張利萍 孫江潔 何成森

（安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230601）

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提升，衛(wèi)生事業(yè)得到快速的發(fā)展。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新、醫(yī)療水平的提升和人民生活的改善等，這些因素為患者的重生提供了基本保障。同時，疾病的更新和病毒的變異、患者及家屬局部認(rèn)識水平的提升，社會媒體的迅速發(fā)展等，為醫(yī)患關(guān)系的惡化埋下了種子。原本“健康所系、性命相托”的互信、和諧醫(yī)患關(guān)系悄然改變，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被世界公認(rèn)為是一個高風(fēng)險的特殊行業(yè)，強化醫(yī)患風(fēng)險的管控已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理者當(dāng)前迫切需要解決的頭等大事。目前，國內(nèi)外對醫(yī)患風(fēng)險的界定尚未明確，對醫(yī)患風(fēng)險的管控和預(yù)警研究均處于探索、研究階段。本文結(jié)合專家訪談、文獻(xiàn)研究探索，得出醫(yī)患風(fēng)險導(dǎo)致的主要成因涵蓋四個方面：經(jīng)濟層面、職業(yè)精神層面、醫(yī)院管理層面和法律法規(guī)層面，進(jìn)而構(gòu)建醫(yī)患風(fēng)險管控模型，并案例分析風(fēng)險管控模型的實踐價值。

一、醫(yī)患風(fēng)險現(xiàn)狀及分析

筆者通過研究得出西方發(fā)達(dá)國家平均有10%的病人會遭受醫(yī)療事故的影響。發(fā)展中國家至少有50%的醫(yī)療器械不安全，偽劣藥品高達(dá)77%的案例。根據(jù)不完全統(tǒng)計、專家訪談和文獻(xiàn)研究，得出如下數(shù)據(jù)：(附后)

根據(jù)Table 1的數(shù)據(jù)，作為世界人口大國的中國，由于醫(yī)患風(fēng)險所引發(fā)的醫(yī)患糾紛在不斷遞增，對醫(yī)療機構(gòu)的聲譽造成了極大的不良影響，甚至危及到醫(yī)療機構(gòu)的生存。國家行政部門、醫(yī)院的高層管理者有必要、也有義務(wù)對醫(yī)患糾紛的管控提高警惕，著手建設(shè)，為中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展做不懈努力。

Table1 2007～2013年度東莞市13家公立醫(yī)院醫(yī)患糾紛數(shù)據(jù)

本文針對醫(yī)療領(lǐng)域的從業(yè)人員職業(yè)精神現(xiàn)狀通過專家訪談和文獻(xiàn)研究得出如下Table2的數(shù)據(jù)。

Table2 醫(yī)療領(lǐng)域的從業(yè)人員職業(yè)精神現(xiàn)狀

從Table 2的數(shù)據(jù)可以得到患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的滿意度不高，特別需要指出的是：社會群體對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)滿意度最低的就是醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)因素；再如患者對醫(yī)生服務(wù)不滿意度高于醫(yī)生技術(shù)、患者對護(hù)士服務(wù)不滿意度高于護(hù)士技術(shù)、服務(wù)窗口的整體滿意度較低等數(shù)據(jù)均可以看出“醫(yī)院的窗口服務(wù)態(tài)度嚴(yán)重影響了醫(yī)患的有效溝通，為醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生埋下了種子。而有效的服務(wù)和積極的態(tài)度是改善醫(yī)患關(guān)系的最佳橋梁，因此，我們說職業(yè)精神培育可以有效降低醫(yī)患矛盾產(chǎn)生率。

中國社會科學(xué)院研究生院及社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告(2014～2015)》指出，當(dāng)前我國醫(yī)患糾紛呈快速增長趨勢，在醫(yī)患糾紛案件中，患方索賠金額與獲賠概率均較高，患者經(jīng)司法途徑獲得賠償?shù)谋嚷矢哂诮?jīng)人民調(diào)解途徑獲得賠償?shù)谋嚷?，?jù)不完全統(tǒng)計，有高達(dá)30%的醫(yī)患糾紛賠償案例均不屬于真正的醫(yī)療事故所致的經(jīng)濟賠償。這足以顯示國內(nèi)醫(yī)療事故的界定相關(guān)的法律法規(guī)不夠完善。同時，對醫(yī)患糾紛處理不當(dāng)容易引發(fā)群體性事件；因醫(yī)療糾紛處理不善引發(fā)的患者暴力傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件時有發(fā)生。醫(yī)療糾紛的管控具備專業(yè)性與復(fù)雜性。

