韓海林，楊茂梧，袁振國(guó)(聊城市第二人民醫(yī)院，山東臨清560;山東省醫(yī)學(xué)影像研究所)

肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤15例臨床及影像學(xué)特征分析

韓海林1，楊茂梧1，袁振國(guó)2
(1聊城市第二人民醫(yī)院，山東臨清252601;2山東省醫(yī)學(xué)影像研究所)

摘要:目的總結(jié)肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床、影像學(xué)特征，提高本病的診斷水平。方法以原發(fā)性肝臟惡性黑色素瘤為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1980～2014年間相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床、影像學(xué)特征。結(jié)果2000年以前我國(guó)無(wú)該病例報(bào)道，2000年以后報(bào)道15例。原發(fā)于肝臟的惡性黑色素瘤較為罕見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)無(wú)明顯特征。MRI表現(xiàn)為T1和T2弛豫時(shí)間縮短，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。肝穿刺病理學(xué)檢查可見(jiàn)異型細(xì)胞呈巢狀分布，分化較差，大量黑色素沉積。免疫組化結(jié)果顯示HMB45(+)、S-100(+)、CK(－)。結(jié)論肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床缺乏特異性癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部脹滿、疼痛和肝功異常等。MRI是診斷惡性黑色素瘤的最佳影像學(xué)檢查方法，表現(xiàn)為T1和T2弛豫時(shí)間縮短，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。

關(guān)鍵詞:原發(fā)性;肝臟;惡性黑色素瘤;影像學(xué)特征;免疫組化 1.2文獻(xiàn)檢索策略以“原發(fā)性肝臟惡性黑色素瘤”為檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1980～2014年間相關(guān)文獻(xiàn)?；仡櫺苑治龌颊叩哪臧l(fā)病例數(shù)、年齡分布、性別構(gòu)成、臨床特點(diǎn)、腫瘤大小、腫瘤部位、診斷治療、隨訪及預(yù)后。

Clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver

HAN Hai-lin1，YANGmao-wu，YUAN Zhen-guo
(1 The Second People＇s Hospital of Liaocheng，Linqing 252601，China)

Abstract:Objective To summarize the clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver in order to raise thediagnosis of thisdisease.Methods We took "Primary livermalignantmelanoma" as the keywords to search the literatures from 1980 to 2014 in the Wanfangdatabase and summarized the clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver.Results There was no case reported in China before 2000，and 15 cases reported after 2000.Primarymalignantmelanoma is relatively rare in the liver.Its clinicalmanifestations and CT show no obvious characteristics.MRI performance has certain characteristics: T1 and T2 relaxation time shortens，T1WI shows high signal and T2WI shows low signal.Liver biopsy: there is nest-likedistribution of heterocyst，poordifferentiation and a large amount ofmelanindeposition.Immunohistochemical: HMB45(+)，S-100(+)and CK(－).Conclusions The clinical features of primarymalignantmelanoma of liver lack of special clinical symptoms，and themainmanifestations are upper abdominaldistension，pain and abnormal liver function and other symptoms.MRI is the best imaging examinationmethod in thediagnosis ofmalignantmelanoma，which shows that T1 and T2 relaxation time is shortened，T1WI has high signal and T2WI has low signal.

Key words:primary; liver;malignantmelanoma; imaging characteristic; immunohistochemistry

原發(fā)性肝臟黑色素瘤臨床罕見(jiàn)，臨床癥狀及影像學(xué)特征無(wú)明顯特異性，極易誤診。我院2011年2月收治1例，且經(jīng)肝穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)診斷。為了解該病在我國(guó)的診治現(xiàn)狀，筆者復(fù)習(xí)1980年～2014年35年間國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，并結(jié)合本院1例進(jìn)行綜合分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年以前在各種醫(yī)學(xué)期刊上公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤的資料。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①入選病例均能準(zhǔn)確提供患者性別、年齡、臨床特征、腫瘤形態(tài)、大小、部位;②入選病例均有影像學(xué)資料，包括B超、CT或MRI。③入

