陳婕 潘立群

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京210023；2.江蘇省中醫(yī)院 南京210029）

漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，簡稱PCM）又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是一種較常見的良性乳房疾病，近年來其發(fā)病率有升高趨勢。PCM是一種非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，是因乳腺導(dǎo)管阻塞并擴(kuò)張、周圍脂肪組織內(nèi)的漿細(xì)胞受到浸潤、導(dǎo)管壁炎性反應(yīng)和纖維化而引發(fā)的。據(jù)國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)，其發(fā)病率約占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎未有明確的記載，現(xiàn)代中醫(yī)將其歸結(jié)于“乳癰”的范疇。漿細(xì)胞性乳腺炎雖屬于乳房良性疾病，但其本身病因未能完全明確，癥情復(fù)雜，纏綿難愈，復(fù)發(fā)率較高，且臨床上極易與乳腺癌、肉芽腫性乳腺炎等疾病相混淆，耽誤治療，所以必須對(duì)其提高警惕。

1 發(fā)病原因

1.1 西醫(yī)觀點(diǎn) 病因目前尚未明確，現(xiàn)階段認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)生發(fā)展可能與以下因素有關(guān)：（1）導(dǎo)管排泄障礙，如先天性乳房畸形、導(dǎo)管發(fā)育異常、乳腺導(dǎo)管退行性病變等，導(dǎo)致上皮增生、炎癥、損傷等引起導(dǎo)管狹窄、中斷、閉塞，乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物排泄障礙，引起導(dǎo)管擴(kuò)張；（2）內(nèi)分泌失調(diào)，異常的性激素能促使導(dǎo)管上皮產(chǎn)生異常分泌，導(dǎo)管明顯擴(kuò)張；（3）可能伴有厭氧菌感染乳暈區(qū)域，感染侵及皮下波及導(dǎo)管，引起周圍組織的化學(xué)性刺激和抗原反應(yīng)，引起以漿細(xì)胞為主的炎癥過程；（4）國外學(xué)者Bundred認(rèn)為吸煙可導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管內(nèi)類脂過氧化物、煙酸等代謝產(chǎn)物聚集而引起導(dǎo)管上皮局限性損傷，使厭氧菌更容易在乳管內(nèi)滋生，導(dǎo)致乳管排泄障礙，發(fā)生炎癥反應(yīng)[2]。

1.2 中醫(yī)觀點(diǎn) 中醫(yī)認(rèn)為漿細(xì)胞的發(fā)病與外感邪實(shí)、先天不足、七情內(nèi)傷、沖任失調(diào)有關(guān)，該病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)。先天不足，后天失調(diào)是本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。先天稟賦不足，是本虛的一面，漿細(xì)胞性乳腺炎的病人多出現(xiàn)乳頭凹陷，乳管先天不足；外感邪實(shí)、七情內(nèi)傷、沖任失調(diào)，是標(biāo)實(shí)的一面，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，凝聚成塊，郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫。

2 表現(xiàn)形式

2.1 臨床表現(xiàn) 乳暈附近有腫塊，患者通常以乳房腫塊為首發(fā)癥狀就診；乳房呈無周期性脹痛；乳頭凹陷畸形，乳頭溢血溢液；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大等。常見于30～50歲的非哺乳期婦女。急性期有紅腫熱痛，WBC正常或偏高。西醫(yī)將其分為導(dǎo)管擴(kuò)張期、炎性腫塊期、急性膿腫期和瘺管期；中醫(yī)分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期。

2.2 病理表現(xiàn) 病變處集合管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞為主，伴隨局部組織液化性壞死和炎性粒細(xì)胞浸潤，乳腺組織呈非特異性炎性病變，局部小膿腫，局灶組織有非特異性肉芽腫。

