The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金蘭，李秀敏

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俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應(yīng)用

The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金蘭，李秀敏

摘要：目的綜述俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應(yīng)用。方法從俯臥位通氣的理論基礎(chǔ)、作用機制、影響因素、并發(fā)癥、治療時間與頻次、應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進行綜述。結(jié)果俯臥位通氣可以用于ALI/ARDS的輔助治療，尤其是重度ARDS患者。結(jié)論俯臥位通氣作為一種肺保護的輔助治療手段，能顯著改善患者的低氧狀況，但存在的風(fēng)險也不容忽視，對生存率等的預(yù)測目前尚無定論，因此仍需進一步研究以全面評價俯臥位通氣的臨床療效。

關(guān)鍵詞：俯臥位通氣；低氧血癥；護理措施

作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453000

俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)是指在機械通氣過程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位的護理措施。自Piehl 1976年首次報道俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效以來，俯臥位通氣在治療急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者中有一定優(yōu)越性，有效率可達64%～78%。隨著人們對急性肺損傷(acute lung injury,ALI)/ARDS肺泡病變不均一性和呼吸機相關(guān)性肺損傷認識的不斷深入，俯臥位通氣的理論基礎(chǔ)得到不斷完善。目前俯臥位通氣已成為ALI/ARDS、頑固性低氧血癥、常規(guī)呼吸機治療無效時被廣泛接受的肺保護治療策略，并且逐漸成為護理研究的熱點之一。

1俯臥位通氣治療ALI/ARDS的理論基礎(chǔ)

大量綜述報道PPV的應(yīng)用起源于ARDS，也主要集中在ALI/ARDS。ALI和ARDS肺內(nèi)病變不均一，改變體位就有可能改善氣體交換。如單側(cè)肺滲出較多，利用側(cè)臥位則可能更好地改善另一側(cè)肺的通氣與血流比例。ARDS雙肺均有不均勻滲出，利用俯臥位和旋轉(zhuǎn)體位可能會改善患者的通氣效果。戢新平等采用油酸型ARDS兔模型，發(fā)現(xiàn)俯臥位和旋轉(zhuǎn)體位能改善肺的順應(yīng)性而改善氧合，而且俯臥位在肺保護策略和穩(wěn)定循環(huán)功能方面比旋轉(zhuǎn)體位更安全。

2俯臥位通氣的作用機制

2.1改善肺通氣正常時肺泡的直徑取決于肺泡內(nèi)壓與胸膜腔壓力之差，跨肺壓越大，肺泡直徑越大。PPV可改善ARDS的肺通氣，因ARDS肺間質(zhì)呈彌漫性水腫，肺自重增加，仰臥位時背部受壓更明顯。仰臥位時心臟壓迫背側(cè)肺區(qū)，對背側(cè)肺泡膨脹影響大，而俯臥位時心臟壓迫胸骨，對肺的膨脹影響卻較小。研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者的心臟較正常大，致使背側(cè)肺組織的胸膜腔內(nèi)壓升高，跨肺壓減小，導(dǎo)致背側(cè)肺不張加重，而靠近胸壁的肺泡通氣則不受影響，介于中間部分的肺泡通氣相對正常。其次，ARDS患者病情危重，大多需要在鎮(zhèn)靜條件下行機械通氣，由于鎮(zhèn)靜劑使膈肌緊張度下降，對腹腔內(nèi)容物的約束力減弱，引起膈肌上移，導(dǎo)致肺背側(cè)近膈肌的組織受壓[10]。另外，肺、胸壁的順應(yīng)性以及形態(tài)對局部跨肺壓也有影響，如胸廓形狀近似三角形比近似方形的更容易導(dǎo)致肺不張。上述說明俯臥位時，肺質(zhì)量對背側(cè)肺組織的壓迫解除；心臟對肺組織的壓迫也遠小于仰臥位；且俯臥位時腹腔內(nèi)壓下降，膈肌向胸腔的移動幅度減小，對肺底組織的壓迫也相應(yīng)減小；同時，俯臥位時胸側(cè)胸壁順應(yīng)性下降，背側(cè)胸壁順應(yīng)性改善，整體胸壁的順應(yīng)性更加一致。

