匡?？?蔡錦根 王東升 黃 建 何枝生 朱劍鋒

胸部腫瘤累及上腔靜脈并導致上腔靜脈綜合征的病例在臨床上并不少見，預后極差，自然生存時間僅3個月左右。文獻報道，采用聯(lián)合上腔靜脈切除人造血管置換術積極治療這類重癥病例可獲得較好療效［1-3］。我院從2005年開始采用人造血管置換上腔靜脈技術成功治療4例胸部腫瘤合并上腔靜脈綜合征的病例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組4例，男性3例，女性1例，年齡21～66歲。因胸悶、氣逼、干咳2周至2月不等，外院CT提示胸部腫瘤而入院。查體發(fā)現(xiàn)4例均有頸靜脈怒張，頭面頸部浮腫，其中1例不能平臥，3例男患者胸前淺靜脈擴張并曲張，2例右肺呼吸音弱。增強CT顯示:1例右前縱隔巨大腫瘤25 cm×15 cm，右上中肺不全不張，縱隔血管及右肺受壓移位，上腔靜脈明顯狹窄;1例右前縱隔巨大腫瘤19 cm×15 cm，壓迫氣管，包繞上腔靜脈及頭臂干;1例右前縱隔腫瘤5 cm×4 cm，上腔靜脈明顯受壓狹窄;1例右上肺結節(jié)2.5 cm×2 cm，縱隔淋巴結腫大，上腔靜脈充盈缺損。術前均未獲得病理或細胞學診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉 4例均采用靜脈復合全麻，雙腔氣管插管，建立右頸內靜脈-右股靜脈旁路分流，監(jiān)測頸內靜脈壓。3例在平臥狀態(tài)下完成，1例在半坐臥位狀態(tài)下完成，切開胸骨后再改平臥位。

1.2.2 手術 3例縱隔腫瘤采用前胸正中切口，胸骨正中鋸開(其中2例腫瘤巨大者先分塊切除左半部分腫瘤)，游離左頭臂靜脈并阻斷，剪開心包，心耳鉗鉗夾右心耳，剪除心耳尖，剪斷心耳內小梁，取Ringed Gore-Tex人造血管一段分別與左頭臂靜脈和右心耳吻合，用4-0 prolene線連續(xù)吻合，用肝素生理鹽水沖洗管腔，排氣后打結。剪開右縱隔胸膜，切除受累及的肺組織，游離結扎奇靜脈，阻斷右頭臂靜脈和心包內上腔靜脈根部，切除縱隔腫瘤及上腔靜脈，取另一段Ringed Gore-Tex人造血管分別與右頭臂靜脈及上腔靜脈根部吻合，方法同前。1例右上肺結節(jié)采用右胸后外側切口，第四肋間進胸，游離左頭臂靜脈并阻斷，剪開心包，心耳鉗鉗夾右心耳，剪除心耳尖，剪斷心耳內小梁，取Ringed Gore-Tex人造血管一段分別與左頭臂靜脈和右心耳吻合。游離結扎奇靜脈，阻斷右頭臂靜脈和心包內上腔靜脈根部，切除縱隔淋巴結及上腔靜脈，取另一段Ringed Gore-Tex人造血管分別與右頭臂靜脈及上腔靜脈根部吻合，方法同前。楔形切除右上肺。

1.2.3 術后病理 1例為胸腺鱗癌，上腔靜脈內癌栓，氣管前淋巴結轉移癌(4/4);1例為SCLC，上腔靜脈內癌栓，淋巴結1區(qū)陰性、氣管前陽性、10區(qū)陰性;1例為T淋巴母細胞性淋巴瘤，上腔靜脈見腫瘤浸潤，胸腺見腫瘤浸潤;1例為惡性混合性生殖細胞瘤，上腔靜脈內癌栓，肺組織見腫瘤浸潤，縱隔淋巴結陰性。

1.2.4 術后治療 1例術后行氣管切開，回ICU接呼吸機輔助呼吸，7天后停機拔管。3例術后換單腔氣管插管，回ICU接呼吸機輔助呼吸，其中2例術后第2天停機拔管，自主呼吸;1例術后第4天行氣管切開，接呼吸機輔助呼吸，29天后停機拔管。

