周芳芳，李兆艾

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西省婦幼保健院，山西太原030013）

甘芍湯加減治療肝郁血瘀型多囊卵巢綜合征36例療效觀察

Clinical observation on polycystic ovarian syndrome（liver depression blood stasis）with Ganshao decoction

周芳芳1，李兆艾2

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西省婦幼保健院，山西太原030013）

目的：觀察甘芍湯加減治療肝郁血瘀型多囊卵巢綜合征的臨床療效。方法：36例肝郁血瘀型多囊卵巢綜合征患者均采用甘芍湯加減治療。結(jié)果：治療3個(gè)月后患者的臨床癥狀、內(nèi)分泌激素水平明顯改善，月經(jīng)基本恢復(fù)正常，總有效率為88.89%。結(jié)論：甘芍湯加減治療肝郁血瘀型多囊卵巢綜合征療效顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

甘芍湯；多囊卵巢綜合征；肝郁血瘀型

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、卵巢多囊樣改變等為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌紊亂疾病。在臨床上以雄激素過(guò)高、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。近年來(lái)該病發(fā)病率逐漸升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)PCOS在育齡期女性中患病率為5%~10%［1］。中醫(yī)學(xué)無(wú)PCOS這一病名，按其臨床癥狀特點(diǎn)屬于“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇。PCOS發(fā)病病因及病理生理機(jī)制較復(fù)雜，至今未明?，F(xiàn)代研究表明可能與內(nèi)分泌因素、胰島素抵抗、脂代謝異常、高胰島素血癥、高雄激素血癥及高瘦素等有關(guān)，也可能與生活環(huán)境、遺傳基因異常有關(guān)。PCOS患者出現(xiàn)糖耐量異常、代謝綜合征及2型糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較正常女性增加［2］。PCOS臨床表現(xiàn)多樣、易反復(fù)且遠(yuǎn)期并發(fā)癥多難根治，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生殖健康水平，已成為醫(yī)學(xué)界一個(gè)棘手的難題。西醫(yī)以激素類(lèi)藥物治療為主，副作用多且停藥后易反復(fù)，不易被年輕女性接受，而中醫(yī)藥辨證施治能夠明顯改善PCOS的臨床癥狀，對(duì)調(diào)整月經(jīng)周期、改善患者內(nèi)分泌狀態(tài)，預(yù)防其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，效果顯著。20多年來(lái)導(dǎo)師應(yīng)用名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方甘芍湯加減治療PCOS，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例病例來(lái)源于2013年3月-2014年9月山西省婦幼保健院門(mén)診肝郁血瘀型PCOS患者，年齡18歲～35歲，平均（24.39±4.17）歲，病程6個(gè)月至24個(gè)月，平均12.38個(gè)月。全部病例均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，能按照要求接受系統(tǒng)觀察，簽署知情同意書(shū)，采取自身對(duì)照研究方法。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年鹿特丹國(guó)際會(huì)議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3］：①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。②臨床或?qū)嶒?yàn)室高雄激素依據(jù)。③卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2 mm～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10 mL。上述3條中符合2條即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科臨床研究》［4］PCOS肝郁血瘀型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)后期，經(jīng)量多或少，經(jīng)期淋漓不盡，色紫紅，有血塊，月經(jīng)不暢或閉經(jīng)，經(jīng)行時(shí)有腹痛，婚后不孕。次癥：乳房脹痛，小腹脹痛拒按，胸脅脹痛，精神抑郁或煩躁易怒，毛發(fā)濃密。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀。以上主癥必備，次癥1～2項(xiàng)加舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均停用相關(guān)激素治療3個(gè)月以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；具有其他內(nèi)分泌疾病者，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、高催乳激素血癥、糖尿病等；近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類(lèi)藥物者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)χ兴庍^(guò)敏者。

2 治療方法

所有病例均采用甘芍湯加減治療，藥物組成：赤芍30 g，白芍30 g，甘草30 g，香附15 g，茯苓15 g。采用江陰天江藥業(yè)有限公司中藥顆粒劑，水沖服，日1劑，分兩次溫服。經(jīng)期不停藥，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。治療前后在月經(jīng)第3天或撤退性出血第3天上午9時(shí)至10時(shí)，空腹抽血查血清性激素系列，觀察治療前后月經(jīng)情況、基礎(chǔ)體溫、中醫(yī)臨床癥狀改變情況及盆腔彩超卵巢卵泡情況。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］擬定。痊愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，基礎(chǔ)體溫恢復(fù)典型雙相（正常育齡女性的基礎(chǔ)體溫呈周期性變化，在排卵前的基礎(chǔ)體溫較低，卵巢排卵后形成的黃體及分泌較多的孕激素刺激了下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞致導(dǎo)致基礎(chǔ)體溫升高，并一直持續(xù)到下次月經(jīng)來(lái)潮前才開(kāi)始下降。這種月經(jīng)前半期體溫較低，月經(jīng)后半期體溫上升的體溫曲線稱(chēng)為雙相型體溫曲線），性激素水平恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。有效：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，基礎(chǔ)體溫恢復(fù)雙相，性激素水平基本恢復(fù)正常。無(wú)效：月經(jīng)仍未來(lái)潮，性激素水平無(wú)明顯變化，基礎(chǔ)體溫未呈雙相改變。