3 治療

目前西醫(yī)認(rèn)為漿細(xì)胞乳腺炎的首選治療方案為手術(shù)治療，但行局部切除后極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者多次手術(shù)；而隨著病情的發(fā)展，后期往往易造成乳房大范圍炎癥或形成瘺管、瘺道，嚴(yán)重時(shí)不得不行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，影響乳房外觀，對(duì)女性的生理及心理造成損害。所以，提高療效、減小損傷、徹底治療、避免復(fù)發(fā)已成為廣大漿細(xì)胞性乳腺炎患者的迫切需求。運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)外治相結(jié)合的方法治療漿細(xì)胞乳腺炎，療效確切，損傷小，復(fù)發(fā)率低，且避免了手術(shù)對(duì)患者乳房外觀的影響?，F(xiàn)將中醫(yī)各家治療漿細(xì)胞性乳腺炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下：

3.1 內(nèi)外合治 周健等治療漿細(xì)胞性乳腺炎時(shí)，分階段施治，主張內(nèi)外治相結(jié)合：（1）急性期疏肝清熱（藥用柴胡、黃芩、蒲公英、蛇舌草、金銀花、生地等），涼血通絡(luò)（藥用丹皮、赤芍、青皮、王不留行、川芎等），若見大量脂質(zhì)分泌物溢出，可佐以烏梅、生山楂、五味子、炒麥芽等收斂去脂；外治可加敷金黃膏。（2）膿腫期以手術(shù)清除病灶為主，內(nèi)治疏肝清熱，和營消腫，托毒外出為輔，選方可用柴胡疏肝散或合透膿散加減。（3）瘺管期益氣健脾，生肌去脂，擬方：生黃芪 15 g、當(dāng)歸 9 g、炒白術(shù) 9 g、丹參 15 g、川芎 9 g、陳皮9 g、生山楂30 g、蛇舌草15 g、生甘草6 g等。該期主張手術(shù)為主，主要采用切開擴(kuò)創(chuàng)法[3]。趙磊等運(yùn)用溫陽散結(jié)、內(nèi)外合治的方法治療漿細(xì)胞性乳腺炎。內(nèi)治擬方陽和湯加減，藥用熟地黃、當(dāng)歸、炮姜、鹿角片等溫陽補(bǔ)血，炙麻黃、王不留行、白芥子、路路通等散寒通脈；局部皮膚潮紅者加連翹、天花粉清熱解毒，若腫塊較硬者加皂角、瓦楞子等軟堅(jiān)散結(jié)。外治法中敷貼多用于紅腫結(jié)塊時(shí)，藥用金黃膏；藥捻引流多用于膿腫切開或瘺管期，藥用八二丹或九一丹；切開多用于膿腫欲潰或復(fù)雜性瘺管，創(chuàng)口內(nèi)予以紅油紗布填充加壓；拖線多用于較深的瘺管，藥用八二丹或九一丹[4]。林毅本著“驅(qū)邪不傷正，祛腐可生新”的治療原則，以外治法為主，內(nèi)治法為輔的方法來治療漿細(xì)胞性乳腺炎。（1）電火針洞式烙口排膿法：適用于急性成膿期，膿成未潰，及原有潰口或切開引流不暢形成袋膿者。根據(jù)“給邪以出路”的理論開口排膿，對(duì)比切開排膿具有洞式小口、組織損傷小、愈合快、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。（2）金黃散箍圍法：適用于有火熱之毒充蘊(yùn)而見乳房局部紅腫熱痛者，可見于急性炎癥腫塊期、成膿期以及潰破期熱度未清者。（3）提膿祛腐法：包括：提膿藥捻：適用于膿成潰后，火針烙口排膿后，局部膿毒未清、腐肉未盡、膿液黃濁稠厚之時(shí)，藥用熟石膏合紅升丹；搔刮祛腐：適用于各期膿腔、瘺道形成而膿腐未盡者；棉捻祛腐：適用于殘留膿腐的祛除；拖線法：適用于臨近乳頭乳暈的病灶，也可用于竇道崎嶇不規(guī)則、提膿藥捻無法深入者。（4）煨膿生肌法：適用于竇道內(nèi)未再捻出壞死筋膜及膿腐，竇道引流液轉(zhuǎn)為微黃的滋水時(shí)，可將土黃連紗布置于竇道或膿腔內(nèi)，起到引流和煨膿生肌的作用。（5）墊棉繃縛法：適用于瘡瘍后期收口時(shí)，壓迫殘腔及竇道使其腔壁新肉得以粘合而逐步愈合。漿細(xì)胞性乳腺炎急性炎癥期收口治愈后，局部常常會(huì)有腫塊，此時(shí)林毅教授采用四子散（吳茱萸、紫蘇子、萊菔子、白芥子）溫蘊(yùn)法，同時(shí)配合辨證論治內(nèi)治法，起到溫通散結(jié)、理氣化痰、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用[5]。倪毓生認(rèn)為該病病機(jī)為痰郁瘀久致寒化熱，治當(dāng)內(nèi)外兼施。外治方藥選?。汉Ｉ?、白降丹液、芙黃膏或去腐生新膏等辨證施治，祛腐生新。內(nèi)治采用自擬疏肝解毒湯疏肝解郁、化痰散瘀、解毒消腫，藥用：柴胡10 g、香附10 g、青皮 10 g、陳皮 10 g、全瓜蔞 30 g、丹參 10 g、沒藥 10 g、蒲公英 30 g、黃芩 10 g、山梔 10 g、銀翹 10 g、豬苓 15 g、茯苓 15 g、僵蠶 15 g、生牡蠣（先煎）60 g、生麥芽30 g。臨床取得較好的療效[6]。卜彤文等認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎的病因多為熱毒壅盛，氣滯血瘀痰凝，多有局部或全身邪熱熾盛的表現(xiàn)，治當(dāng)以涼血解毒、和營消腫、軟堅(jiān)散結(jié)為主。臨床使用西黃丸和消腫散結(jié)湯加外治法治療57例患者，結(jié)果痊愈37例，有效15例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例[7]。