2.2改善肺灌注正常人仰臥位時，肺組織灌注自胸側(cè)非承重區(qū)向背側(cè)承重區(qū)逐漸增加，重力作用參與形成肺組織灌注梯度。但同一平面肺組織存在血流灌注差異[11]，可能與背側(cè)肺組織有更高的血管傳導(dǎo)性等相關(guān)。ARDS患者肺組織血流灌注梯度受低氧血癥導(dǎo)致的血管痙攣、血管內(nèi)微血栓形成以及血管受壓閉塞等因素影響[12]，仰臥位時背側(cè)不張的肺組織更多，而血流灌注占優(yōu)勢，出現(xiàn)有灌注無通氣，造成背側(cè)血流肺內(nèi)分流。而且仰臥位時部分胸側(cè)肺泡過度通氣，而血流灌注不足，導(dǎo)致死腔通氣(dead space ventilation,VD)增加。因此，俯臥位時盡管通氣量沒有明顯增加，但跨肺壓梯度消失，區(qū)域性血流及水腫再次分布，使得肺泡通氣與肺內(nèi)灌注更加一致。

2.3改善通氣血流比例通氣血流比例(ventilation/perfusion ratio,V/Q)仰臥位時，背側(cè)肺組織有灌注無通氣，造成背側(cè)血液肺內(nèi)分流；胸側(cè)部分肺泡過度通氣，血流灌注不足，造成VD增加[12]。 俯臥位時，心肺自重及膈肌移位對背側(cè)肺組織的壓迫解除或減弱，跨肺壓梯度消失，胸壁整體順應(yīng)性更一致，肺通氣與肺灌注也更匹配，V/Q大大改善，氧合得到改善[12]。研究表明，俯臥位通氣時ARDS患者肺內(nèi)分流可減少21%～50%，VD可減少20%～47%，V/Q明顯改善。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ARDS患者首次俯臥位通氣時，PaCO2下降超過1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者的死亡率低于PaCO2無下降的患者，提示俯臥位通氣可以減少VD，且VD的減少與患者的預(yù)后更加相關(guān)。

2.4促進分泌物的排除俯臥位時，由于受重力因素和局部膈肌運動改變的影響，促進了氣管內(nèi)分泌物的引流，可能是改善氧合的另一個原因，但分泌物的引流在顯著改善的氧合過程中可能只起了協(xié)同作用而非主要作用[13]。

3俯臥位通氣的影響因素

3.1肺部疾病病因以ARDS為例，臨床上原發(fā)性肺部病變以肺內(nèi)實變?yōu)橹?，而繼發(fā)性患者則表現(xiàn)為彌漫性肺不張，宣國平等研究提示繼發(fā)性ARDS患者對俯臥位通氣治療有更好的反應(yīng)[14]。

3.2肺部病變形態(tài)對于ARDS患者可根據(jù)CT結(jié)果將其肺內(nèi)病變形態(tài)分為：大葉性病變、斑片性病變和肺內(nèi)彌漫性滲出性病變。對彌漫性滲出和局限性滲出的患者使用俯臥位通氣時氧合均能改善，但后者PaCO2降低更明顯，肺順應(yīng)性的改善也很明顯。因而，肺內(nèi)局限性病變者俯臥位通氣治療效果可能優(yōu)于肺內(nèi)彌漫性病變者。

3.3肺部疾病嚴重程度ARDS病變早期主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)滲出、水腫，此時肺部不張的組織較多，俯臥位時肺通氣條件改善，氧合提高顯著。隨著病程的延長，肺泡間隔與透明膜處逐漸發(fā)生纖維變性，而變性的纖維組織通透性差，不能有效地利用氣體，因此，此時患者對俯臥位通氣的反應(yīng)較差[12]。Blanch等研究發(fā)現(xiàn)，治療ARDS患者時早期應(yīng)用俯臥位通氣的效果比后期好，而且低氧程度越重，俯臥位通氣后氧合改善越顯著[15]。

3.4胸壁力學(xué)性質(zhì)原發(fā)性ARDS患者中，胸壁順應(yīng)性好的患者從俯臥位通氣中受益的可能性更大。Mure等通過家豬模型試驗發(fā)現(xiàn)，腹部膨隆型家豬在俯臥位通氣時氧合改善較正常豬更明顯[16]。

4俯臥位通氣的管理與并發(fā)癥預(yù)防

4.1管道管理需要實施PPV的多是病情危重的患者，監(jiān)護導(dǎo)線和管路相對較多，床單元周圍空間有限，且大部分患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的機械通氣中。俯臥位通氣是一項需要團隊密切協(xié)作并具有一定危險性的操作，在相對狹小的空間實施，容易發(fā)生并發(fā)癥，操作可重復(fù)性受到一定限制，因此應(yīng)加強床周管道的各項管理。

