) : 863-871.

［5］Dada T，Salha O，Baillie HS，et al.A comparison of three gonadotrophin-releasing hormone analogues in an invitro fertilization programme: a prospective randomized study［J］.Hum Reprod， 1999，14(2) : 288-293.

［6］何鉆玉，周冉，黃美鳳，等.年輕患者基礎FSH/LH升高及LH降低對體外受精胚胎移植控制行排卵的卵巢反應的影響［J］.中華婦產科雜志，2011，46(9) : 690-692.

［7］Albuquerque LE，Saconato H，Maciel MC.Depot versus daily administration of gonadotrophin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，25(1) : CD002808.

［8］Xu B，Li Z，Zhang H，et al.Serum progesterone level effects on the outcome of in vitro fertilization in patients with different ovarian response: an analysis of more than 10，000 cycles［J］.Fertil Steril，2012，97(6) : 1321-1327.

［9］王玢，孫海翔，劉景瑜，等.適當延長GnRH-a降調節(jié)時間對卵泡發(fā)育同步性的影響［J］.中國男科學雜志，2011，17(12) : 1087-1091.

［10］Mohamed KA，Davies WA，Lashen H.Antimullerian hormone and pituitarygland activity after prolonged down-regulation with goserelin acetate［J］.Fertil Steril，2006，86(5) : 1515-1517.

［11］Jayaprakasan K，Campbell BK，Hopkisson JF，et al.Effect of pituitary desensitization on the early growing follicular cohort estimated using antiMullerian hormone［J］.Hum Reprod，2008，23 (11) : 2577-2583.

［12］黃荷鳳，吳琰婷，王婷婷.大劑量促性腺激素超排卵的安全性—負面影響［J］.生殖醫(yī)學雜志，2008，17(6) : 412-414.

(收稿日期:2014-10-27)

通信作者:鄭華

文章編號:1002-266X(2015)18-0063-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R271.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.023