王曉冬，王曉平，彭鏡園，徐栗，韓佳

(1山東省胸科醫(yī)院，濟南250013；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

氣管鏡介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄1例并文獻復(fù)習(xí)

王曉冬1，王曉平1，彭鏡園1，徐栗1，韓佳2

(1山東省胸科醫(yī)院，濟南250013；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 觀察氣管鏡下常規(guī)介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄的效果。方法 回顧性分析1例常規(guī)介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 患者男，57歲，1 a前因右肺上葉鱗癌行右肺上葉袖狀切除術(shù)，術(shù)后3個月因咳嗽及活動后喘憋入院，行胸部CT檢查示右中葉及右下葉肺不張，行電子氣管鏡檢查診斷為右肺上葉袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄并閉鎖，給予氣管鏡下電切、二氧化碳冷凍、球囊擴張等介入治療并放置Dumon支架1枚，術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，復(fù)查胸部CT示右肺復(fù)張。結(jié)論 氣管鏡下常規(guī)介入并放置Dumon支架治療肺葉袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄臨床效果較好。

肺腫瘤；Dumon支架；袖狀切除術(shù)；吻合口狹窄；硬質(zhì)氣管鏡；氣管狹窄

袖狀切除術(shù)是外科治療肺癌的有效手段之一，相較其他術(shù)式可以最大程度保留正常肺組織及肺功能，為患者術(shù)后提供更好的生活質(zhì)量；但袖狀切除術(shù)手術(shù)方法較復(fù)雜，并且存在較多術(shù)后吻合口并發(fā)癥，如吻合口破裂、狹窄、肉芽腫形成等。Dumon支架屬于硅酮材質(zhì)支架的一種，自20世紀(jì)80年代以來被越來越多地被運用到良惡性氣管狹窄的治療中，尤其在良性氣道狹窄的治療上具有金屬支架不具備的優(yōu)勢。在歐洲，Dumon支架已經(jīng)被廣泛接受并逐漸成為評價其他支架效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2014年4月Dumon支架被引進中國，并開始應(yīng)用到良惡性氣道狹窄的治療中。本文回顧性分析1例常規(guī)介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 病例報告

