黃穎

輸卵管不孕為女性不孕癥的一個常見病因，而輸卵管阻塞是輸卵管性不孕主要病理變化，因近端輸卵管解剖位置特殊，臨床診治難度大[1]。如何有效治療近端輸卵管不孕，是臨床研究的重點。本研究對近端輸卵管不孕患者采用宮腔鏡下輸卵管植入術治療，評價其實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜春市人民醫(yī)院從2013年8月～2014年5月婦科病房收治的輸卵管峽部或間質部阻塞不孕患者88例，按照治療方式的不同將患者分為2組，觀察組與對照組，各44例。觀察組患者年齡20～36歲，平均（28.0±0.3）歲，不孕病史平均（2.0±0.5）年；原發(fā)性不孕20例，繼發(fā)性不孕24例；單側間質部阻塞34例，雙側間質部阻塞10例。對照組患者年齡22～35 歲，平均（27.6±1.1）歲，不孕病史平均（2.1±0.6）年；原發(fā)性不孕21例，繼發(fā)性不孕23例；單側間質部阻塞33例，雙側間質部阻塞11例。2組臨床資料比較無較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準 經門診子宮輸卵管造影顯示單側或雙側輸卵管近端有梗阻，排除其他導致不孕的因素；同意實施宮腔鏡手術，術前對子宮發(fā)育、內分泌、內膜進行檢查，均顯示為正常，確定有效排卵，分析配偶精液正常；經宮腔鏡檢查，輸卵管近端梗阻，且實施輸卵管導絲介入后無效；植入術同側輸卵管遠端管腔通暢段長度大于6.0 cm，外觀、肌層活力情況良好。

1.3 方法 觀察組患者采用宮腔鏡下輸卵管植入術治療，具體方法如下。

1.3.1 術前準備以及麻醉方法 手術時間為月經干凈后3～7 d，術前叮囑患者禁水禁食8 h，常規(guī)做好備皮并對臍孔進行清潔處理，清潔灌腸，留置導尿管。實施氣管內全麻插管，實施膀胱截石體位。

1.3.2 宮腔鏡探查 在臍上緣做出1個長為1 cm切口，氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，之后穿刺10 mm Trocar放入腹腔鏡，并對盆腔進行探查，分別在左右下腹麥氏點，用5 mm Trocar穿刺做出1個操作孔。經腹腔初步探查雙側卵巢外觀情況、雙側輸卵管、子宮情況，若無異常，可實施美蘭通液腹腔鏡判斷，若為輸卵管近端梗阻，需在腹腔鏡下監(jiān)視，實施宮腔鏡下Cook導絲輸卵管介入疏通術，若檢查為輸卵管實性梗阻，不能疏通者，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管宮角植入術。

1.3.3 植入術步驟 從操作孔處，將1根普通腰麻塑料軟質導管（長度為30～40 cm，直徑約為1.5 mm）放入到腹腔，輸卵管傘端開口，該導管插入輸卵管近端推送，遇到阻力，推注美蘭液，判斷輸卵管遠端通暢長度。用穿刺針在美蘭受阻部位朝向輸卵管漿膜下處打水墊，橫斷剪開輸卵管漿膜，并對輸卵管進行分離，輸卵管管腔橫斷剪開，再次向管腔內推注美蘭液，直至有流出美蘭液，從開口處穿出普通腰麻塑料軟質導管，并對輸卵管近端開口進行修剪留作備用。宮腔鏡下明確輸卵管開口位置，若無開口，明確宮角處，鏡下放Cook導絲，將宮角穿出做宮角部楔形切除指示點。雙極電凝子宮動脈上行分支，子宮角肌層注射垂體后葉素，減少術中出血，單機電鉤導絲為指示點，在同側宮角部做出1個楔狀切口直至宮角內扣，之后將輸卵管間質部切除。從宮角12點處用3-0號可吸收線從外向內進針，直至宮角內口出針，于輸卵管近端開口12點處，從管腔內向外出針，該針從宮角11點處共宮角內到外出針，調節(jié)線兩端，留作備用后打結。同樣方法對應縫合輸卵管近端開口6點處到宮角內口6點處，調節(jié)線兩端之后打結。同時塑料導管從宮腔拉出，直至宮頸外口，用4號絲線將導管固定在金屬節(jié)育環(huán)上，術后節(jié)育環(huán)仍放回到宮腔。盆腔內輸卵管傘口外5.0～6.0 cm處保留導管另一端，之后同時拉緊宮角12、6點縫線兩端，之后分別打結，均引入輸卵管近端管腔，同導管到宮角部宮腔內，對合輸卵管近端開口、宮角新開口，保持宮腔、輸卵管管腔相通。用可吸收線3-0號線間斷縫合子宮角部漿肌層間，附帶縫合已放入到宮角輸卵管漿膜層，包埋在宮角內，一般需縫6～7針，術后注入透明質酸鈉，防止粘連發(fā)生，常規(guī)抗炎對癥處理后，保留支架15 d后，才可拆除。

