黃偉城 吳澤鍵 陳偉生

外側(cè)斜方肌瓣修復(fù)口腔癌、口咽癌切除術(shù)后缺損的療效分析

黃偉城 吳澤鍵 陳偉生

目的對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌及口咽癌患者采用外側(cè)斜方肌皮瓣修復(fù)腫瘤切除后軟組織缺損的療效。方法對(duì)6例確診為口腔癌及口咽癌患者(舌癌2例，頰癌1例，口咽癌2例，口底癌1例，臨床分期T1－4N1－2M0)，全部行腫瘤切除及根治性頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)中沿頸淋巴清掃下緣切口向外設(shè)計(jì)外側(cè)斜方肌皮瓣，采用該皮瓣修復(fù)腫瘤切除后的軟組織缺損。結(jié)果所有皮瓣均成活，2例出現(xiàn)邊緣少許壞死，經(jīng)換藥處理后愈合;除1例修復(fù)舌體患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)生皮瓣萎縮外，其余5例在外形和功能上均有不同程度恢復(fù)。1例未能按醫(yī)囑行術(shù)后放療的患者于術(shù)后8個(gè)月發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余5例患者術(shù)后追加放療和(或)化療，隨訪5～30個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論外側(cè)斜方肌皮瓣是對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌或口咽癌患者術(shù)后行軟組織缺損修復(fù)的一種簡(jiǎn)單而有效的方法。

口腔癌;口咽癌;外側(cè)斜方肌瓣;軟組織缺損

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:988～989)

口腔癌和口咽癌切除后遺留的軟組織缺損的修復(fù)方法很多，對(duì)伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，鄰近皮瓣如頸闊肌瓣、頦下瓣、胸鎖乳突肌瓣等的采用受到了限制，而采用胸大肌瓣則會(huì)給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷。早在1979年，Mc Craw就已經(jīng)介紹了斜方肌各種皮瓣在頭頸部修復(fù)中的運(yùn)用，經(jīng)過(guò)多年的研究和發(fā)展，以下斜方肌瓣應(yīng)用較多［1－3］，并發(fā)展了擴(kuò)大的下斜方肌瓣［4］、骨肌瓣［5］等，而外側(cè)斜方肌瓣應(yīng)用的報(bào)道較少，我科自2011年8月至2013年12月對(duì)6名伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌及口咽癌患者采用外側(cè)斜方肌皮瓣修復(fù)術(shù)后軟組織缺損，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

6例患者中，男性3例，女性3例，年齡43～62歲，包括舌癌2例，口底癌1例，頰癌1例，口咽癌2例，所有病例均經(jīng)病理檢查確診為鱗癌，TNM分期介于T1－4N1－2M0。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 手術(shù)設(shè)計(jì)5例患者行原發(fā)灶切除及同側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例口底癌患者行原發(fā)灶切除+部分下頜骨切除+同側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃及對(duì)側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1．2．2 皮瓣設(shè)計(jì)和制取在設(shè)計(jì)頸部淋巴結(jié)清掃切

口下緣時(shí)，向外下延伸，設(shè)計(jì)以頸橫動(dòng)脈為蒂的外側(cè)斜方肌皮瓣，按斜方肌的走向，以鎖骨外1/3為外側(cè)界，肩胛岡為下界，皮瓣制取不宜過(guò)大，以能拉攏縫為適宜。頸部淋巴結(jié)清掃至鎖骨上窩時(shí)，仔細(xì)尋找越過(guò)前斜角肌淺面的頸橫動(dòng)靜脈，切勿傷及，并向遠(yuǎn)心端分離，血管進(jìn)入斜方肌處即為蒂部中心點(diǎn)。

1．2．3 皮瓣完成在原發(fā)灶及頸清掃術(shù)完畢后沿皮瓣設(shè)計(jì)切口先切開(kāi)遠(yuǎn)端皮膚和肌肉組織，深達(dá)肩胛岡表面，后在岡上肌淺面向上切取分離皮瓣，并結(jié)扎深支和其它小分支，在接近蒂部時(shí)，應(yīng)在血管蒂部入斜方肌的上方切開(kāi)斜方肌，以使蒂部包含在肌組織內(nèi)避免損傷。皮瓣遠(yuǎn)端的肌肉和皮膚可以暫時(shí)縫合幾針，后順著蒂部逐漸向血管近心端分離，以達(dá)到皮瓣轉(zhuǎn)移所需的長(zhǎng)度。

1．2．4 典型病例患者女性，56歲，因左舌癌行手術(shù)治療。予以行左側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并從下頜骨正中鋸開(kāi)，切除左舌癌，術(shù)中沿頸部淋巴結(jié)清掃切口向外下設(shè)計(jì)外側(cè)斜方肌皮瓣，在完成頸部淋巴結(jié)清掃及原發(fā)灶切除后切取皮瓣修復(fù)左舌及口底，術(shù)后8個(gè)月皮瓣逐步黏膜化，外形恢復(fù)好。

2 結(jié)果

6例行外側(cè)斜方肌皮瓣修復(fù)患者皮瓣全部成活，修復(fù)舌體2例，1例由于脂肪組織過(guò)多，術(shù)后2個(gè)月皮瓣發(fā)生明顯萎縮;修復(fù)口咽2例，頰、口底缺損各1例，形態(tài)質(zhì)地恢復(fù)良好。1例舌癌患者術(shù)后未能按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后放療，于術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，家屬因患者年齡關(guān)系拒絕再次治療，其余5例患者術(shù)后1個(gè)月追加放療或(和)化療，隨訪5～30個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。6個(gè)月后皮瓣逐步黏膜化，張口、吞咽、語(yǔ)音等均有不同程度改善。

