呂占武，陳世玖，王 成，陳婉紅，王聰靜

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改良第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣修復(fù)示指軟組織缺損合并及神經(jīng)缺損

Modified First Dorsal Metacarpal Artery Island Flap for Soft Tissue and Nerve Defects of Index Fingers

呂占武，陳世玖，王 成，陳婉紅，王聰靜

目的 探討應(yīng)用改良第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣修復(fù)示指軟組織及神經(jīng)缺損的皮瓣存活優(yōu)良率和感覺重建的臨床效果。方法 2012年6月至2014年10月應(yīng)用帶橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)位的第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣修復(fù)示指掌側(cè)皮膚缺損27例，術(shù)后全部隨訪3個(gè)月～2 a，觀察皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死、血管危像的頻率及感覺恢復(fù)的差異進(jìn)行分析。結(jié)果 修復(fù)后27例皮瓣、供區(qū)游離植皮全部存活，隨訪皮瓣外觀良好、質(zhì)地佳、感覺恢復(fù)滿意，皮瓣靜止兩點(diǎn)辨別覺8～10.2 mm，平均9 mm。結(jié)論 第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣對(duì)于合并肌腱外露的示指軟組織缺損，皮瓣易切取，血供穩(wěn)定，對(duì)肢體損傷小，可縮短病人康復(fù)時(shí)間。

手外傷；橈神經(jīng)淺支；第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣；神經(jīng)吻合；顯微手術(shù)

各種手外傷造成的手指軟組織缺損臨床上常見，很多文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]采用第一掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)此類損傷。對(duì)手指軟組織缺損合并神經(jīng)缺損的病例，不僅要修復(fù)創(chuàng)面，更要重建感覺功能[3]。本研究在第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣修復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，于2012年6月至2014年10月應(yīng)用帶橈神經(jīng)淺支的第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣修復(fù)示指遠(yuǎn)節(jié)皮膚27例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例，男22例，女5例，年齡18～42歲。損傷原因?yàn)殡婁弬?例、碾壓傷16例、熱壓傷4例。軟組織缺損范圍1 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.5 cm，手指缺損部位均采用吻合橈神經(jīng)淺支—示指固有神經(jīng)的第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)植游離全厚皮加壓覆蓋。27例病人均無骨折，22例合并屈指肌腱外露。27例病人22例為急診手術(shù)；5例創(chuàng)面污染嚴(yán)重?fù)衿谑中g(shù)，創(chuàng)面從受傷至手術(shù)時(shí)間為3～5 d，每天創(chuàng)面加強(qiáng)換藥，確保創(chuàng)面無感染后均擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上氣壓止血帶，記錄使用時(shí)間并定時(shí)松放。所有病例手部清創(chuàng)均在顯微鏡下進(jìn)行，清創(chuàng)過程中探查并標(biāo)記需吻合的示指固有神經(jīng)，測(cè)量皮瓣缺損的面積。對(duì)擇期手術(shù)的病例，清創(chuàng)后可再次用稀碘伏液對(duì)創(chuàng)面作抑菌處理，有利于使創(chuàng)面成為一個(gè)相對(duì)清潔的創(chuàng)面，減少感染機(jī)會(huì)。常規(guī)的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及每日換藥，以減少感染。改良皮瓣設(shè)計(jì)和切?。浩ぐ暝O(shè)計(jì)以位于第一、二掌骨間橈神經(jīng)淺支主干為皮瓣的軸心線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在示指掌骨頭橈側(cè)，距指蹼皮膚游離緣約1.5 cm處，皮瓣面積應(yīng)為缺損面積的110%～115%，其近端可延伸到腕背韌帶水平，遠(yuǎn)端勿超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。先切開皮瓣的近端，找到第一掌背動(dòng)脈和橈神經(jīng)淺支，將橈神經(jīng)淺支并向近側(cè)分離出2 cm切斷，神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端標(biāo)記，用于與受區(qū)神經(jīng)接合。在第一骨間背側(cè)肌表面完整解剖出皮瓣，使橈神經(jīng)淺支及其伴隨的血管全部攜帶入皮瓣內(nèi)。于軸線正中切開皮膚，在筋膜淺層內(nèi)適當(dāng)游離兩側(cè)皮膚，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與筋膜瓣遠(yuǎn)緣間需保留1 cm寬的筋膜蒂，蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處對(duì)穿支血管不做分離暴露。皮瓣轉(zhuǎn)移：放止血帶，觀察皮瓣血供并充分止血，將皮瓣經(jīng)皮下隧道或明道移至受區(qū)，顯微鏡下將橈神經(jīng)淺支與示指固有神經(jīng)遠(yuǎn)斷端外膜吻合，供區(qū)取游離全厚皮片移植，適度加壓打包。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)從手指感覺和手指總主動(dòng)度(TAM)兩方面綜合評(píng)判：感覺20分，優(yōu)：S4，16～20分；良：S3+，12～15分；中：S3，8～11分；差：90°，評(píng)10分；良：總ROM<90°，5分；差：強(qiáng)直，0分。

