黃磊,高秀娟

(山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院,山東 274700)

針灸是中醫(yī)學(xué)重要的組成部分,屬于外治法,具有簡、便、廉、驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn),無不良反應(yīng)及毒副反應(yīng),屬于綠色療法,現(xiàn)已被越來越多的國家和地區(qū)所接納。腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率、致死率、致殘率均較高,嚴(yán)重影響患者的日常生活?；颊甙l(fā)病后肢體一般要經(jīng)歷非痙攣期和痙攣期,針灸治療痙攣期腦卒中的臨床報(bào)道比較多,而在非痙攣期如何發(fā)揮針灸的調(diào)理作用則鮮見報(bào)道。

筆者查閱了2001年至2014年有關(guān)針灸治療腦卒中非痙攣期的相關(guān)文獻(xiàn)[1-32],并對(duì)其應(yīng)用情況進(jìn)行歸納總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 針灸治療現(xiàn)狀

1.1 經(jīng)絡(luò)及穴位的選擇

1.1.1 頭面部

頭針主要取癱瘓肢體對(duì)側(cè)的頂顳前斜線(運(yùn)動(dòng)區(qū))和頂顳后斜線(感覺區(qū))[1,4,8,19-20,22],也有取雙側(cè)頂顳前斜線[6]及頂中線[22]者。頭穴以膽經(jīng)和督脈穴為主,主要取雙側(cè)風(fēng)池[4-5,8,19]、水溝[29]、上星[29]、百會(huì)[5,19,29]及經(jīng)外奇穴太陽[5]、四神聰[5]、印堂[29];另有采用靳三針中顳三針[18,26]者,取癱瘓肢體對(duì)側(cè)穴。

1.1.2 上肢部

①取患側(cè)陽經(jīng)穴,有“獨(dú)取陽明”者[3,12,17,24],穴取肩髃、曲池、手三里、合谷;有以手陽明經(jīng)為主、輔以手少陽和手太陽經(jīng)[1,4-5,8,12,14]者,手陽明經(jīng)取肩髃、曲池、手三里、合谷,手少陽經(jīng)取外關(guān)、肩髎、天井、中渚,手太陽經(jīng)取后溪。②取患側(cè)陰經(jīng)穴,包括手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)[2,6-7,11,13,22,23]、曲澤[6,13,22,23]、郄門[6,13,22,23]、手心(即勞宮)[7,11],手太陰肺經(jīng)的尺澤[6,13,22-23]、魚際[6,13,23]、天府[13,23],手少陰心經(jīng)的極泉[2,23]或下極泉[14]、少海[13,22-23]、青靈[11],改善單純軟癱手功能取手三陰經(jīng)相關(guān)穴位[10]。③經(jīng)外奇穴,包括患側(cè)肱中(EX-UE21,天泉下2.5寸)[6,13]、外勞宮(EX-UE8)[9]。④根據(jù)巨刺法選取健側(cè)經(jīng)穴[3,7,16,27],主要取手陽明大腸經(jīng)穴肩髃、曲池、合谷[7]。⑤其他療法,包括自擬八字針法取穴者[7]及配合陽明經(jīng)穴刺激神經(jīng)干方法者[15]。

1.1.3 下肢部

①取患側(cè)陽經(jīng)穴,有“獨(dú)取陽明”者[3,24],取髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪;有足三陽經(jīng)并取[5]者,足陽明經(jīng)穴取髀關(guān)[4,8,23]、伏兔[1,4,6,13,17,21-23]、梁丘[11-12,17,21]、足三里[1,4,6,12-13,17-19,21-23]、上巨虛[4,19]、下巨虛[19]、豐隆[4,17-18]、解溪[4,12-13,18-19,21,23],足少陽經(jīng)穴取環(huán)跳[1,2,6,11,13,19,21-23]、風(fēng)市[4,6,8,13,18,22-23]、陽陵泉[1,4,8,11-13,17-18,22-23]、懸鐘(即絕骨)[1,4,8,19,21]、足臨泣[23]、俠溪[4,8],足太陽經(jīng)穴取承扶[19]、委中[2,6,13-19,21,23]、承山[6,13,19,23]、昆侖[6,23]。②取患側(cè)陰經(jīng)穴,足太陰脾經(jīng)取血海[4,8,11-12,17]、三陰交[1,17]、陰陵泉[12],足厥陰肝經(jīng)取太沖[4,9,19,21],足少陰腎經(jīng)取涌泉[11,18,21]。③根據(jù)巨刺法[3,7,16,27]選取健側(cè)經(jīng)穴,主要取足陽明大腸經(jīng)穴髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪等[3]。