3例術后第1天給予肝素鈉12500單位加500 ml生理鹽水靜脈點滴抗凝治療，術后第2天拔管停機后改口服華法林;1例術后前4天用潘生丁10 mg肌注，每8小時1次，第5天后改口服華法林抗凝治療。監(jiān)測凝血酶原時間，根據(jù)檢測結果調整華法林的用量，使凝血酶原時間維持在正常值的1.2～1.5倍。

2 結果

全組病例麻醉平穩(wěn)，手術順利，頸內靜脈壓力在接通第1根人造血管后即從50 cm H2O及以上降至30 cm H2O及以下，接通第2根人造血管后再降至10 cm H2O上下。術后第1天開始頭面部浮腫減輕，頸靜脈不怒張，第4天左右浮腫消退，1周左右胸前擴張迂曲的血管回縮。1例縱隔感染發(fā)炎，經(jīng)抗炎及引流后痊愈;1例經(jīng)呼吸機輔助呼吸29天后痊愈;2例恢復順利。4例均痊愈出院。

3 討論

胸部腫瘤合并上腔靜脈綜合征屬腫瘤急癥，在過去多放棄手術，選擇放化療等非手術治療方法，療效多不理想。隨著外科技術、麻醉技術、圍手術期管理技術及人造血管質量的提高，近年來相繼報道了聯(lián)合上腔靜脈切除、人造血管置換術的成功病例［1-3］，為這部分重癥腫瘤病人提供了一種積極有效的治療手段。在施行上腔靜脈切除、人造血管置換手術時，必需常規(guī)阻斷上腔靜脈，但因上腔靜脈被阻斷，上半身的靜脈血不能回心，而引起靜脈壓力升高，當靜脈壓力達一定高度時就有可能引起腦水腫，損傷腦神經(jīng)。因此，術中分流上半身的靜脈血，降低頸內靜脈壓力，避免腦神經(jīng)受損是術后患者平穩(wěn)恢復的重要技術之一。多數(shù)學者采用靜脈分流(包括外周靜脈分流和中心靜脈分流);也有學者采用定時抽放血再回輸?shù)募夹g，均能降低靜脈壓力。本組病例均采用經(jīng)右頸內靜脈-右股靜脈旁路分流的外周靜脈分流技術，有效地分流了上半身的靜脈血，降低了頸內靜脈壓力，效果滿意。在手術程序方面，進入前縱隔后，先將未被腫瘤侵犯的左頭臂靜脈與右心耳連接，使上半身的靜脈血通過與左頭臂靜脈和右心耳連接的人造血管回流入右心房，進一步降低頸內靜脈壓力。在這個基礎上，可以從容地切除腫瘤和上腔靜脈，吻合第2根人造血管。

用于置換上腔靜脈的人造血管有國產(chǎn)滌綸人造血管、真絲人造血管、帶環(huán)聚四氟乙烯(Ringed Gore-Tex)人造血管等。目前，臨床上使用最多、效果最好的還是Ringed Gore-Tex人造血管。此管表面光滑，帶負電荷，具有一定的預防血栓形成的作用，所帶外環(huán)可防止管壁塌陷。本組4例均采用Ringed Gore-Tex人造血管，與血管及右心耳連續(xù)吻合，對合良好，吻合口及針眼均無滲血，手術順利，效果良好。

置換的人造血管為植入人體內的異物，加上靜脈壓力低，血流緩慢，易形成血凝塊，甚至阻塞人造血管。為了確保植入的人造血管通暢，術中及術后均需抗凝［4］。本組4例在術中均給予肝素鈉抗凝，術后第1天給予肝素鈉或潘生丁抗凝，患者清醒并能進食后改口服華法林，密切監(jiān)測凝血酶原時間，根據(jù)檢測結果調整華法林的用量，使凝血酶原時間維持在正常值的1.2～1.5倍。4例患者的人造血管均暢通，未發(fā)生血栓及堵塞事件，效果良好。

［1］劉志東，許少發(fā)，秦 明，等.胸腺瘤侵及上腔靜脈和(或)無名靜脈的外科治療〔J〕.中西醫(yī)刊，2003，38(11):48-50.

［2］周清華，孫 燕主編.肺癌新理論新技術進展〔M〕.第1版.成都:四川大學出版社，2003:254-293.

［3］Spaggiari L，Magde leinat P，Kondo H，et al.Resultsof superior vena cava resection for lung cancer.Analysis of prognostic factors〔J〕.Lung Cancer，2004，44(3):339-346.

［4］武玉兵，張京楠，孫 毅.上腔靜脈綜合征的診斷與外科治療〔J〕.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(22):20-22.