費(fèi)凱紅

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江南院，上海 201620)

脊柱后凸畸形是各種原因引起的脊柱向后異常突出，使脊柱本身及附屬組織解剖結(jié)構(gòu)改變的一種疾患，除了影響外觀及因畸形引起的心肺受壓、疼痛外，還可以引起神經(jīng)功能障礙甚至截癱。治療的目的是改善外觀、緩解疼痛、改善神經(jīng)能級、糾正畸形及重建脊柱平衡［1］。退變性脊柱后凸患者往往年齡較大，本身可能合并心血管疾病，加之駝背畸形后胸腔狹小，心肺功能受影響，增加了手術(shù)難度［2］。除了先進(jìn)的診療技術(shù)外，圍手術(shù)期護(hù)理也是獲得良好療效的重要保證。我院自2013年1月—2014年1月期間應(yīng)用脊柱后路截骨矯形術(shù)治療16例退變性后凸患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2013年1月—2014年1月期間我院收治胸腰段脊柱后凸畸形患者16例，男6例，女10例，平均年齡(68．5±5．8)歲，其中退變性后凸畸形9例，陳舊創(chuàng)傷后凸7例。均有不同程度腰背痛。脊柱后凸Cobb角平均(71．6±13．6)°。合并高血壓10例，糖尿病5例、慢性支氣管炎4例和心律失常2例。術(shù)前局部后凸處皮膚受損2例。

1．2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所有患者行氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸部及髂部墊軟墊使腹部懸空，以脊柱后凸畸形頂椎為中心，做后正中切口，暴露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，按照椎弓根螺釘置釘要求在頂椎上下各兩個(gè)椎體置入椎弓根螺釘。截骨椎定位為頂椎，根本術(shù)前影像學(xué)及患者一般情況采用SPO截骨術(shù)或PSO截骨術(shù)，SPO截骨術(shù):將后方關(guān)節(jié)突“V”形切除后由前側(cè)椎間隙打開，將椎體中柱作為支撐，將后柱部分閉合以矯形;SPO截骨術(shù):在棘突、椎板“V”形截骨的基礎(chǔ)上，通過椎弓根對椎體進(jìn)行“V”形截骨，使得脊柱三柱呈“V”行塌陷，以前縱韌帶為鉸鏈閉合成角從而獲得矯形［3］。

2 結(jié)果

16例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(182．5±20．2)min;術(shù)后后凸 Cobb 角平均(24．4 ±3．5)°。術(shù)后10～14 d即可根據(jù)恢復(fù)情況佩戴支具下床行走。2例術(shù)前皮膚受損者中，1例術(shù)后傷口感染，予以換藥后愈合。無腦脊液漏發(fā)生，無肺部感染或泌尿系感染發(fā)生。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理 退變性脊柱后凸及陳舊性骨折引起脊柱后凸患者病程往往較長。此類疾病影響外觀，引起疼痛給生活帶來不便的同時(shí)，也對患者的心理造成影響。脊柱后凸患者不僅日常生活如平臥、久坐等受到一定限制，而且長期疼痛造成患者情緒失落，加上患者對脊柱手術(shù)充滿恐懼、焦慮［4］。因此，需要加強(qiáng)心理護(hù)理。我們根據(jù)患者具體情況，入院宣教時(shí)除常規(guī)針對病史及醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行宣教外，注重介紹脊柱后凸疾病的一些基本知識，讓患者了解自身疾病，并在手術(shù)前1 d耐心細(xì)致地向患者介紹手術(shù)目的、大致時(shí)間t麻醉方式等，同時(shí)介紹主治醫(yī)師情況以及其他成功病例，以最大限度消除患者顧慮，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;取得患者的配合，以利于患者順利度過圍手術(shù)期。

3．1．2 一般護(hù)理 告知患者術(shù)前及術(shù)后停止抽煙、喝酒。術(shù)前進(jìn)行全面詳細(xì)的健康教育，使患者了解疾病常識和掌握康復(fù)方法。術(shù)前進(jìn)行全面的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療心血管、肝、腎、肺、膀胱等方面的疾病。若患者存在任何感染均應(yīng)延遲手術(shù)，若患者長期服用的強(qiáng)的松藥物，術(shù)前更改并逐步減少至停止，以免影響手術(shù)安全。2例術(shù)前皮膚受損患者入院后及時(shí)予以消毒處理，術(shù)前晚上做好皮膚清潔，保持完整皮膚。由于截骨矯形手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，準(zhǔn)備充足的血源并盡量縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間。

3．2 特殊護(hù)理

3．2．1 體位訓(xùn)練 因手術(shù)需要俯臥位，且截骨矯形術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，為了保證患者耐受此體位，配合手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前需進(jìn)行有效的體位訓(xùn)練［5］?；颊吒┡P(訓(xùn)練時(shí)頭可偏向一側(cè))，依次在兩肩、髂部、兩側(cè)肋部墊上軟枕，使胸腹部懸空。雙膝下墊自制水袋，小腿下墊大枕頭，高度以足自然狀態(tài)不頂壓大拇指為宜。兩上肢向上呈自然屈曲狀態(tài)放在頭兩側(cè)。入院即開始訓(xùn)練，每天2～3次，每次30～60 min，以后逐漸延長至一般手術(shù)時(shí)間(3 h 左右)［6］。