患者男，57歲，于2013年12月診斷為右肺上葉鱗癌，遂行右肺上葉袖狀切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯不適。后因無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、活動后氣喘并發(fā)熱，于2014年3月2日來山東省胸科醫(yī)院就診。入院后行胸部CT檢查示右側(cè)胸腔容積縮小并縱隔右移，右側(cè)壁層胸膜廣泛增厚，胸膜腔內(nèi)見液體密度影，右肺不張(見插頁Ⅱ圖5A)；行電子氣管鏡檢查示袖狀切除術(shù)后吻合口瘢痕閉鎖，其外側(cè)壁可見一結(jié)節(jié)樣似肉芽組織樣增生(見插頁Ⅱ圖5B)。查體雙側(cè)胸廓對稱，右胸部可見一長約15 cm手術(shù)瘢痕，右肺呼吸動度及觸覺語顫差，右肺叩診濁音，右肺呼吸音消失、左肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。結(jié)合胸部CT、氣管鏡下表現(xiàn)及病史，診斷為“右肺上葉袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄并閉鎖”。因病史短考慮右肺中、下葉尚有復(fù)張可能，遂在全麻下使用硬質(zhì)氣管鏡(Wolf)結(jié)合軟質(zhì)氣管鏡(Olympus BF260)行瘢痕切開及球囊擴張術(shù)，術(shù)中予以瘢痕組織電針切割、二氧化碳冷凍、球囊擴張等治療，同時注意保護吻合口處縫合線。治療后右肺中間段支氣管暴露較完全，外徑5.9 mm軟質(zhì)氣管鏡可順利通過，觀察中葉及下葉可見管腔內(nèi)存在大量白色黏性分泌物，予以充分吸引處理后可見各支段支氣管管腔通暢(見插頁Ⅱ圖5C)。術(shù)中取吻合口處組織送病理檢查，提示為肉芽組織。術(shù)后陣發(fā)性咳嗽、活動后氣喘現(xiàn)象較前減輕，術(shù)后3 d復(fù)查胸部CT較入院時右肺復(fù)張(見插頁Ⅱ圖5D)。患者恢復(fù)良好并出院。出院后分別于2014年3月19日、4月1日在門診行氣管鏡下二氧化碳冷凍治療，治療過程中可見右主支吻合口暴露較完全，中葉及下葉各支段管腔通暢(見插頁Ⅱ圖5E)。后因家庭原因患者來院復(fù)查中斷。2014年5月4日，患者因陣發(fā)性咳嗽及活動后喘憋明顯再次來院就診。門診行電子氣管鏡檢查見手術(shù)吻合口瘢痕組織形成并致管腔呈針孔樣狹窄，其內(nèi)可勉強吸出少量白色黏性分泌物(見插頁Ⅱ圖5F)；取吻合口處組織送病理學(xué)檢查回報為肉芽組織。遂于2014年5月6日再次行硬質(zhì)氣管鏡下瘢痕切割及球囊擴張術(shù)，處理方法同上次手術(shù)；經(jīng)處理后右肺中間段支氣管暴露較完全，外徑5.9 mm軟質(zhì)氣管鏡可順利通過，自中葉及下葉支氣管內(nèi)吸出較多白色黏性分泌物，經(jīng)反復(fù)灌洗、吸引處理后可見各支段管腔結(jié)構(gòu)未見明顯異常。2014年5月8日全麻下于吻合口處放置Dumon支架(NovatechLa Ciotat)1枚。具體手術(shù)操作過程：患者全身麻醉成功后經(jīng)口置入硬質(zhì)氣管鏡(外徑12 mm)，經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡置入電子氣管鏡以確定硅酮支架尺寸為10 mm×15 mm。因吻合口狹窄嚴(yán)重，硬質(zhì)氣管鏡難以到達(dá)狹窄段遠(yuǎn)端，遂將硅酮支架推送器置于吻合口并將硅酮支架推入目標(biāo)支氣管內(nèi)，再使用硬質(zhì)氣管鏡光學(xué)活檢鉗調(diào)整支架位置并予以球囊(常州久虹，JHY-BD-08-40-110)擴張1次(壓力8 atm，60 s)后支架膨脹良好(見插頁Ⅱ圖5G)。術(shù)中少量出血，予以局部冰鹽水噴灑處理后出血停止，術(shù)后安返病房。術(shù)后患者自覺喘憋癥狀較前明顯減輕，但仍有陣發(fā)性咳嗽；復(fù)查胸部CT可見右側(cè)肺容積縮小，右側(cè)主支氣管管壁不光整，管腔變窄，右肺中、下葉復(fù)張良好(見插頁Ⅱ圖5H)。術(shù)后第3天復(fù)查氣管鏡可見支架位置及膨脹良好，氣管鏡(外徑5.9 mm)可順利通過支架，中葉及下葉管腔通暢，支架內(nèi)部可見少量透明稀薄分泌物附著，予以充分吸引處理。出院后于2014年5月22日復(fù)查氣管鏡，可見吻合口處少量肉芽組織形成，右主支及中間支氣管管腔通暢，支架內(nèi)少量透明稀薄分泌物(見插頁Ⅱ圖5I、J)，右肺中下葉管腔通暢，利用氣管鏡下二氧化碳冷凍凍取處理肉芽組織，局部黏膜下注射曲安奈德5 mg，并囑患者定期來院復(fù)查。目前隨訪中。