選病例均經(jīng)肝穿刺活檢及術(shù)后病理或免疫組化證實(shí)。

2　結(jié)果

共14篇文獻(xiàn)［1～14］納入本次分析。2000年以前我國(guó)無(wú)該病例報(bào)告，2000年以后報(bào)告15例(其中2013年有1例為我院報(bào)告的病例)，2001年～2014年，每年報(bào)道的病例數(shù)分別為1、0、1、0、1、1、2、2、2、0、1、0、3、1例。雖為散發(fā)，但近14年來(lái)報(bào)道確實(shí)較之前明顯增多，可能與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)生的重視程度有關(guān)，亦可能與當(dāng)今信息全球化、網(wǎng)絡(luò)化有關(guān)。檢索到的15例患者中男10例、女5例，年齡27～64歲，平均44.73歲。多表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心、嘔吐、納差、消瘦、無(wú)痛性腹部包塊、黃疽，體檢發(fā)現(xiàn)1例;查體:多表現(xiàn)為肝大、黃疸、消瘦、肝區(qū)叩擊痛。術(shù)前或穿刺前行B超檢查9例，CT檢查14例，MRI檢查4例，肝動(dòng)脈造影1例;結(jié)節(jié)型2例;實(shí)性巨塊型3例，彌漫性6例，巨大囊實(shí)性4例; 14例行上腹部CT檢查，4例行上腹部MRI檢查。黑色素瘤的CT平掃多表現(xiàn)為肝臟體積增大，肝內(nèi)可見(jiàn)彌漫性結(jié)節(jié)、單發(fā)腫塊或多發(fā)腫塊，亦可為巨大囊實(shí)性腫塊，多為囊性腫塊內(nèi)突出實(shí)性腫塊，腫塊多密度不均、邊界欠清。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化。有時(shí)可見(jiàn)肝左靜脈、肝右靜脈、門靜脈右支呈受壓改變。MRI檢查示肝葉異常信號(hào)影，T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)肝臟結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影強(qiáng)化不一致，部分呈動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期仍呈高信號(hào)，部分呈動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門脈期及延遲期信號(hào)降低。術(shù)前經(jīng)穿刺確診7例，手術(shù)確診8例。單純病理確診7例，病理+免疫組化確診8例。15例患者中，8例患者予手術(shù)治療，其余7例報(bào)道未記錄明確的治療方案。1例術(shù)后痊愈出院;1例死于肝衰竭;1例術(shù)后4個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡;1例術(shù)后3個(gè)月時(shí)一般情況尚可;1例術(shù)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭，數(shù)天死亡; 1例確診10d后自動(dòng)出院，出院20d后死亡。另有9例患者在報(bào)道中未提供轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況。

3　討論

3.1臨床特點(diǎn)惡性黑色素瘤好發(fā)于中老年，常發(fā)生于皮膚及其鄰近的黏膜、眼球、肛周，少數(shù)可發(fā)生于鼻腔鼻竇及口腔、腦脊膜、膽囊、消化管、喉部、骨、肺、腎上腺，而原發(fā)于肝臟者罕見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤的流行病學(xué)資料，現(xiàn)有的資料均為個(gè)案報(bào)告。值得注意的是，國(guó)外報(bào)道的8例基本在70年代前，近40年未見(jiàn)新發(fā)報(bào)道，而國(guó)內(nèi)報(bào)道較多，我們檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，2001年以來(lái)共報(bào)道原發(fā)性惡性黑色素瘤15例。究競(jìng)是由于我們國(guó)

內(nèi)診斷技術(shù)或水平導(dǎo)致未能早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，還是其他原因，尚不得而知?？傊l(fā)于肝臟的惡性黑色素瘤極其罕見(jiàn)。肝臟原發(fā)惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn)及體征均無(wú)特征性，與其他肝臟占位性、腫瘤性病變無(wú)法區(qū)分，此為該病的臨床特征。

3.2影像學(xué)特征肝臟惡性黑色素瘤的超聲和CT多表現(xiàn)為肝臟增大，肝內(nèi)單發(fā)、多發(fā)占位病變或彌漫性、結(jié)節(jié)性改變，占位性病變可為實(shí)性、囊性、囊實(shí)性改變，但上述改變無(wú)明顯特異性，與其他肝臟惡性腫瘤無(wú)法區(qū)分，B超亦如此，所以，B超、CT對(duì)該病診斷及鑒別診斷幫助不大。由于黑色素能分泌出一種較穩(wěn)定的游離根，具有順磁性，能使T1和T2弛豫時(shí)間縮短，即T1加權(quán)呈高信號(hào)、T2加權(quán)呈低信號(hào)，因此，MRI是診斷惡性黑色素瘤的最佳影像學(xué)檢查方法。

3.3病理學(xué)特點(diǎn)病理組織學(xué):可見(jiàn)大小形態(tài)不一的細(xì)胞，細(xì)胞較為單一，但?？梢?jiàn)大的核仁，部分可見(jiàn)黑色素沉積，是惡性黑色素瘤的診斷線索。免疫表型:惡性黑色素瘤常表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記物HMB45、Melan-A、S-100等，而不表達(dá)上皮(CKpan、EMA)、淋巴造血系統(tǒng)(CD20、CD45、CD79a)標(biāo)記物。電鏡觀察:腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)致密的黑色素顆粒。遺傳學(xué)研究顯示1、6、7、9及10號(hào)染色體發(fā)生畸變。在皮膚惡性黑色素瘤中，9號(hào)染色體單體出現(xiàn)率較高，后者可能攜帶腫瘤抑制基因。但在不同部位，有著不同的染色體畸變，這提示不同部位惡性黑色素瘤的遺傳學(xué)基礎(chǔ)不同。