3．2．2 加強(qiáng)術(shù)前肺功能鍛煉 由于患者年齡較大，且因脊柱后凸畸形導(dǎo)致不同程度胸廓受限，加之俯臥位手術(shù)影響通氣，所以需要進(jìn)行肺功能訓(xùn)練來增加肺活量，指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動，間歇性吹氣球等［7］。同體位訓(xùn)練相似，入院后即開始訓(xùn)練。有慢性支氣管炎病史患者術(shù)前3 d可予以霧化吸入，每天2次。

3．2．3 排便訓(xùn)練 從入院開始指導(dǎo)患者床上排便習(xí)慣，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留及排便困難。

3．3 術(shù)后護(hù)理

3．3．1 一般護(hù)理 ①按全身麻醉后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，觀察生命體征的變化，必要時(shí)予以低流量吸氧。特別注意呼吸頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱，保持呼吸道通暢。霧化吸入每天2次，連續(xù)3 d，并且督促患者有效咳嗽和深呼吸，以防止肺部并發(fā)癥。觀察傷口，患者雙下肢活動感覺及末梢循環(huán)的情況，做好導(dǎo)管護(hù)理，觀察引流液色質(zhì)量。②體位護(hù)理。術(shù)后去枕平臥6 h，注意保持脊柱穩(wěn)定性。翻身時(shí)扶持肩胛部及髖部軸向翻身，保持脊柱為一直線;側(cè)臥位時(shí)屈髖，同時(shí)也保持脊柱為一直線。在患者能耐受情況下保持每2小時(shí)翻身1次，采用軸線翻身法，預(yù)防壓瘡，同時(shí)重視患者營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。

3．3．2 疼痛護(hù)理 術(shù)后常規(guī)使用派瑞昔布靜脈止痛2～3 d，2～3 d后改用塞來昔布膠囊口服止痛藥物2周。服藥應(yīng)在康復(fù)訓(xùn)練前半小時(shí)，以減輕訓(xùn)練時(shí)的疼痛不適，提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

3．3．3 并發(fā)癥觀察及創(chuàng)口護(hù)理 脊柱后凸矯形手術(shù)最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)功能損傷，其他有傷口感染，呼吸循環(huán)障礙等。因此術(shù)后密切觀察生命體征變化、局部創(chuàng)口、肢端血循環(huán)及皮膚感覺、下肢運(yùn)動、腫脹程度及全身情況，每4小時(shí)評估1次。若術(shù)后出現(xiàn)雙下肢神經(jīng)運(yùn)動功能減退且不能確定原因者，應(yīng)立即進(jìn)行探查;若所屬神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，特別是不完全性的感覺減退，可進(jìn)行觀察，多能自行恢復(fù)或使用促神經(jīng)生長藥，不需要手術(shù)探查。一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口紅腫熱痛加劇及體溫超過38．5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。如有需要，繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素［8］。

3．4 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

3．4．1 在院康復(fù)鍛煉 ①術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者下肢踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每日3次，每次10 min。②術(shù)后第1～3天指導(dǎo)患者行屈髖屈膝等大關(guān)節(jié)非負(fù)重鍛煉，鍛煉腰背肌及股四頭肌。③術(shù)后4～14 d繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，可采用拱橋式或飛燕點(diǎn)水式。③術(shù)后10～14 d可根據(jù)患者恢復(fù)情況佩戴支具下地行走。指導(dǎo)日常生活活動的自我照顧方法和技巧，保持創(chuàng)口干燥，術(shù)后2周拆線［9］。

3．4．2 出院指導(dǎo)與家庭康復(fù) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行腰背肌鍛煉，必要時(shí)口服非甾體類藥物止痛，術(shù)后6周內(nèi)臥床休養(yǎng)，可適當(dāng)在支具保護(hù)下下地行走，盡量減少脊柱活動，禁止彎腰、扭腰及提重物。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年門診復(fù)查隨訪。

4 小結(jié)

脊柱后凸畸形患者，特別是退行性脊柱后凸畸形及陳舊性創(chuàng)傷后畸形患者由于年齡較大，本身可能內(nèi)科合并癥較多，加之長期忍受病痛而產(chǎn)生的畏懼心理，都會增加手術(shù)難度，影響療效。脊柱后凸畸形截骨矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，對老年人機(jī)體是個(gè)挑戰(zhàn)，術(shù)前除一般常規(guī)護(hù)理外還應(yīng)針對患者一般情況和手術(shù)本身指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練(如肺功能訓(xùn)練及體位訓(xùn)練等)，術(shù)后應(yīng)督促患者增強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行腰背肌鍛煉以恢復(fù)腰背肌功能，注意下肢神經(jīng)癥狀及全身狀態(tài)的觀察及護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。細(xì)致周到、正確的護(hù)理措施以及個(gè)體化的護(hù)理措施可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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