3 討論

3．1 外側(cè)斜方肌皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

斜方肌是一呈扁平三角形肌肉組織，其三角形的頂部位于鎖骨外1/3，有多條血管供血，其中以頸橫動(dòng)脈為主要供應(yīng)血管，頸橫動(dòng)脈分頸段和背段，在背段分出淺支和深支，其中淺支又分出升支、橫支、降支和肩胛岡支。外側(cè)斜方肌皮瓣是以頸橫動(dòng)脈的分支頸淺動(dòng)脈及其分支為供應(yīng)血管的皮瓣［6］，其回流靜脈為各動(dòng)脈分支的伴流靜脈，頸橫動(dòng)脈的伴隨靜脈有1～2支，最終在鎖骨上方匯入頸外靜脈或鎖骨上靜脈。楊方玖［7］等通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，頸淺動(dòng)脈分支在岡上區(qū)有恒定的肌皮穿支，有利于島狀皮瓣的制備，利用斜方肌中部肌纖維及皮膚構(gòu)成的肌皮瓣其旋轉(zhuǎn)弧度可達(dá)15～20 cm，可修復(fù)舌、頰、口底、口咽等部位［8］。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者［9］采用外側(cè)斜方肌皮瓣修復(fù)舌癌、口底癌術(shù)后缺損的報(bào)道。

3．2 外側(cè)斜方肌皮瓣運(yùn)用的優(yōu)缺點(diǎn)

口腔癌和口咽癌經(jīng)常轉(zhuǎn)移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，對(duì)于已發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，采用鄰近的頸闊肌瓣或刻下動(dòng)脈瓣修復(fù)軟組織缺損須慎重。由于口腔癌和口咽癌轉(zhuǎn)移至Ⅴ區(qū)的情況極少［10］，因此該皮瓣蒂部可以說(shuō)是頸淋巴清掃術(shù)中的相對(duì)安全區(qū)，在已出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ甚至Ⅲ區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下在此區(qū)制備皮瓣可以更好保證其他區(qū)頸淋巴清掃的徹底性。

皮瓣設(shè)計(jì)與頸清掃切口相連，只需將患者術(shù)區(qū)墊高，術(shù)中無(wú)需更改體位，術(shù)后創(chuàng)口可以拉攏縫合，無(wú)需另外開(kāi)辟手術(shù)區(qū)，相對(duì)于胸大肌皮瓣而言，手術(shù)創(chuàng)傷小而方便。

供血血管相對(duì)恒定，只有少數(shù)變異［7］，必要時(shí)可以術(shù)前行超聲多普勒(Doppler)探查，由于該組患者都需行頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)中已能探明頸橫動(dòng)靜脈有無(wú)缺如。該皮瓣只要不損傷蒂部，皮瓣成活率高，血管蒂部長(zhǎng)度適宜，可以修復(fù)舌、口底、頰、口咽部等組織缺損。對(duì)一些不能采用胸大肌皮瓣的女性也可適用。

皮瓣設(shè)計(jì)位于斜方肌中份，術(shù)后創(chuàng)口可能會(huì)影響患者的頸肩功能。本組患者中均在同側(cè)行根治性頸清掃術(shù)，術(shù)中已將副神經(jīng)切除，因此患者術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的頸肩功能障礙。另外由于皮瓣略顯臃腫，對(duì)半舌再造后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不理想。皮瓣設(shè)計(jì)修復(fù)的缺損的面積也有限制，因考慮到創(chuàng)口能否直接拉攏縫合，本組患者中最大的皮瓣面積為5 cm×6 cm，較大面積的缺損應(yīng)考慮行下斜方肌皮瓣或其他皮瓣。肥胖患者制備該皮瓣時(shí)由于皮下脂肪層較厚，后期還可能發(fā)生皮瓣明顯萎縮，對(duì)特別肥胖患者要慎用。

綜上所述，采用外側(cè)斜方肌皮瓣修復(fù)腫瘤切除后的舌體、頰部、口咽部、口底等中小型缺損具有簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，在保證頸淋巴清掃術(shù)徹底的同時(shí)能在一定程度上恢復(fù)局部組織的形態(tài)和功能。

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Efficacy of Lateral Trapezius Myocutaneous Flap for Repairing Defects of Oral and Oropharyngeal Carcinoma after Resection

HUANG Weicheng，WU Zejian，CHEN Weisheng．The People’s Hospital of Puning，Puning，515300

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of lateral trapezius myocutaneous flap(LTMF)for repairing tissue defects of oral and oropharyngeal carcinoma after resection．Methods6 cases including 2 cases of carcinoma of tongue，2 cases of carcinoma of oropharyngeal，1 case of carcinoma of buccal and 1 case of carcinoma of mouth floor，TNM stages were classified as T1－4N1－2M0，and received tumor resection and radical neck dissection．Of all the cases，soft tissue defects caused by oral and oropharyngeal carcinoma resection were repaired with LTMF．ResultsAll lateral trapezius myocutaneous flaps survived except 2 flaps with edge necrosis，which were cured after dressing change．All the patients got different levels of improvement on the reconstruction of appearance and function but 1 flap which repaired the defect of tongue occurred atrophy 2 months after surgery．1 case with tongue carcinoma occurred contralateral cervical lymph node metastasis 8 months after surgery，while no recurrence was found in other cases during 5～30 months follow－up．ConclusionLTMF is a simple and useful flap for repairing the soft tissue defects of oral and oropharyngeal carcinoma complicated with cervical lymph node metastasis after resection．

Oral carcinoma;Oropharyngeal carcinoma;Lateral trapezius myocutaneous flap(LTMF);Soft tissue defect

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．013

R739．8

:A

:1001－5930(2015)07－0988－02

2014－10－08

2015－01－05)

(編輯:吳小紅)

515300廣東省普寧市人民醫(yī)院口腔科