1.4 典型病例 某男，24歲。左手電擊傷致示指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)偏橈側(cè)皮膚軟組織壞死伴指端感覺麻木，面積約1.5 cm×2.2 cm，清創(chuàng)后肌腱部分外露，行改良第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣修復(fù)，術(shù)中予8-0無損傷線將橈神經(jīng)淺支—示指固有神經(jīng)吻合。供區(qū)缺損2.3 cm，移植全厚皮片加壓覆蓋創(chuàng)面。皮瓣、植皮存活，皮瓣移植后淺感覺、觸覺有一定恢復(fù)且無感覺過敏出現(xiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后27例皮瓣、游離植皮全部存活，未出現(xiàn)任何血管危像，27例病人獲隨訪3個(gè)月～1 a，皮瓣豐滿無臃腫，色澤、質(zhì)地、外觀良好。示指功能感覺好，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)14例，良13例。

3 討論

3.1 第一掌背島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 第一掌背島狀皮瓣供血由沿第二掌骨橈側(cè)緣下行，從橈動(dòng)脈發(fā)出的位于手背伸肌腱深面的第一掌背動(dòng)脈，末端在虎口與食指橈側(cè)有吻合支相連，走行中有網(wǎng)狀聯(lián)系。同行有2條小靜脈伴行。手背靜脈由深淺靜脈兩組供應(yīng)，淺靜脈位于手背的皮下組織內(nèi)，呈弓狀走行，較豐富。深靜脈和各掌背動(dòng)脈伴行，遠(yuǎn)端在指蹼處匯合，皮瓣轉(zhuǎn)移后通過交通支的逆流減輕由于缺少瓣膜導(dǎo)致的靜脈壓增高。第一掌背島狀皮瓣內(nèi)神經(jīng)由橈神經(jīng)的第一掌背支組成，沿掌背動(dòng)、靜脈伴行，所以切取皮瓣時(shí)，向掌背神經(jīng)向近端分離1 cm～2 cm切斷，將斷端與受區(qū)指固有神經(jīng)吻合，可重建患指的感覺功能。

