馮丹（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院 武漢430061）

更年期氣虛血瘀型崩漏治療體會

馮丹（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院 武漢430061）

崩漏；氣虛血瘀；更年期；中醫(yī)藥療法

圍絕經期的婦女，多在絕經前出現(xiàn)月經紊亂、漏下不止或量多如崩，多因卵巢功能下降，無正常排卵導致子宮內膜無孕激素拮抗，過度生長及不規(guī)則脫落所致。因腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的嚴重紊亂，引起月經周期、經期、經量的嚴重失調。屬于婦科常見病，也是疑難急重病癥[1]。臨床上有很大一部分患者，在診斷性刮宮送病檢確定子宮內膜沒有惡性病變并且血止后，又反復出現(xiàn)類似病情，來我院求診，要求中藥治療。

1 臨床資料

1.1 病因病機 更年期崩漏病因多端，病機復雜，但其根本乃腎氣虛衰，沖任失卻固攝。女子“五七腎氣衰……七七任脈虛，太沖脈衰少”，腎虛沖任不固尤為突出，故更年期為崩漏好發(fā)年齡。病變初期，雖可兼見陰虛血熱、氣滯血瘀、肝陽亢擾等證候，但隨著病變發(fā)展，往往熱隨血去，氣隨血耗，陰損及陽，陰血失卻固攝，其病變重心可逐漸轉化為陽虛或陰陽兩虛。張景岳認為“先損脾胃，次及沖任，窮必及腎”，脾主統(tǒng)攝，沖脈隸屬陽明，中氣不足必然固攝無力，經血暴下不止或淋漓不盡，且經血過多必然耗氣傷血，氣愈傷而血愈不止。在脾腎兩虛的基礎上，“氣為血帥”，氣虛推動無力，多導致血瘀，故臨床表現(xiàn)多

見經血淋漓不凈，或出血量大，夾血塊，患者表現(xiàn)為神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，下腹或有隱痛，舌質多淡暗，脈多細弦。

1.2 治療方法 基礎方：黃芪、炒白術、升麻、茜草、三七粉、山茱萸、續(xù)斷、五靈脂、蒲黃炭、女貞子、旱蓮草、山藥、烏賊骨、仙鶴草、木香、炙甘草，補氣固本藥與化瘀止血藥合用，使補中有行，活血行氣而不傷正，使血隨氣行、統(tǒng)血有力，血循于經脈之內不致外溢，達到收斂止血的目的。藥理研究證明，黃芪有促雌激素樣及鎮(zhèn)靜作用，對于雌激素水平低下的功能性子宮出血有顯著治療效果。黨參有促凝血作用，白術有抗凝血作用，二藥合用可防止抗凝血機制的紊亂。炙升麻對子宮平滑肌有抑制作用可通過調節(jié)子宮平滑肌而止血[2]。本方中黃芪、炒白術、山藥為君，健脾益氣以攝血；升麻升陽舉陷，善引清陽之氣上升，益氣止血；三七功擅散瘀和血，瘀散則血自歸經[3]；五靈脂、蒲黃炭活血化瘀，推陳出新，止血而不留瘀；茜草涼血止血行瘀；烏賊骨、仙鶴草收斂止血；山茱萸味酸斂陰止血；續(xù)斷補益肝腎，且行而不泄，止而不滯；女貞子、旱蓮草滋補肝腎，涼血止血；木香疏通氣機以免滋膩重滯；炙甘草調和諸藥，全方配伍具有健脾補腎、固攝沖任、化瘀止血之用。