3.4診斷目前國(guó)際尚無(wú)規(guī)范的原發(fā)性肝臟惡性黑素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。張禹等復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］，包括3個(gè)必要條件:組織病理學(xué)表現(xiàn)符合黑色素瘤，無(wú)其他部位黑色素瘤證據(jù)，無(wú)不明類型的皮膚病變及眼區(qū)手術(shù)史; 3個(gè)次要條件:單發(fā);多發(fā)，但至少有一個(gè)病變直徑大于5 cm;尸檢，排除隱匿性原發(fā)灶。一般3個(gè)必要條件+1個(gè)次要條件即可診斷。筆者認(rèn)為上述標(biāo)準(zhǔn)有待商榷，認(rèn)為只要同時(shí)符合以下三點(diǎn)即可:①組織病理及免疫組化表現(xiàn)符合黑色素瘤;②無(wú)其他部位黑色素瘤證據(jù)，包括全身詳細(xì)體檢、輔助檢查及尸檢;③無(wú)不明類型的皮膚病變以及眼區(qū)手術(shù)史。

檢索到的15例病例術(shù)前經(jīng)穿刺確診7例，手術(shù)確診8例。單純病理確診7例，病理+免疫組化確診8例。本例患者最先開(kāi)始診斷時(shí)，由于其體積較大，血供豐富，我們?cè)紤]為肝癌，但患者AFP正常，做肝穿刺取出的肝組織條中布滿黑色斑點(diǎn)，病理學(xué)檢查考慮到惡性黑色素瘤，免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)HMB45、S-100、Hep-1，進(jìn)一步得

到證實(shí)。經(jīng)過(guò)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)質(zhì)臟器的CT檢查和胃腸道的電子內(nèi)窺鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)有其他病變，排除其他部位如皮膚、眼、肛門等處惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移，當(dāng)然亦不除外原發(fā)灶隱匿難以發(fā)現(xiàn)的可能。本例患者基本符合上述條件。

我國(guó)報(bào)告的15例病例按上面診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎符合診斷，但這15例均未進(jìn)行尸解，雖然常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位黑色素瘤病灶證據(jù)，但亦不能絕對(duì)排除轉(zhuǎn)移性可能，原因如下:①部分病灶很小、很隱蔽;②有病灶而由于各種器械、設(shè)備或人為因素而未能發(fā)現(xiàn);③病變可能為轉(zhuǎn)移性，因發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，不能耐受全面檢查或未檢查全面即死亡;④有10%～20%的惡性黑色素瘤甚至在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并確診后，仍找不到原發(fā)灶，不能完全除外原發(fā)灶隱蔽的情況;⑤均未行PET-CT檢查。

3.5鑒別診斷該病由于影像學(xué)上特異性不強(qiáng)，往往病理組化未出來(lái)以前無(wú)法確診，所以易誤診。本組15例術(shù)前或穿刺前均誤診，雖然MRI有一定特異性改變，但由于該病極其罕見(jiàn)，影像學(xué)醫(yī)師有時(shí)終其一生亦未見(jiàn)過(guò)1例，所以，遇到肝臟腫瘤性病變時(shí)應(yīng)想到該病并與以下疾病鑒別:原發(fā)性肝癌;急性病毒性肝炎;不均勻脂肪肝;急性淤血肝;藥物性肝;布加氏綜合癥;肝硬化早期; SOS;其它轉(zhuǎn)移瘤。

3.6治療及預(yù)后目前肝臟惡性黑色素瘤缺乏有效治療方法，對(duì)于轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤多采用姑息性治療方案。但鑒于惡性黑色素瘤的惡性度高，侵襲性強(qiáng)，需合理采用手術(shù)、化療、放療、免疫療法等綜合治療。

通過(guò)分析我們發(fā)現(xiàn)，肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床缺乏特異性癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部脹滿、疼痛和肝功異常等。MRI是診斷惡性黑色素瘤的最佳影像學(xué)檢查方法，表現(xiàn)為T1和T2弛豫時(shí)間縮短，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。

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收稿日期:( 2015-04-24)

基金項(xiàng)目:山東省自然基金項(xiàng)目(2013ZRB14309);山東省醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃項(xiàng)目(2011HW067)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)33-0035-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R735.7

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.012