3.2 手指遠(yuǎn)端掌側(cè)軟組織缺損合并神經(jīng)修復(fù)皮瓣隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，手外傷導(dǎo)致手指軟組織缺損，特別是合并神經(jīng)損傷時(shí)手術(shù)修復(fù)的要求不僅僅是創(chuàng)面缺損的覆蓋問題，更要兼顧修復(fù)后手指的功能美觀和感覺恢復(fù)。根據(jù)“組織相近，受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)損失小”的原則[5]，解剖簡單、操作方便、鄰近創(chuàng)面、轉(zhuǎn)移方便、一期即可修復(fù)缺損的組織的示指背島狀皮瓣就具備保證修復(fù)后的功能與效果的要求。第一掌背島狀皮瓣內(nèi)含有橈神經(jīng)淺支及掌背皮神經(jīng)，可與患指的固有神經(jīng)吻合，為術(shù)后促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)提供基礎(chǔ)[6]。對(duì)拇、食指缺損創(chuàng)面，用該皮瓣修復(fù)屬同源組織，皮瓣的顏色、質(zhì)地接近，皮瓣柔軟、彈性佳，外觀飽滿又不臃腫，還具有重建感覺，遵循“能用同指皮瓣移植達(dá)到修復(fù)且不需吻合血管，就近不就遠(yuǎn)”的修復(fù)要求。該皮瓣解剖恒定，血供穩(wěn)定，成活率高，不犧牲主要血管，壞死率低[7]，也適合小兒手指軟組織缺損的修復(fù)。皮瓣修復(fù)后手術(shù)一次完成，不需行斷蒂手術(shù)，體位舒適，病人的痛苦少，可縮短康復(fù)鍛煉時(shí)間。該皮瓣缺點(diǎn)是供區(qū)創(chuàng)面在手背，術(shù)后瘢痕形成影響手的美觀；其次有學(xué)者認(rèn)為供區(qū)創(chuàng)面3 cm內(nèi)可不植皮，直接縫合[8]，作者認(rèn)為供區(qū)靠近虎口區(qū)，為避免術(shù)后瘢痕形成造成虎口攣縮影響拇指功能，需植全厚皮覆蓋[9]。

3.3 改良第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣手術(shù)注意事項(xiàng) 手是人的第2張臉，隨著人們對(duì)手部美容的要求越來越高，對(duì)此類手術(shù)一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：拇、食指指端偏橈側(cè)或指腹軟組織缺損合并屈指肌腱、指骨外露；第一掌背無外傷史，與病人詳細(xì)溝通講解，同意接受手背部植皮后出現(xiàn)瘢痕影響美觀及術(shù)后腕背部皮膚感覺障礙不舒適。為了提高改良第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣的臨床療效，術(shù)中需要注意，以皮神經(jīng)主干為皮瓣軸心線，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)為距離創(chuàng)面最近的指動(dòng)脈或橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈的皮穿支。指神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的軸線為以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為原點(diǎn)向近端引出與指側(cè)方中線成30°～40°的射線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋與側(cè)中線的交點(diǎn)處，橈神經(jīng)淺支的神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端距指蹼皮膚游離緣約1.5 cm處[10]。在伸肌腱腱周膜或肌膜表面掀起皮瓣，橈神經(jīng)淺支及伴隨營養(yǎng)血管即在皮瓣內(nèi)，這樣可減少對(duì)皮瓣內(nèi)神經(jīng)血管的損傷，避免皮瓣血供危像的發(fā)生和感覺恢復(fù)的減慢。注意保護(hù)血管蒂的寬度(手指部0.5～1.0 cm)和完整性，避免分離過深后損傷蒂部血管。

總之，對(duì)于拇、示指軟組織缺損合并神經(jīng)缺損的修復(fù)，可選用皮瓣的方式較多[11-12]，但改良第一掌背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣具有與受區(qū)皮膚條件接近，可重建感覺，手術(shù)操作相對(duì)方便，對(duì)肢體損傷小，皮瓣修復(fù)就近原則等特點(diǎn)，是一種較理想的修復(fù)方式，值得臨床推廣。

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廣東省珠海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局科研基金項(xiàng)目資助(編號(hào)：2014125)

2015-04-01

遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東珠海，519100

呂占武(1977-)，男，河南南陽人，主治醫(yī)師，從事手外、整形燒傷外科工作。

陳世玖，男，主任醫(yī)師，教授，E-mail：csj6916@163.com

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1672-688X(2015)02-0107-03