1.1.4 軀體部

有取華佗夾脊穴[17]配合患側(cè)陽明經(jīng)穴位治療者。

1.1.5 辨證取穴

肝腎陰虛者加肝俞、腎俞、太溪;多汗者取陰郄;夜眠差者取神門;脾胃虛弱者取中脘、脾俞;氣血兩虧、心脾兩虛者取心俞、脾俞、膈俞、氣海[1];氣虛取膻中、氣海、脾俞、中脘、足三里;血虛取血海、膈俞、足三里;陰虛取太溪、復(fù)溜、三陰交;陽虛取命門、氣海、關(guān)元等[5]。另有研究[13]報(bào)道,血壓高者加神門、通里。

1.2 針刺補(bǔ)瀉手法的運(yùn)用

針刺入穴位后采取一定的補(bǔ)瀉手法是臨床取效的關(guān)鍵。針對(duì)腦卒中非痙攣期所采取的手法主要有提插捻轉(zhuǎn)復(fù)式手法[1,10,11,13]、提插法[14]和捻轉(zhuǎn)法[15]。補(bǔ)瀉主要有患側(cè)的補(bǔ)法[3-5,7]、平補(bǔ)平瀉法[1,12,14,19]和瀉法[14];采用巨刺法治療時(shí),健側(cè)穴位用瀉法[7]。刺激量要求有強(qiáng)刺激[9、10、13、22]且患者耐受為度;或行手法補(bǔ)瀉后產(chǎn)生肌肉肢體抽動(dòng)[6];或肌肉收縮出現(xiàn)逃避反射[11];或出現(xiàn)麻脹感、觸電感后放射[17,22];或局部有酸麻脹重感[25]。

此外,頭針操作強(qiáng)調(diào)針體與皮膚呈15°～30°夾角快速刺入,至帽狀腱膜下,行快速捻轉(zhuǎn)刺激[4,22],其中顳三針操作時(shí)宜針尖向下平刺觸及骨膜,行快速捻轉(zhuǎn)、小幅提插、間斷行針法[18]。頭穴主要強(qiáng)調(diào)風(fēng)池的角度和深度[5];水溝則采用雀啄手法,以眼球濕潤或流淚為度;上星采用向百會(huì)方向透刺[29]。留針時(shí)間除特殊穴位、特殊針法[2,9,14]外,一般每次為20～40 min。

1.3 電針的應(yīng)用

腦卒中非痙攣期針刺多配合使用電針儀,均在針刺得氣后接電針儀,選用的波型有疏波[1,8]、連續(xù)波[2]、疏密波[5,13,17,23-24]和斷續(xù)波[5],并強(qiáng)調(diào)均以患者耐受為度。其中有1篇文獻(xiàn)要求通電針后肢體出現(xiàn)生理性動(dòng)作或?qū)棺銉?nèi)翻、下垂的動(dòng)作[21]。通電時(shí)間基本一致,每次為25～30 min。

2 現(xiàn)狀分析

根據(jù)以上統(tǒng)計(jì),針刺在治療腦卒中非痙攣期階段主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

選取頭面部傳統(tǒng)腧穴和頭針穴,重點(diǎn)選擇雙側(cè)風(fēng)池和癱瘓肢體對(duì)側(cè)的頂顳前斜線(運(yùn)動(dòng)區(qū))和頂顳后斜線(感覺區(qū))。這符合本病病位在腦部的特征,可以直接調(diào)理腦部經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血的運(yùn)行,補(bǔ)虛瀉實(shí),平衡陰陽。

非痙攣期中醫(yī)學(xué)辨病多屬于“痿病”范疇,根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”(《素問·痿論》)“痿疾者,取之陽明”(《靈樞·根結(jié)》)的原則,肢體選穴重點(diǎn)選取手足陽明經(jīng)穴,輔以太陽、少陽經(jīng)穴。陽明經(jīng)脈多氣多血,通過針刺可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑,進(jìn)而調(diào)理脾胃功能,氣血之源旺盛則有利于濡養(yǎng)癱瘓的肢體,促進(jìn)功能恢復(fù)。選穴頻次較多(4次以上)的是肩髃、曲池、手三里、合谷、伏兔、梁丘、足三里、解溪、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、委中、承山。其中曲池、合谷、足三里、環(huán)跳、陽陵泉、委中、承山均為天星十二穴之一,為人體十二經(jīng)脈位于四肢的重要穴位。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)偏癱肢體康復(fù)規(guī)律及上肢屈肌、下肢伸肌張力優(yōu)先恢復(fù)的原則,上肢選取陰經(jīng)穴,下肢選取陽經(jīng)穴,以達(dá)到先提高肌張力的目的,因?yàn)榧埩Φ幕謴?fù)是肢體運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生的基礎(chǔ)。統(tǒng)計(jì)顯示上肢陰經(jīng)穴位出現(xiàn)頻次(4次以上)較多的是內(nèi)關(guān)、曲澤、郄門、尺澤。