3.2 辨證論治 張慧芳采用中醫(yī)辨證論治將漿細(xì)胞性乳腺炎分為三型：（1）肝氣郁結(jié)型：患者癥見兩脅脹滿，乳房疼痛，善嘆息，易怒，口干口苦，常見乳頭凹陷，腫塊大小不一，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬，觸痛，舌紅苔白，脈弦。擬方柴胡疏肝散加減，治以疏肝解郁、軟堅(jiān)散結(jié)，藥用柴胡10 g、白芍12 g、郁金10 g、川芎10 g、延胡索 10 g、乳香 6 g、沒藥 6 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、海藻 10 g、昆布 10 g、連翹 15 g、蒲公英 15 g、甘草6 g。（2）痰濕蘊(yùn)結(jié)型：患者癥見乳房腫塊紅腫、潰破、疼痛，常見乳頭凹陷，腫塊大小不一、一個(gè)或多個(gè)，形狀不規(guī)則，質(zhì)硬，觸痛，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。擬方二陳湯加減，治以化痰祛濕、軟堅(jiān)散結(jié)、祛腐生新，藥用陳皮10 g、半夏10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、延胡索 10 g、乳香 6 g、沒藥 6 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、海藻 10 g、昆布 10 g、皂角刺 10 g、連翹 15 g、蒲公英 15 g、金銀花 15 g、甘草 6 g。（3）肝氣郁結(jié)合氣滯血瘀型：患者癥見兩脅脹滿，乳房疼痛，善嘆息，易怒，常見乳頭凹陷，腫塊大小不一，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬，觸痛，舌紅苔白，脈弦數(shù)。擬方柴胡疏肝散合活絡(luò)效靈丹加減，治以疏肝解郁、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，藥用柴胡10 g、白芍12 g、郁金10 g、川芎10 g、延胡索 10 g、當(dāng)歸 10 g、丹參 10 g、乳香 6 g、沒藥6 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、穿山甲 10 g、連翹 15 g、蒲公英15 g、甘草6 g。用此方法治療漿細(xì)胞性乳腺炎，臨床效果良好，治愈率達(dá)96%，有效率達(dá)98%[8]。魯立憲等將漿細(xì)胞性乳腺炎分成四型論治：（1）肝經(jīng)郁熱型：癥見憂郁忿怒后，出現(xiàn)乳暈部不適，伴結(jié)節(jié)性包塊，隨喜怒消失日久則局部紅腫疼痛。藥用柴胡、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、郁金、香附等通絡(luò)散結(jié)。（2）脾胃蘊(yùn)熱型：癥見過食肥甘厚味，出現(xiàn)乳暈部紅腫疼痛，乳頭有豆渣樣分泌物，有異臭味。藥用黃芩、黃連、大黃、生石膏、蒲公英、皂角刺、連翹等清熱瀉火、排毒透膿。（3）腎經(jīng)虛火型：癥見病久勞傷，耗泄腎精，虛火內(nèi)擾久不封口，滋水淋漓，出現(xiàn)乳暈部不規(guī)則瘺口，有脂類分泌物，無異味，局部微紅，皮膚增厚、粘連。藥用黃芪、黨參、玄參、生地黃、桔梗、石斛等滋陰清熱、生肌收口。（4）氣血虛弱型：癥見久病不愈，氣血兩虛，乳暈部瘺口不愈，腫勢平塌。藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、丹參等補(bǔ)益氣血、托里透膿[9]。酈紅英將漿細(xì)胞性乳腺炎分期辨證治療。初期：疏肝理氣、調(diào)攝沖任；急性期：清熱解毒、祛瘀消腫；亞急性期、急性期緩解：清熱消腫、活血祛瘀；亞急性期過后、慢性期：切開法或掛線法。臨床用此法治療的50例患者全部治愈，治愈率達(dá)100%[10]。李琳等認(rèn)為，根據(jù)外科陰陽辨證，漿細(xì)胞性乳腺炎臨床癥狀難消、難潰、難斂，故應(yīng)為陰證。腫塊期以陽虛為本，標(biāo)實(shí)初期為寒痰凝結(jié)，成膿后寒邪化熱，熱盛肉腐成膿。采用溫陽托毒的方法扶助正氣，透膿托毒，以神功內(nèi)托散或陽和湯加透膿散加減為主方。臨床應(yīng)用能夠控制炎癥的蔓延，促進(jìn)膿液吸收或排出，最大程度的保留乳房外形[11]。