2 典型病例

2.1 病例1

2.1.1 病例資料 陳某，40歲，于2013年1月7日就診。主訴停經2個月后陰道流血半月，量多1周。既往月經5～7 d/30 d，量中，色紅，有血塊。于去年開始月經不規(guī)律，于2012年9月在外院行診刮術后病檢提示：子宮內膜單純性增生。現(xiàn)又停經2個月后陰道出血2周未凈，開始量少，色暗紅，無血塊，1周前明顯增多，夾大血塊，小腹伴空墜感，形體虛胖，面色萎黃，頭昏，神疲乏力，腰膝酸軟，飲食可，大便兩日一行。舌質淡胖紫暗，苔白，脈沉細。婦科檢查：外陰已產式，陰道通暢，中量暗紅色血塊，宮頸光滑，子宮后位，正常大小，雙側附件未見明顯異常。輔助檢查：尿妊娠試驗：（－）；血常規(guī)：血紅蛋白95 g/L；子宮附件彩超：內膜0.8 cm，余未見異常。診斷為崩漏，氣虛血瘀型。藥用：黃芪30 g，炒白術20 g，升麻6 g，茜草10 g，三七粉6 g，山茱萸10 g，續(xù)斷10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，山藥20 g，烏賊骨20 g，仙鶴草20 g，木香6 g，炙甘草6 g，共5劑。服藥后陰道流血明顯減少，5 d后復診訴還有少量出血，上方去五靈脂、蒲黃炭、三七粉，加黨參15 g、貫眾炭10 g、藕節(jié)炭10 g、阿膠20 g，3劑后血止。后予健脾養(yǎng)血，溫陽益腎方藥調理3個月，月經正常，未復發(fā)。2.1.2 討論 患者素體脾虛，更年期腎氣虧虛，脾腎兩虛，沖任不固，經血非時而下，氣虛固攝無力，而至出血量多，而“離經之血即為瘀血，瘀血不去，新血難安”。出血期當治標，“塞流、澄源”為第一要務，治當健脾益氣、補益肝腎、祛瘀止血。故重用黃芪、炒白術、山藥、炙甘草益氣健脾攝血；五靈脂、蒲黃、三七化瘀止血；山茱萸、續(xù)斷補益肝腎，固攝沖任；烏賊骨、仙鶴草收斂止血。因患者陽虛明顯，故去女貞子、旱蓮草，以免過于寒涼。出血減少后因患者兼有血虛，故去五靈脂等化瘀止血藥，加用黨參健脾益氣、阿膠養(yǎng)血止血；貫眾炭、藕節(jié)炭收斂余血。血止后治病求本，以“復舊”為治療原則，健脾益腎，使陽氣得復，沖任穩(wěn)固，則經血自安。

2.2 病例2

2.2.1 病例資料 熊某，女，48歲，于2012年7月17日就診。訴經血量大多年，陰道出血20余天?；颊呒韧陆浺?guī)律，14歲初潮，7 d/30 d，量較多，無痛經；自2009年人流后月經量較前明顯增多，夾血塊，伴經行腹痛劇烈。曾外院多次B超檢查未見子宮附件異常，用“媽富隆、達英-35”等短效避孕藥癥狀未見明顯改善。此次月經于20余天前來潮，量多，夾大血塊，伴小腹痛、腰酸，形體瘦弱，精神萎靡，面色蒼白，自汗，納食欠佳，失眠多夢，大便秘結，小便尚可；舌質淡，邊尖有瘀點，苔少，脈細數(shù)。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，中量暗紅色血塊，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，雙側附件未見明顯異常。輔助檢查：尿妊娠試驗：陰性；血常規(guī)：血紅蛋白70 g/L；子宮附件彩超：內膜0.6 cm，余未見異常。診斷為崩漏，氣虛血瘀型。藥用：黃芪20 g，太子參15 g，炒白術20 g，升麻6 g，茜草10 g，三七粉6 g，山茱萸10 g，續(xù)斷10 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g，蒲黃炭10 g，山藥20 g，烏賊骨20 g，酸棗仁10 g，五倍子5 g，木香6 g，炙甘草6 g，共5劑。服藥后3 d陰道出血明顯減少，舌質轉紅，苔薄白，上方去蒲黃炭、茜草、三七，加龍眼肉10 g、制首烏10 g，續(xù)用3劑血止。后予健脾養(yǎng)血、補腎填精中藥調理半年，經期仍予上方加減，月經量明顯減少，7 d凈。

2.2.2 討論 患者經血暴注如涌，久而不止，兼見神疲乏力，面色蒼白，舌淡脈細脾氣虛弱表現(xiàn)，脾氣虛不能固攝，非其時而血自下，氣虛推動無力，血行瘀滯，瘀血不去，新血不得歸經；陰血虧虛，虛火上炎，血熱妄行，亦加重出血。太子參、白術、黃芪、山藥、甘草補脾益氣，以升麻升陽舉陷，蒲黃炭、茜草活血通經、化瘀止血，五倍子、烏賊骨收斂止血兼斂汗生津，女貞子、旱蓮草益先天真陰、填精養(yǎng)血兼涼血止血，酸棗仁補肝寧心、斂汗生津，木香調暢氣機。二診舌質轉紅未見瘀點，故去化瘀止血藥，加龍眼肉、制首烏補益氣血，養(yǎng)血安神。患者病程長，體質虛弱，故平時以健脾益氣，補腎填精之品復舊治療，不惟治于經期。

3 體會

更年期崩漏多為多臟同病，以脾腎多見，也有肝脾腎同病者，臨床辨證應注意患者出血時間長短及血色，有無血塊，注意舌脈證合參，雖應“急者治其標”，也不可一味固澀，恐閉門留寇；體會患者體質偏重陽虛或陰虛，陽虛者勿過用寒涼，陰虛者勿過用溫燥。對于兼有不同證候的患者應合理加減用藥。崩漏的治療不唯治于經期，血止后應注意健脾益腎，固本培元，使月經恢復正常。

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002.100-108

[2]許洪蘭,葉青.舉元煎加減治療氣虛血瘀型崩漏體會[J].實用中醫(yī)藥雜志,2014,30(7):660

R711.52

B

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2014-11-21）