3.2 療效觀察

36例病例治療后，痊愈21例，有效11例，無(wú)效4例，總有效率為88.89%。

4 典型病例

王某，女，29歲，小學(xué)教師。因月經(jīng)周期延長(zhǎng)2年，未避孕未孕2年，停經(jīng)2月余為主訴就診。14歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 d～30 d，行經(jīng)平均4 d～5 d，經(jīng)量中，色暗紅?；楹蠼?年內(nèi)月經(jīng)周期延長(zhǎng)，50 d～4個(gè)月不等。曾間斷口服黃體酮膠囊治療半年，停藥后病情反復(fù)，月經(jīng)停閉達(dá)4個(gè)月。行經(jīng)時(shí)月經(jīng)量少，色黯有小血塊，少腹脹痛，伴乳房脹痛?；颊呙娌筐畀徝黠@，毛發(fā)濃密，喜嘆息，易抑郁，夜寐差。舌黯紅，苔薄，脈弦澀。查性激素系列示：尿促卵泡素（FSH）4.63 IU/L，黃體生成素（LH）10.8 IU/L，催乳素（PRL）25.2 μg/mL，雌二醇（E2）2.65 pmol/L，黃體酮（P）1.53 nmol/L，睪酮（T）6.32 nmol/L。盆腔彩超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，內(nèi)膜0.6 cm。予甘芍湯加減，藥物組成：赤芍30 g，白芍30 g，甘草30 g，香附15 g茯苓15 g。服用3個(gè)療程后停藥，面部痤瘡明顯改善，查性激素系列T、LH/FSH明顯下降，月經(jīng)周期恢復(fù)，下腹痛及乳房脹痛消失，停藥3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)早孕，保胎治療，孕期順利。

5 討論

綜合近代醫(yī)家對(duì)PCOS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為基本病機(jī)與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)，痰濕瘀血阻滯，沖任失調(diào)，腎-天癸-沖任-胞宮功能失常有關(guān)。腎肝脾三臟相互影響，兼虛、痰、瘀、熱互結(jié)，虛實(shí)錯(cuò)雜，沖任失調(diào)，胞宮藏泄失職致月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)許多PCOS的發(fā)生與肝郁、肝火關(guān)系密切。隨現(xiàn)代生活和生存環(huán)境的變化，人們工作和生活節(jié)奏日益加快，與“郁”相關(guān)的疾病也越來(lái)越多，尤在婦科方面女子與肝的關(guān)系更為密切，女子以肝為先天，以血為用，肝主藏血、司疏泄，可調(diào)理氣血。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”即婦科疾病多情志致病，因女子心理變化具復(fù)雜性，更內(nèi)向易致抑郁，所以婦科之病，貴在調(diào)節(jié)情志，調(diào)理氣機(jī)。肝郁氣機(jī)失調(diào)則氣滯血瘀，肝木旺乘脾土則脾運(yùn)失健，水濕不化則停聚生痰；肝腎同源，肝郁日久化熱，熱灼傷陰則子病及母，肝腎同病。這與肝的生理功能特點(diǎn)密切相關(guān)。肝在五行中屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，肝為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，具體表現(xiàn)為推動(dòng)血液、水液代謝，調(diào)暢情志活動(dòng)。若情志不暢肝失條達(dá)，調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)而致肝郁血瘀。而女子以血為本，血化生統(tǒng)攝于脾而藏受于肝，肝氣郁結(jié)，血為之滯則月經(jīng)不調(diào)。女子特殊的生理特點(diǎn)經(jīng)、孕、胎產(chǎn)、乳，都以血為本，以氣為用。氣血沖和，陰平陽(yáng)秘則體健經(jīng)調(diào)而子嗣。

本方中赤芍清熱涼血、活血散瘀、清瀉肝火，長(zhǎng)于活血祛瘀止痛。白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)，長(zhǎng)于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛、理氣調(diào)中。茯苓利水滲濕、健脾、寧心。甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥合用，疏肝理氣、活血化瘀祛濕，使肝脾同調(diào)、瘀濕互消、經(jīng)調(diào)而孕。現(xiàn)代藥理研究表明，芍藥中含芍藥苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷等，可作用于卵巢的包膜，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，進(jìn)而影響其內(nèi)分泌變化及排卵功能。甘草主要成分為甘草酸，具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，主要改善垂體-腎上腺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，從而降低雄激素，改善內(nèi)分泌。

本病以緩解月經(jīng)失調(diào)的臨床癥狀，滿足生育要求、提高生活質(zhì)量，維護(hù)身體健康，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥為治療目標(biāo)。規(guī)范化、個(gè)體化治療，注意生活方式的改變，合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重。中醫(yī)藥治療PCOS副作用少，展示了中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)，但亦存在不足之處。純中醫(yī)治療本病療程長(zhǎng)，療效緩慢，多數(shù)臨床報(bào)道還處于經(jīng)驗(yàn)介紹階段。

［1］陳熤，王興娟，金華良，等.中醫(yī)消法對(duì)多囊卵巢綜合征伴非酒精性脂肪性肝病脂代謝的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（6）：751-756.

［2］Carmina E，Chu M C，Longo R A，et al.Phenotypic variation in hyperandrogenic women influences the findings of abnormal metabolic and cardiovascular risk parameters［J］.J Clin Endocrinol Metab，2005，90（5）：2 545-2 549.

［3］Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil steril，2004，81（1）：19-25.

［4］肖承悰.中醫(yī)婦科臨床研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：270-280.

［5］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：239-243.

（編輯：翟春濤）

R711.75；R271.9

A

1671-0258（2015）01-0054-03

周芳芳，在讀碩士，E-mail：274099390@qq.com

李兆艾，碩士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，E-mail：sxsfyli@163.com