針刺手法上,多數(shù)醫(yī)家選擇提插捻轉(zhuǎn)的復(fù)式手法,并采用患肢的補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法,健側(cè)則采用瀉法,刺激量要求強(qiáng)刺激操作,或產(chǎn)生酸麻脹重放射感。頭針進(jìn)針后施以小幅度快速捻轉(zhuǎn)刺激手法。

配合電針儀治療,均強(qiáng)調(diào)在針刺得氣后接電針,主要選用疏密波型,刺激量以患者耐受為度。疏密波是疏波、密波交替出現(xiàn)的一種波型,這種波型能克服單一波型易產(chǎn)生適應(yīng)的缺點(diǎn),治療時(shí)興奮效應(yīng)占優(yōu)勢。此外,電針治療還具有增加新陳代謝、促進(jìn)氣血運(yùn)行、改善組織營養(yǎng)等作用。

3 存在的問題及解決思路

3.1 正確認(rèn)識(shí)針灸在治療腦卒中疾病中所起的作用

大量的臨床實(shí)踐證明針灸療法的適應(yīng)病癥廣泛,早在1979年12月,世界衛(wèi)生組織(WHO)就已經(jīng)向全世界推薦了43種針灸的適應(yīng)病癥,2002年又更新為4類107種病癥。2007年天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院杜元灝教授通過對(duì)針灸病譜的研究結(jié)果表明,針灸對(duì)16類461種病癥可發(fā)揮治療作用[30],統(tǒng)計(jì)顯示腦血管病的針灸治療頻次最高,達(dá)到1828次,而且針灸對(duì)肢體功能的康復(fù)具有確切的治療意義,屬于2級(jí)病譜系,還必須配合針對(duì)性藥物和功能鍛煉來治療。因此,運(yùn)用針灸治療腦卒中疾病是必要的,但要充分認(rèn)識(shí)其局限性。最大限度發(fā)揮針灸的治療作用,做到“善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右,以我知彼,以表知里”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),以及如何調(diào)其“有余不足,補(bǔ)瀉于滎輸”(《素問·離合真邪論》)使針刺效如桴鼓,是我們臨床堅(jiān)持不懈的目標(biāo)。

3.2 重針輕灸的問題

目前臨床應(yīng)用針刺方法者遠(yuǎn)較灸法者多,或與艾灸操作的不便性有關(guān),但筆者認(rèn)為通過四診合參后,配合艾灸溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒除濕、鼓舞陽氣是十分必要的。正所謂“針?biāo)粸?灸之所宜”(《靈樞·官能》),而且后世醫(yī)家利用艾灸治療本病療效卓著,如王執(zhí)中編著的《針灸資生經(jīng)》中記載了艾灸“中風(fēng)七穴”后達(dá)到了“神效不能具錄,依法灸無不愈”的境界,足以說明艾灸治療本病之效。

3.3 辨證取穴的問題

臨床根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行選取穴位應(yīng)用廣泛,這是針灸選穴最基本的原則,而根據(jù)臟腑氣血陰陽辨證取穴應(yīng)用比較少。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院武連仲教授十分重視針灸的辨證論治,他指出:“腦病治療要注重辨病論治和辨證論治相結(jié)合的原則,巧妙辨別神在中風(fēng)各個(gè)時(shí)期的特有變化,做到針刺治療因人而異、因病而異、因神而異”,并強(qiáng)調(diào)辨證論治是針灸診斷與治療的方法和特色、針灸臨床決不能脫離辨證論治[31-32]。因此,臨床選穴應(yīng)在局部取穴、循經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證取穴。