根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院基本上都是以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)院自立根生的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員的工資待遇和前程均與業(yè)績掛鉤，這也為醫(yī)患關(guān)系的惡化起到了催化劑的效果。在醫(yī)患糾紛中有相當(dāng)一部分是因為醫(yī)療過度消費事件起了推波助瀾的作用。

綜上分析，經(jīng)濟層面、職業(yè)精神層面、醫(yī)院管理層面和法律法規(guī)層面因素是醫(yī)患風(fēng)險導(dǎo)致的四大成因。

二、醫(yī)患關(guān)系管控模型構(gòu)建

古語“居安思危、思則有備，備則無患”反映了中華歷史“治國安邦”的危機意識，醫(yī)院醫(yī)患風(fēng)險管理亦應(yīng)如此。

本文通過調(diào)研、專家訪談和文獻(xiàn)研究，總結(jié)出導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的成因表現(xiàn)在四個層面：經(jīng)濟層面、職業(yè)精神層面、醫(yī)院管理層面和法律法規(guī)層面。本文立醫(yī)患關(guān)系緊張的成因，構(gòu)建醫(yī)患風(fēng)險管控模型，如Table3所示：(附后)

模型說明：本模型主要通過三條主線改善醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀和管控醫(yī)患風(fēng)險。

1、醫(yī)院組建專門醫(yī)患關(guān)系管理部門，下設(shè)《醫(yī)學(xué)職業(yè)精神》公關(guān)科，該科室針對所有醫(yī)護(hù)工作者開設(shè)《職業(yè)精神講座》，從核心知識和技能、倫理道德、奉獻(xiàn)精神三大要素開設(shè)專題講座，強調(diào)“致力于醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展、時刻保持行動力和決策力、追求自身進(jìn)一步卓越”的迫切性，指出“倫理道德高標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)工作者互相實施問責(zé)制度”的必要性，傳播“醫(yī)生利益服從關(guān)于患者利益、醫(yī)生的工作在于服務(wù)、有愛心、有同情心等人文價值觀是核心”的奉獻(xiàn)精神。這樣可以從醫(yī)護(hù)工作者心理上催生積極進(jìn)取、迫切進(jìn)步、團(tuán)結(jié)一致和奉獻(xiàn)愛心的自然舉動，也可以從源頭上，為規(guī)避醫(yī)患風(fēng)險提供動力。

2、醫(yī)院制定一套合理、完善的管理、考評體制，將構(gòu)建“患者信息庫”和“醫(yī)療糾紛事件一票否決”納入考評、晉升體系。

3、醫(yī)院主管部門加大經(jīng)濟投入力度，改善當(dāng)前“小病跑大醫(yī)院，大病等死”尷尬局面?？梢钥紤]從四個方面入手，第一，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源，加大農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)，實現(xiàn)縣內(nèi)醫(yī)務(wù)人員流轉(zhuǎn)工作制，這樣可以解決小病就近治療，緩解大醫(yī)院的資源短缺的壓力；第二，實施大病醫(yī)保制度，為避免大病患者因經(jīng)濟原因而斷藥、斷醫(yī)造成不良后果，進(jìn)而規(guī)避相應(yīng)醫(yī)患風(fēng)險；第三，改善醫(yī)務(wù)人員工資發(fā)放體制，規(guī)避過度醫(yī)療造成的醫(yī)藥衛(wèi)生資源的無形流失和浪費；第四，探索醫(yī)療事故經(jīng)濟賠付的新模式，規(guī)避患者及家屬因經(jīng)濟驅(qū)動而故意滋生的醫(yī)患糾紛。