3.3 自擬方治療 王雪琴等自擬消癰湯疏肝清熱，活血消癰，來治療漿細(xì)胞性乳腺炎早、中期病人，乳頭溢液為淡黃色漿液性，癥見乳暈部腫塊、疼痛而未成膿者。藥物組成：柴胡10 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、香附 10 g、丹參 15 g、龍膽草 12 g、黃芩 10 g、青皮10 g、薄荷6 g、車前草30 g、鹿角霜10 g、蒲公英20 g、金銀花20 g、甘草6 g。伴高熱者加石膏，腫塊僵硬者加山慈菇，膿未成熟者加炙山甲、皂角刺，乳頭溢液呈血色者加仙鶴草、地榆炭，滲出較多者加薏苡仁、澤瀉。臨床治療有效率達(dá)88%[12]。吳雪卿等以疏肝清熱、活血散結(jié)為治則，自擬漿乳方治療漿細(xì)胞性乳腺炎，組成：柴胡12 g、虎杖12 g、梔子9 g、黃芩12 g、白花蛇舌草15 g、莪術(shù)15 g、赤芍15 g、山楂30 g、烏梅9 g；同時(shí)配合中醫(yī)外治，治療28 d后，總有效率100%，痊愈69.09%[13]。樓麗華認(rèn)為，漿細(xì)胞性乳腺炎雖然在急性炎癥期多表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、化膿，或伴全身惡寒發(fā)熱等一派陽熱之象，但此過程歷時(shí)短暫，膿腫切開引流或自潰后很快消退，而創(chuàng)面卻久不愈合，反復(fù)潰破，形成瘺管，經(jīng)久難愈，在中醫(yī)中實(shí)屬陰證，宜用溫通之陽和湯加減溫補(bǔ)和陽，散寒通滯。擬方熟地黃、鹿角膠、麻黃、白芥子、炮姜、路路通、穿山甲、昆布、甘草，隨證加減，臨床治療效果顯著[14]。秦淼等采用內(nèi)服自擬消癰湯治療本病，治以疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀，藥用：柴胡10 g、陳皮10 g、金銀花30 g、蒲公英30 g、瓜蔞5 g、白花蛇舌草30 g、生山楂10 g、虎杖30 g、丹參15 g，配合局部外治法治療28例，臨床總有效率達(dá)89.3%[15]。