對照組患者采用X線下導絲介入治療，術后第1次月經干凈3～7 d后經宮腔鏡檢查，明確宮角開口情況，檢查輸卵管通暢情況。避孕3個月后，在指導下同房嘗試懷孕，隨訪1年，明確受孕情況。若1年仍未懷孕，經輸卵管造影查看輸卵管通暢情況。若術后受孕，查看妊娠情況、分娩情況。若為剖宮產手術，檢查輸卵管宮角植入愈合情況。統(tǒng)計比較2組患者術后1個月輸卵管通暢率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包對數據進行處理分析。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組44例患者均成功實施宮腹腔鏡下輸卵管植入術，均無中轉開腹。單側實施輸卵管宮角植入術34例，雙側同時實施輸卵管宮角植入術10例，共植入輸卵管48條。觀察組患者輸卵管通暢率、隨訪1年受孕率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

目前輸卵管性不孕發(fā)病率較高，影響女性患者生活質量水平。尤其是近端輸卵管阻塞所導致的不孕約為輸卵管不孕的2/5，再加上近端輸卵管梗阻的解剖特殊性，輸卵管近端梗阻臨床診治難度大，臨床治療近端輸卵管梗阻療效不佳[2-3]。當前臨床首選的治療近端輸卵管梗阻性不孕癥方法為腹腔鏡聯(lián)合導絲介入[4]。若采用宮腔鏡下導絲介入疏通治療輸卵管近端實性梗阻無效，則表明患側輸卵管功能喪失。若疏通失敗，應建議患者輔助生育技術-試管嬰兒。因試管嬰兒所需費用高，且存在近期以及遠期并發(fā)癥風險，成功率不高，加上多數患者希望醫(yī)生能成功治療近端輸卵管梗阻，使患者自然受孕，這表明尋找一個有效治療近端輸卵管性不孕的方法是有必要的[5-6]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，輸卵管近端閉塞患者采用腹腔鏡輸卵管宮角吻合術，療效顯著[7]。該手術采用微創(chuàng)方法，最大程度減輕對腹腔干擾、減少盆腔粘連發(fā)生，宮腹腔鏡聯(lián)合應用檢查，保證手術操作準備，宮腔鏡下從阻塞宮角部或間質部穿刺處Cook導絲作為指示點，保證宮角切口準確，防止因切口偏差而造成子宮內膜損傷[8]。本研究結果表明，實施宮腹腔鏡下輸卵管植入術治療輸卵管近端阻塞性不孕，輸卵管通暢率為100.00%，經隨訪1年受孕率為61.36%，其均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 2組患者輸卵管通暢率、隨訪12個月受孕率對比[n(%)]

綜上所述，輸卵管近端梗阻不孕患者采用宮腹腔鏡植入術治療，可顯著提高輸卵管通暢率以及受孕率，安全微創(chuàng)，效果顯著。

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[2] 趙琪.宮腔鏡治療輸卵管近端梗阻性不孕臨床研究[J].特別健康：下，2014，10（2）：97.

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[4] 陳光元，黃平，謝家濱.宮腹腔鏡下輸卵管植入術治療近端輸卵管不孕 53 例[J].海南醫(yī)學，2015，26（5）：738-740.

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