4、國家行政部門應(yīng)加大針對醫(yī)患糾紛的法律界定和相關(guān)法律法規(guī)的制定，做到公平的對待患者和醫(yī)護(hù)人員，減少因醫(yī)患糾紛給醫(yī)院帶來的不良影響，為提升醫(yī)護(hù)人員工作的動力提供法律武器，為患者的維權(quán)提供法律支持。

5、醫(yī)患關(guān)系影響因子進(jìn)行識別和風(fēng)險定級將另文展開論述。

6、在醫(yī)患關(guān)系影響因子得到識別的條件下，醫(yī)患關(guān)系重建的途徑有病例個案分析溝通、醫(yī)療服務(wù)持續(xù)供給、奉獻(xiàn)精神持續(xù)發(fā)揚、醫(yī)患關(guān)系管理介入、適時啟動應(yīng)急預(yù)案和借助對策庫等。為了有效解決醫(yī)患矛盾、有效重建醫(yī)患關(guān)系，我們可以根據(jù)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展實際，考慮醫(yī)患風(fēng)險組合管控，多維度同步干預(yù)，盡可能使其達(dá)到理想完美的效果。

三、案例分析

患者，女，62，因“咳嗽一周，加重2天”到某市三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診。體檢：神清，精神差，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音稍粗、未聞及明顯干尸啰音、心律快、律齊，雙下肢不腫。

處理：左氧氟沙星0.4mg；急診留觀；明日住院治療，另予復(fù)方吉梗片1片。

當(dāng)天下午12：00因呼吸、心跳停止30分鐘再次到該醫(yī)院急診科急診。體檢：雙瞳孔4.2mm，呼吸、心跳停止、雙唇紫，腹部漲隆，氣管內(nèi)液體多。

處理：心肺復(fù)蘇。腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜推；腎上腺素1mg，靜推，阿托品0.5mg靜推。0點15分恢復(fù)心跳，心律不齊，轉(zhuǎn)ICU就診。半個月后，突然出現(xiàn)室速，經(jīng)搶救無效死亡。

死亡診斷：呼吸循環(huán)衰竭，心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病，COPD，肺部感染。

雙方爭議要點：患方認(rèn)為：患者的死亡與服用復(fù)方吉梗片有因果關(guān)系，醫(yī)方?jīng)]履行相關(guān)義務(wù)；醫(yī)方認(rèn)為：醫(yī)生合理用藥，并具有相關(guān)藥品處方權(quán)。

筆者分析：醫(yī)方存在病歷書寫不規(guī)范，未記錄到時、分，未詢問患者病史、缺少相關(guān)輔助檢查，留觀未落實到位（患者回家了），復(fù)方吉梗片含嗎啡，對呼吸中樞有抑制作用，對患者疾病加重有一定關(guān)系。

如果該院正在運行本文所構(gòu)建的醫(yī)患風(fēng)險管控模型，對上述的不足將不復(fù)存在，或許患者就不會犧牲，該醫(yī)患糾紛也將不復(fù)存在。

四、小結(jié)

文章通過文獻(xiàn)法、專家訪談、專家論證會、調(diào)研等方法探索、研究醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合專家訪談、文獻(xiàn)研究探索得出醫(yī)患風(fēng)險導(dǎo)致的成因涵蓋四個方面：經(jīng)濟層面、職業(yè)精神層面、醫(yī)院管理層面和法律法規(guī)層面因素，進(jìn)而構(gòu)建了新時代下的醫(yī)患風(fēng)險管控模型。

總之，隨著新時代醫(yī)患風(fēng)險管控模型的構(gòu)建和實施，必將有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀、完善醫(yī)患糾紛的法律法規(guī)，為公平、公正處理醫(yī)患糾紛提供基本保障。同時有利于醫(yī)療機構(gòu)積極應(yīng)對醫(yī)患關(guān)系的不良發(fā)展，必將有利于提升醫(yī)護(hù)工作者對患者及家屬的同情心和憐憫之意，有利于增強患者及家屬對醫(yī)護(hù)工作者的工作的認(rèn)同和理解；進(jìn)而有利于推動醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬營造一個“健康所系、性命相托”的互信、和諧醫(yī)患關(guān)系。

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