3.4 其他療法 胡金輝等采用“三步法”（健康宣教、辨證施治、結(jié)合外治）治療漿細(xì)胞性乳腺炎：（1）健康宣教：醫(yī)生給患者介紹本病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、病程和預(yù)后等疾病注意事項(xiàng)。（2）辨證施治：肝經(jīng)蘊(yùn)熱證：采用乳康柴芩湯：柴胡6～12 g、黃芩6～12 g、梔子 10～15 g、皂角刺 15～30 g、蒲公英 10～15 g、金銀花 10～15 g、青皮 6～10 g、莪術(shù) 10～20 g、穿山甲5～10 g、全瓜蔞 15～30 g、薏苡仁 10～15 g；余毒未清證：采用乳康芪苓湯加減：乳康柴芩湯去黃芩、梔子、莪術(shù)，加用扶正散結(jié)之黃芪 10～30 g、茯苓 10～15 g、白芷 10～15 g、浙貝母 10～15 g；乳頭或瘺管膿液中脂質(zhì)樣分泌物較多者，加路路通15 g、王不留行15 g、漏蘆15 g、生山楂10 g；有腫塊者加赤芍12 g、川芎10 g、當(dāng)歸12 g；便秘者加生大黃（后下）6 g。以上中藥加水煎服，1劑/d，服用8周。（3）結(jié)合外治：箍圍透藥法：用如意金黃散加礬冰液調(diào)至糊狀敷在紅腫部位上，外敷范圍大于紅腫范圍；針刺推擠加墊棉法：利用巴德穿刺針留下的針道，配合手法推擠，排出漿液及膿液，再用棉花或紗布折疊成塊襯墊患部敷料上，并加壓包扎；切開引流法：采用紗條加或不加橡皮生肌膏制成油紗布條，用血管鉗插入膿腔或竇道的底部；手術(shù)切除法：手術(shù)切除腫塊或病變區(qū)段。觀察治療前后（8周）漿細(xì)胞性乳腺炎患者的病情變化，總有效率為98.1%[16]。柴松巖主張“二陽致病”學(xué)說，以陽明經(jīng)脈與沖任的內(nèi)在關(guān)聯(lián)為理論基礎(chǔ)，以“陽明熱毒”導(dǎo)致沖任“血虛失養(yǎng)”為病機(jī)模式，以陽明經(jīng)脈“津”的過盛對(duì)“血”的劫奪為內(nèi)在邏輯關(guān)系，以“六氣同源”的整體觀念為指導(dǎo)，來治療漿細(xì)胞性乳腺炎。治則以調(diào)暢陽明為重點(diǎn)，達(dá)到清熱解毒、化痰散結(jié)、培養(yǎng)陰血的目的。方選清解陽明方加減，以瓜蔞、女貞子清解陽明、滋養(yǎng)沖任，共為君藥；雙花、浙貝母、夏枯草、絲瓜絡(luò)清熱化痰、散結(jié)通絡(luò)，同為臣藥；石斛、地骨皮養(yǎng)陰清熱，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血均為佐品；槐花、枳殼、木香為使藥，引入陽明。如上配伍組方，使陽明經(jīng)脈暢通，熱毒得以疏解，痰瘀得以化降，氣血生化有源，沖任陰血得以恢復(fù)，臨床治療效果顯著[17]。劉麗芳認(rèn)為百病皆生于氣，漿細(xì)胞乳腺炎也不例外，調(diào)暢氣機(jī)是其治療總則。臨證抓住調(diào)暢氣機(jī)這一核心，采用疏肝氣以通達(dá)胃氣、宣肺氣以佐金制木等治療方法，綜合考慮各種兼癥，佐以化痰散結(jié)、活血化瘀、益氣和營等治法，同時(shí)配合中藥外治，臨床取得事半功倍之效[18]。

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