周 珺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

在全球范圍內(nèi)，衛(wèi)生系統(tǒng)正面臨著人力資源和患者安全、質(zhì)量的雙重約束與挑戰(zhàn)［1］。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，患者維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療矛盾與沖突日漸嚴(yán)重，護(hù)理人員作為醫(yī)療專業(yè)人員中提供直接和間接治療、護(hù)理服務(wù)的最大群體。作為醫(yī)療保健體系的核心，其護(hù)理質(zhì)量不僅經(jīng)受繁忙日常工作的考驗(yàn)，還要面對(duì)不斷增加與棘手的倫理挑戰(zhàn)，難免會(huì)頻發(fā)倫理困境與沖突，影響倫理決策從而不能履行最恰當(dāng)?shù)男袨椋?-3］。而組織的產(chǎn)生是社會(huì)系統(tǒng)通過不同的機(jī)制來規(guī)范員工的行為［4］。作為組織的管理層可以通過護(hù)理人員倫理氣氛的相關(guān)研究，了解護(hù)理人員的認(rèn)知現(xiàn)狀，營造良好的倫理氛圍，擬定方案提高護(hù)理人員倫理認(rèn)知水平從而幫助其從倫理道德的角度來評(píng)價(jià)與改善倫理行為，并且增加組織承諾與歸屬感，從而提升護(hù)理品質(zhì)并發(fā)揮團(tuán)隊(duì)最大效能。

1 組織倫理氣氛的相關(guān)概念

在我國，王雁飛等［5］將 organizational ethic climate冠以組織倫理氣氛，首次對(duì)其相關(guān)理論及研究進(jìn)行系統(tǒng)歸納與反思，認(rèn)為組織倫理氣氛是組織成員對(duì)組織倫理環(huán)境特性的一致性認(rèn)知。而在國外，關(guān)于組織倫理氣氛的研究由來已久，Parker等［6］與 Patterson 等［7］認(rèn)為，組織氣氛形同組織的人格，是區(qū)分其他組織的相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境特點(diǎn)，是成員對(duì)組織的客觀特性的總體認(rèn)知，而組織倫理氣氛是組織氣氛的重要維度。在Trevino［8］的倫理行為決策模型中認(rèn)為，組織倫理氣氛是組織倫理環(huán)境的體現(xiàn)，是影響倫理行為的首因。Malloy等［9］認(rèn)為，組織倫理氣氛能讓成員了解組織的共同價(jià)值觀及目標(biāo)，并因此建立符合倫理行為的心理知覺結(jié)構(gòu)。Wimbush等［10］則認(rèn)為，組織倫理氣氛是員工看待與解決倫理難題的知覺，是共同體驗(yàn)和分享的知覺，而非情感或態(tài)度，也是倫理行為決策的重要依據(jù)。但最具開創(chuàng)性意義的研究當(dāng)屬 Victor等［11］在1987年對(duì)組織倫理氣氛下的定義，即指員工對(duì)組織倫理程序與政策所共同持有的一種穩(wěn)定的認(rèn)知與行為意向，是內(nèi)部成員判斷倫理行為和解決倫理困境的共同體驗(yàn)和認(rèn)知，將倫理理念納入管理實(shí)踐中有助于形成組織倫理氣氛。鑒于上述研究，我們可以認(rèn)為，良好的組織倫理氣氛有助于優(yōu)化和改善成員的倫理行為，并可通過強(qiáng)化成員對(duì)倫理氣氛的認(rèn)知和內(nèi)化來促使其主動(dòng)積極地貫徹執(zhí)行管理層制定的倫理規(guī)則，最大限度發(fā)揮倫理系統(tǒng)的作用。