2 討論

自1965年Montgomery[1]報道使用硅酮材質(zhì)的“T”形管治療氣管切開術(shù)后氣管狹窄以來，越來越多的氣道支架應(yīng)用于臨床工作中[2～6]。自20世紀(jì)80年代由硅酮材料制成的Dumon支架被用于治療中央型氣道狹窄后[7]，在西方發(fā)達(dá)國家特別是歐洲D(zhuǎn)umon支架已被廣泛接受，并被作為評價其他各種新型支架優(yōu)劣的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。相比較其他金屬材質(zhì)的氣道支架，Dumon支架具有更低地被腫瘤組織及肉芽組織穿透的可能性[9]，故Dumon支架對于良性氣道狹窄的治療較金屬支架更具優(yōu)勢。但是，Dumon支架也有一定的并發(fā)癥。Martinez-Ballarin等[10]報道，63例放置過臨時或永久性Dumon支架患者發(fā)生支架移位占17.5%、肉芽組織形成占6.3%、嚴(yán)重痰液潴留占6.3%。Sugiyama等[11]報道，1例支氣管平滑肌瘤患者在置入Dumon支架后支架移位，支架表面的釘突樣結(jié)構(gòu)裂傷支氣管壁而造成左主支氣管—心包瘺。

肺葉袖狀切除術(shù)由Price于1947年首創(chuàng)，用于切除右主支氣管腺瘤，1952年Allison第1次將其應(yīng)用于治療肺癌[10]。肺葉袖狀切除術(shù)可以最大程度保留正常肺組織，但該術(shù)式需要較復(fù)雜的手術(shù)技巧，吻合口破裂、狹窄、肉芽腫形成等并發(fā)癥的增多而導(dǎo)致病死率升高曾經(jīng)是困擾胸外科醫(yī)生的主要問題[10,11]。Tedder等[12]總結(jié)1 915例肺葉袖狀切除術(shù)吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，良性狹窄發(fā)生率為5%、支氣管胸膜瘺為3.5%、支氣管血管瘺為2.6%。

本例行右肺上葉袖狀切除術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄并閉鎖以致右肺不張、縱隔右移。在患者第1次入院后給予硬質(zhì)氣管鏡下瘢痕切開、擴張、二氧化碳冷凍處理效果良好，臨床癥狀消失，影像學(xué)上示右肺復(fù)張，由此可以判斷患者右肺中下葉功能尚可，借助介入肺臟病學(xué)技術(shù)可以使其肺功能得到最大程度保留。但患者僅在2個月后再次發(fā)生吻合口狹窄，同時復(fù)查氣管鏡可見吻合口處有新生肉芽組織形成，結(jié)合病史及整個治療過程認(rèn)為單純的氣管鏡下介入技術(shù)如電切、二氧化碳冷凍、球囊擴張很難維持吻合口的通暢，因此，綜合各類型氣道內(nèi)支架的特點，決定在其右主支支氣管至中間段支氣管放置Dumon支架。Dumon支架需要在硬質(zhì)氣管鏡的協(xié)助下才能完成釋放，常規(guī)方法應(yīng)將硬質(zhì)氣管鏡插入至病變的遠(yuǎn)端，然后置入支架推送裝置釋放支架。但該患者吻合口狹窄近70%，硬質(zhì)氣管鏡無法通過狹窄段，因此將硬質(zhì)氣管鏡放置于吻合口開口，然后置入推送裝置，再將Dumon支架推至目標(biāo)支氣管內(nèi)。Dumon支架無自膨性，在釋放入目標(biāo)支氣管后需借助球囊擴張將其完全打開。本例在支架釋放完成后先使用硬質(zhì)氣管鏡光學(xué)活檢鉗調(diào)整支架至合適位置，再使用球囊擴張將其完全打開；術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，復(fù)查胸部CT示右肺復(fù)張；目前隨訪中。

綜上所述，氣管鏡下常規(guī)電切、二氧化碳冷凍、球囊擴張、支架置入等介入治療聯(lián)合放置Dumon支架治療肺葉袖狀切除術(shù)后吻合口狹窄臨床效果較好。但Dumon支架于2014年4月剛剛進入中國市場，其放置需要較為熟練的硬質(zhì)氣管鏡技術(shù)，在一定程度上限制了其廣泛性開展，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥也有待觀察。

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王曉平，E-mail: jinan5823@126.com

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B

1002-266X(2015)12-0095-03

2014-07-21)