3.4 重針輕藥的問題

統(tǒng)計(jì)表明,針灸醫(yī)師重視針刺治療,而輕視中藥的應(yīng)用。針刺是外治法,依靠對(duì)穴位的不同刺激通過經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮治療作用,而患者機(jī)體的狀態(tài)決定著疾病的轉(zhuǎn)歸。中藥的內(nèi)服外用,可以補(bǔ)虛瀉實(shí),扶正祛邪,調(diào)理陰陽。內(nèi)外結(jié)合更有利于疾病的恢復(fù)。

3.5 療程不統(tǒng)一的問題

針刺留針的時(shí)間、每天治療的次數(shù)、每個(gè)療程的長短、療程間隔的天數(shù)以及連續(xù)治療的療程數(shù)都對(duì)最終治療效果產(chǎn)生影響。從發(fā)表的文獻(xiàn)可以看出,留針時(shí)間基本一致,一般為30 min,且每日1次。而每個(gè)療程的長短則不一致,10 d為1個(gè)療程的較多,有3篇[1,10,22],其他分別有5 d[16,19]、6 d[4,23]、7 d[7]、14 d[12]為1個(gè)療程,還有連續(xù)治療1個(gè)月為1個(gè)療程[3]。療程間隔也不同,有隔1 d[4,23],隔2 d[16,19,22],隔3 d[1],隔5 d[7]。連續(xù)治療的療程也不同,治療2～3個(gè)療程[1,7,10,12]的較多,也有未注明療程數(shù)的。因此,規(guī)范統(tǒng)一以上各個(gè)環(huán)節(jié),才可以對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估和對(duì)比。

4 針灸治療前景與展望

針灸治療腦卒中非痙攣期的療效是明確的,有著廣闊的前景。如何最大程度發(fā)揮針灸的治療作用,是針灸臨床工作者的重要任務(wù)。中藥處方講求理、法、方、藥,我們針灸則要求理、法、方、穴、術(shù)五位一體。這最后的環(huán)節(jié)“術(shù)”就是針灸起效的重要環(huán)節(jié),手法的補(bǔ)瀉操作貫穿進(jìn)針到出針的整個(gè)過程。針灸講求“氣至而有效”,正確選穴、快速進(jìn)針后得氣是取得臨床療效的關(guān)鍵,針刺后應(yīng)運(yùn)用多種手法使針下產(chǎn)生酸、麻、脹、重、走竄的感覺。筆者臨床體會(huì),針刺后若能觀察到針刺部位的肌肉有瞬時(shí)的跳動(dòng)感,或沿經(jīng)絡(luò)循行部位肌肉皮膚的走竄,或手指足趾部位出現(xiàn)瞬時(shí)的抽動(dòng)等現(xiàn)象可以提高臨床療效,認(rèn)為這種抽動(dòng)不單純是刺激神經(jīng)而產(chǎn)生的麻電感,或與氣血在經(jīng)絡(luò)中加速循行有關(guān)。

針刺的作用是一種機(jī)械性刺激,作用的實(shí)質(zhì)是依靠激發(fā)促進(jìn)人體自身的調(diào)節(jié)機(jī)能和自我康復(fù)能力來實(shí)現(xiàn)疾病的轉(zhuǎn)歸[30]。通過這種刺激調(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)中氣血的運(yùn)行?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,偏癱的發(fā)生必然是“邪之所湊,其氣必虛”,正氣的產(chǎn)生與后天脾胃的功能密切相關(guān),針刺可以激發(fā)脾胃的功能,倘若正氣比較虛弱時(shí),經(jīng)絡(luò)中氣血匱乏,僅靠針灸治療療效不佳。唐代孫思邈主張針灸和藥物并用,所謂“針灸而藥,藥不針灸,尤非良醫(yī)”(《千金要方》)。清代黃元御認(rèn)為“中風(fēng)之證,因于土濕”,利用桂枝烏苓湯與黃芪姜苓湯內(nèi)服調(diào)氣血,配合藥物熨法治療中風(fēng),與《素問·太陰陽明論》中“脾病則四肢不用”理論如出一轍。說明中藥在調(diào)整脾胃等臟腑功能上有著重要的作用?！爸勿舄?dú)取陽明”的道理不僅是針灸治療本病的原則,同樣是中藥應(yīng)用的法則,所以針灸配合中藥可以共奏調(diào)脾胃、益氣血,充實(shí)經(jīng)脈之功。

綜上所述,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢,采用針、灸、藥并用的方法,在治療腦卒中非痙攣期的過程中以期達(dá)到,既不斷提高患肢的肌力,又使肌張力維持在相對(duì)平衡的狀態(tài),更好地改善患者的正常運(yùn)動(dòng)功能,提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

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