2 組織倫理氣氛的測(cè)量工具

1989年Cullen等［12］提出了組織倫理氣氛5因素結(jié)構(gòu)，將利己主義、功利主義和義務(wù)論作為倫理判斷的3大標(biāo)準(zhǔn)，并因此發(fā)展出3種重要的倫理，即利己主義、功利主義和主題主義。在此基礎(chǔ)上，他們開發(fā)了倫理氣氛問卷(ethical climate questionnaire，ECQ)用以了解組織成員對(duì)于組織特定倫理氣氛認(rèn)知的狀況，并通過實(shí)證研究定義了5種倫理氣氛，即法律、關(guān)懷、工具、規(guī)則和獨(dú)立［13］。國內(nèi)護(hù)士倫理氣氛認(rèn)知研究多采用由臺(tái)灣學(xué)者底正平［14］編譯的ECQ問卷，共24個(gè)條目，各條目采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，總分為24～120分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)醫(yī)院倫理氣氛的認(rèn)知越高。包括5個(gè)維度(法律與規(guī)范型、關(guān)懷型、功利型、規(guī)則型與獨(dú)立判斷型)，各維度的 α 系數(shù)分別為 0.86、0.84、0.78、0.65和0.79，具有較好信效度。2011 年，陳銀娟等［15］通過ECQ問卷對(duì)衡陽市348名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同聘用關(guān)系、第一學(xué)歷、護(hù)齡及月收入的護(hù)理人員認(rèn)知得分比較，月收入越低的護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院倫理氣氛認(rèn)知水平也越低，并且回歸分析顯示，護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院倫理氣氛的認(rèn)知受其月收入的影響最大;此外第一學(xué)歷為本科以上學(xué)歷的護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院倫理氣氛認(rèn)知較中專、大專學(xué)歷者高(均P＜0.05);具有11年及以上護(hù)齡的護(hù)理人員認(rèn)知水平高于10年及以下者;臨時(shí)合同聘用護(hù)理人員認(rèn)知度低于正式編制護(hù)理人員。陳銀娟等［16］于2012年再次采用該問卷對(duì)598名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員倫理氣氛認(rèn)知總均分為(3.34±0.24)分，處于中等偏上水平。其次，還有針對(duì)護(hù)理人員測(cè)量的倫理決策問卷(JAND)［17］;該問卷由護(hù)理人員親身體驗(yàn)倫理困境中的6個(gè)故事和2個(gè)場(chǎng)景組成，共48個(gè)項(xiàng)目，問卷同時(shí)測(cè)量了護(hù)理倫理決策的2個(gè)因素:倫理選擇及倫理行動(dòng)，該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.849。黃馨瑤［18］于2014年應(yīng)用該問卷對(duì)攀枝花市571名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員倫理認(rèn)識(shí)、倫理選擇和倫理決策處于低水平的護(hù)理人員各占12.1%、6.9% 和 12.5%，大多處于中等水平，教育程度、工齡及職稱是重要影響因素。

3 倫理氣氛認(rèn)知的研究進(jìn)展

3.1 倫理氣氛認(rèn)知與護(hù)理人員工作滿意度和離職意愿的關(guān)系研究 醫(yī)療質(zhì)量的高低，高度依賴于一個(gè)合格并且適合的護(hù)理人才團(tuán)隊(duì)［19］。然而，護(hù)理人員短缺已經(jīng)成為全球亟待解決的挑戰(zhàn)性問題［20］。控制護(hù)理人員流失是提供更好的衛(wèi)生保健的最關(guān)鍵步驟［21］。研究表明，組織倫理會(huì)影響員工對(duì)組織的心理歸屬感和價(jià)值認(rèn)同感［22］。具有較好倫理氣氛的組織，其員工符合倫理的行為較多且離職傾向較低［23］。中國臺(tái)灣一項(xiàng)針對(duì)352名護(hù)理人員的倫理氣氛認(rèn)知的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員倫理氣氛認(rèn)知越高，工作滿意度和相關(guān)組織承諾就越高，從而導(dǎo)致更高的組織公民行為［24］。以色列一項(xiàng)針對(duì)95名內(nèi)科護(hù)理人員的調(diào)查亦表明，理想的倫理氣氛認(rèn)知與工作滿意度正相關(guān)，并建議建設(shè)培訓(xùn)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)護(hù)理實(shí)踐的倫理，幫助護(hù)理人員澄清道德框架和指導(dǎo)護(hù)理人員處理倫理困境［25］。此外，Hwang等［26］對(duì)韓國33家公立醫(yī)院的1826名護(hù)理人員的研究發(fā)現(xiàn)，倫理氣氛是倫理決策的構(gòu)成要素，護(hù)理人員的倫理氣氛知覺與倫理困境成反比關(guān)系，不但影響離職傾向，同時(shí)影響倫理行為，直接關(guān)系到醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率。因此，良好的倫理氣氛有利于增加護(hù)理人員的歸屬感減少離職現(xiàn)象，同時(shí)更有利于實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，從而提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