4.2皮膚管理在實施PPV時，由于受體位安置、持續(xù)時間、患者意識及配合等影響，易出現(xiàn)患者面部水腫、膝蓋和骼嵴等關(guān)節(jié)隆突處壓傷[17]，老年人更容易發(fā)生。有報道俯臥位時間過長會導(dǎo)致肩部和胸鎖關(guān)節(jié)骨折[18]。因此加強易發(fā)部位皮膚管理和人性化服務(wù)至關(guān)重要。

4.3血流動力學(xué)俯臥位通氣對體循環(huán)和肺循環(huán)的血流動力學(xué)影響并不大，病情穩(wěn)定的患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時可出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆档?，一般持續(xù)時間較短，不需轉(zhuǎn)換體位多能緩解，但病情較重的患者則會因血流動力學(xué)波動較大，而需要心肺復(fù)蘇，應(yīng)有充分的準備和預(yù)防措施。

4.4俯臥位通氣禁忌證與并發(fā)癥Marion認為腦水腫、顱內(nèi)壓增高、急性出血、脊柱損傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，不能耐受體位的劇烈改變，最好不要采用俯臥位通氣，肥胖患者慎用[19]。俯臥位通氣時間過久會引起腹內(nèi)壓增加和周圍神經(jīng)損害[18]，還可引起眼球或角膜損傷、眶周或結(jié)膜水腫、分泌物阻塞氣管導(dǎo)管、鼻飼管反流性誤吸等嚴重不良后果。孟彥苓[20]研究發(fā)現(xiàn)，患者俯臥位14 d后發(fā)生的肩關(guān)節(jié)攣縮，僅通過延長物理治療時間癥狀即得以緩解。有研究提示[21]，俯臥位組與仰臥位組最終均有肺損傷發(fā)生，且程度相似，但俯臥位組明顯晚于仰臥位組。

5俯臥位通氣的治療時間與頻次

PPV多久有效且不引起嚴重的并發(fā)癥，出現(xiàn)異常是否需要立即復(fù)位，或調(diào)整治療時間，治療頻次多少為宜等，由醫(yī)療團隊根據(jù)患者對治療的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果決定[21]。

柏振江等[22]在研究17例ALI患兒時發(fā)現(xiàn)，實施俯臥位通氣1 h、4 h及恢復(fù)仰臥位通氣4 h三者相對比，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和動脈血氧分壓(PaO2)均較仰臥位時顯著升高。陳暢泉等[23]研究顯示俯臥位通氣6 h時氧合改善最明顯。對肺復(fù)張無效的中重度ARDS患者俯臥位恢復(fù)仰臥位時的PaCO2、肺泡-動脈血氧分壓差均降低，PaO2/FiO2升高，但恢復(fù)仰臥位時PaO2/FiO2較俯臥位時有所下降[24]。俯臥位通氣對慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期有創(chuàng)通氣后期頑固的肺不張、低氧血癥也有明顯的治療效果，同時對患者血流動力學(xué)各項指標影響很小，治療過程中患者安全、操作簡便[25]。有研究證明，俯臥位通氣的治療效果從第1 h到第18 h，氧合持續(xù)升高，沒有明顯的平臺期。由于患者對俯臥位的反應(yīng)不同，大部分患者短期內(nèi)氧合明顯上升，部分患者則需要一定時間才使氧合得到最大改善[26]，高景利等報道的觀察時間為4 h[27]。

俯臥位通氣通過改善肺通氣、肺灌注及通氣/血流比例，促進分泌物排出，在改善患者尤其是ARDS患者的低氧狀況中起到了顯著作用，但這個過程受肺部疾病病因、病變形態(tài)、病程與嚴重程度及胸部力學(xué)性質(zhì)等多種因素的影響。該項操作具有一定風(fēng)險性，操作標準尚不統(tǒng)一，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此仍需進行大樣本、多中心、隨機對照研究，以全面評價俯臥位通氣的臨床療效。

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作者簡介：姬金蘭(1982-)，女，河南洛陽人，主管護師，從事心血管重癥監(jiān)護工作。

收稿日期：2015-05-21

中圖分類號：R473.6

文獻標志碼：B

文章編號：1672-688X(2015)04-0315-03