3.2 倫理氣氛認(rèn)知與護(hù)理人員職業(yè)價(jià)值觀的關(guān)系研究 護(hù)理人員職業(yè)價(jià)值觀是對(duì)職業(yè)特性加以評(píng)價(jià)判斷的持久信念與標(biāo)準(zhǔn)，能影響并引導(dǎo)個(gè)體行為表現(xiàn)［27］。良好的倫理氛圍能增加護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感。陳銀娟等［16］采用護(hù)理人員倫理氣氛認(rèn)知量表與職業(yè)價(jià)值觀量表研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員倫理氣氛認(rèn)知對(duì)其職業(yè)價(jià)值觀的獨(dú)立解釋變異量為32.6%，表明護(hù)理人員倫理氣氛認(rèn)知對(duì)其職業(yè)價(jià)值觀能產(chǎn)生積極的影響。護(hù)理倫理也不僅僅是遵守倫理規(guī)范，還需要批判性的分析和反射判斷［28］。獨(dú)立判斷型倫理氣氛有助于提高護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)及自我思考、獨(dú)立判斷的能力，有助于提高工作積極性和成就感，從而體現(xiàn)自我價(jià)值。鄭旭娟等［29］調(diào)查顯示，我國護(hù)理人員工作自主能力較差，缺乏獨(dú)立判斷能力，作為管理層應(yīng)給予護(hù)理人員更多參與護(hù)理決策的平臺(tái)，鼓勵(lì)自主判斷與決策，從而提高護(hù)理人員工作的積極性與成就感。研究證實(shí)，當(dāng)個(gè)體感受到組織的重視與支持，就會(huì)產(chǎn)生對(duì)組織成員的認(rèn)同，產(chǎn)生共同命運(yùn)感，從而在自己的工作角色中充分調(diào)動(dòng)積極性和創(chuàng)造潛能［30］。同時(shí)，平春霞等［31］研究表明，護(hù)理工作環(huán)境與護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值觀呈正相關(guān)，和諧的環(huán)境氛圍能促進(jìn)積極價(jià)值觀的形成。

3.3 倫理氣氛認(rèn)知與護(hù)理人員服務(wù)行為的關(guān)系研究良好的護(hù)理行為是實(shí)施整體護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量和為患者提供最佳服務(wù)的關(guān)鍵［32］。研究表明，組織倫理會(huì)影響員工的態(tài)度和行為［33］。陳銀娟等［34］采用倫理氣氛認(rèn)知量表與護(hù)理人員服務(wù)行為量表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)控制人口學(xué)變量后，倫理氣氛認(rèn)知對(duì)服務(wù)行為的獨(dú)立解釋變異量達(dá)38.2%，表明護(hù)理人員倫理氣氛認(rèn)知對(duì)其服務(wù)行為表現(xiàn)有積極影響，提高倫理氣氛認(rèn)知是改善護(hù)理人員服務(wù)行為表現(xiàn)以及提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。法律與規(guī)范倫理氣氛凸顯的是原則和標(biāo)準(zhǔn)，受組織的政策、程序和實(shí)踐等規(guī)范性體系的影響［35］。該研究顯示，護(hù)理人員倫理氣氛認(rèn)知各維度得分最高為法律與規(guī)范型，說明在醫(yī)院日漸重視法律法規(guī)及倫理教育的今日，護(hù)理人員能夠依據(jù)法律、倫理來規(guī)范行為，指導(dǎo)工作，保障患者的合法權(quán)利。但研究亦發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)理人員對(duì)角色內(nèi)服務(wù)行為的表現(xiàn)評(píng)價(jià)中等偏上，但角色外行為(即個(gè)人工作時(shí)的一種超越正式角色要求的自發(fā)性的正面行為)維度的得分較低，也就是對(duì)工作職責(zé)外的事缺乏主動(dòng)性，與“一切以患者為中心”的理念相悖。而關(guān)懷型倫理氣氛強(qiáng)調(diào)利他原則，護(hù)理人員對(duì)該類型倫理氣氛感知越強(qiáng)烈，越能感受到管理者的認(rèn)可與支持以及同事之間互信互助的氛圍，從而表現(xiàn)更好的服務(wù)行為。因此，管理層應(yīng)重視營造關(guān)懷倫理氣氛，采取有效措施讓護(hù)理人員感受到被尊重、被重視，強(qiáng)化倫理氣氛認(rèn)知，從而提升護(hù)理人員服務(wù)行為水平。

3.5 團(tuán)隊(duì)倫理氣氛對(duì)員工反生產(chǎn)行為及團(tuán)隊(duì)效能的影響研究 員工反生產(chǎn)行為(counterproductive work Behavior，CWB)的預(yù)防與控制是目前西方組織行為和人力資源管理領(lǐng)域普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題［36］。劉文彬等［37］研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)倫理氣氛對(duì)CWB具有顯著的負(fù)向影響，說明團(tuán)隊(duì)倫理氣氛作為一種重要的非正式控制機(jī)制，能夠?qū)WB行為起到很好的抑制作用。團(tuán)隊(duì)效能包括團(tuán)隊(duì)績(jī)效和成員態(tài)度兩方面［38］。作為滿足社會(huì)需要的高效能團(tuán)隊(duì)是由忠誠于組織價(jià)值觀、積極履行角色外行為，具備高度自我激勵(lì)行為的員工所組成［39］。劉冰等［38］的研究表明，團(tuán)隊(duì)利益型、法律規(guī)章型和獨(dú)立判斷型倫理氣氛均與團(tuán)隊(duì)績(jī)效、合作滿意度和團(tuán)隊(duì)效能顯著正相關(guān)，具有顯著正向預(yù)測(cè)作用，而團(tuán)隊(duì)倫理氣氛與團(tuán)隊(duì)溝通呈顯著相關(guān)，團(tuán)隊(duì)溝通與團(tuán)隊(duì)績(jī)效、合作滿意度和團(tuán)隊(duì)效能顯著正相關(guān)，具有顯著正向預(yù)測(cè)作用。具體來說，可以通過開展集體活動(dòng)、合理提高績(jī)效考評(píng)中團(tuán)隊(duì)目標(biāo)的權(quán)重來緊密聯(lián)系團(tuán)隊(duì)利益和個(gè)人利益，旨在抑制或削弱個(gè)人利益型倫理氣氛，重塑團(tuán)隊(duì)精神，培育團(tuán)隊(duì)利益型倫理氣氛;通過加強(qiáng)法律及制度學(xué)習(xí)，建立健全、嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲機(jī)制來增強(qiáng)法律規(guī)章型倫理氣氛;通過尊重個(gè)人發(fā)展，鼓勵(lì)成員自我完善，合理授予成員決策權(quán)來提升獨(dú)立判斷型倫理氣氛;同時(shí)可以通過提高團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通作用來間接提高團(tuán)隊(duì)效能。

4 小結(jié)

護(hù)理倫理是護(hù)理人員在工作實(shí)踐中調(diào)整醫(yī)、護(hù)、患者關(guān)系及社會(huì)關(guān)系的行為準(zhǔn)則和道德規(guī)范總和［40］，護(hù)理人員良好的倫理氣氛認(rèn)知有助于組織承諾，即強(qiáng)烈的信仰組織和接受其價(jià)值觀，愿意做一個(gè)最好的組織［41］。有利于提高工作滿意度，規(guī)范服務(wù)行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提升服務(wù)品質(zhì)，并產(chǎn)生積極的職業(yè)價(jià)值觀，減少離職意愿，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，提升團(tuán)隊(duì)效能。醫(yī)院管理層應(yīng)深化“以人為本”的管理理念，大力發(fā)展倫理委員會(huì)，營造和諧的倫理氛圍，積極強(qiáng)化倫理氣氛的教育與培訓(xùn)，對(duì)護(hù)士尊重、信任、鼓勵(lì)并給予專業(yè)發(fā)展空間。醫(yī)師和護(hù)理人員的協(xié)作方式應(yīng)改變遵從、執(zhí)行的舊模式，以互信互助為基點(diǎn)，良好溝通為中介，使護(hù)理人員擁有更多參與決策、共同決策的機(jī)會(huì)，從而對(duì)患者的安全及護(hù)理更具備使命感，使“以患者為中心”的理念得以深化、發(fā)展，減少醫(yī)患矛盾與沖突，促進(jìn)醫(yī)療保健體系的完善與發(fā)展。

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