陳 春，伍思國，楊智娟

肝硬化患者中常見的出血原因?yàn)槭彻芟露魏停ɑ颍┪傅嘴o脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍、急性胃粘膜病變[1]。本文總結(jié)分析了我院260例首次出現(xiàn)UGH的肝硬化患者的臨床資料，分析肝硬化患者上消化道出血的病因和死亡危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008年1月～2013年12月我科收治的初次UGH的肝硬化患者260例，男200例，女60例；年齡18～79歲，平均年齡（52.4±5.0）歲。診斷符合2010版《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，食管胃底靜脈曲張（esophageal gastric varices，EGV）符合中華消化內(nèi)鏡學(xué)會診斷和治療規(guī)范試行方案標(biāo)準(zhǔn)[3]，門靜脈高壓性胃病符合Mc Cormack診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和自身免疫性肝病診療規(guī)范[5]，其中肝功能Child-Pugh分級A級77例，B級130例，C級53例。乙型肝炎肝硬化228例，丙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化7例，原發(fā)性膽汁性肝硬化12例，自身免疫性肝炎肝硬化1例和隱源性肝硬化2例。所有患者均有嘔血或（并）黑便、血紅蛋白下降等消化道出血表現(xiàn)，并經(jīng)胃鏡檢查確診為上消化道出血，排除標(biāo)準(zhǔn)：血吸蟲性肝硬化、伴有血液系統(tǒng)疾病者、伴有原發(fā)性心肺疾病者、伴有消化道腫瘤者、伴有人類免疫缺陷病毒感染者和資料不全者。

1.2 檢測采用伊利康生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的AU-2700奧林巴斯全自動生化分析儀和上?？迫A東菱診斷用品有限公司提供的試劑檢測肝功能指標(biāo)；采用北京科美600及其配套試劑檢測肝炎病毒標(biāo)記物；采用全自動蛋白印跡儀CycleBlot48和麗珠試劑檢測自身免疫性肝炎有關(guān)抗體。

1.3 輔助檢查 使用日本奧林巴斯生產(chǎn)的260SL電子內(nèi)窺鏡、美國飛利浦HD15超聲診斷儀和日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社生產(chǎn)的Aquilion ONT TSX-301A CT診斷儀。

1.4 治療方法 所有患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、暫禁食，常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100m l靜脈滴注 1/12h、生長抑素3 mg加入5%葡萄糖溶液50ml中以0.1ml/min微泵持續(xù)靜脈注射、補(bǔ)充能量液體電解質(zhì)和第三代頭孢菌素類預(yù)防感染等治療；對于出血量大的或休克者給予輸血、擴(kuò)容、糾酸等治療，并做好24h急診胃鏡準(zhǔn)備。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，應(yīng)用Miettinen法計(jì)算相對危險(xiǎn)度及其95%可信區(qū)間（95%CI），采用多因素Logisitic回歸分析死亡的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次出血情況本組嘔血113例（43.5%），柏油樣黑便51例（19.6%），嘔血和柏油樣黑便96例（36.9%）；輕度出血107例（41.2%），中度出血 126例（48.5%），重度出血 27例（10.4%）；192例進(jìn)行了急診胃鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血99例（51.6%），胃底靜脈曲張破裂出血14例（7.3%），食管胃底靜脈曲張破裂出血7例（3.6%），胃潰瘍25例（13.2%），十二指腸球部潰瘍16例（8.3%），胃十二指腸球部潰瘍4例（2.1%），胃粘膜病變27例（14.1%）。

2.2 誘發(fā)出血因素分析在本組260例患者中，出血前近期服用過非甾體類抗炎藥30例（11.5%），自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎18例（6.9%），其它部位感染26例（10.0%）；71例（27.3%）患者在住院期間發(fā)生再出血，再出血的發(fā)生與Child-Pugh分級（A級16.5%，B級29.5%，C級40.7%，x22=9.81，P<0.01）和出血嚴(yán)重程度（輕度16.5%，中度33.6%，重度46.4%，x2=14.05，P<0.005）顯著相關(guān)；住院期間111例（43.0%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肝性腦病40例、腎功能不全8例、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎9例、呼吸道感染26例、尿路感染13例、胃腸道感染12例，敗血癥3例。并發(fā)癥的出現(xiàn)顯著與Child-Pugh分級（A級 20.3%，B級 48.5%，C級 64.8%，x2=18.29，P<0.005）和出血嚴(yán)重程度（輕度29.4%，中度50.8%，重度64.3%，x2=16.69，P<0.005）相關(guān)；出血48小時(shí)內(nèi)死亡17例（6.5%），死亡原因?yàn)榈脱萘啃菘?4例，肝衰竭3例。出血48小時(shí)內(nèi)死亡與Child-Pugh分級（A級0.0%，B級5.3%，C級20.4%，x2=1120.95，P<0.0001）和出血嚴(yán)重程度（輕度0.0%，中度1.6%，重度57.1%，x2=1613.85，P<0.0001）顯著相關(guān)；胃底靜脈曲張是死亡最重要的危險(xiǎn)因素（OR=12.4，95%CI為 3.3～47.1）；住院期間死亡53例（20.4%），死亡危險(xiǎn)因素為腎功能不全（OR=68.6，95%CI為 25.7～178.4）、再出血（OR=8.9，95%CI為 5.7～24.2）、原發(fā)性肝癌（OR=7.2，95%CI為 3.5～24.6）和肝性腦病（OR=6.5，95%CI為 3.2～12.1）。

3 討論

UGH是肝硬化最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可發(fā)生大出血，迅速出現(xiàn)休克[6～10]。本研究顯示男性患者發(fā)病率明顯高于女性患者，與大多數(shù)研究一致。肝硬化患者因其肝內(nèi)血管受到壓迫，導(dǎo)致門脈系統(tǒng)回流受阻或不暢，靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)壓力增高，一方面導(dǎo)致食管-胃底靜脈充血、擴(kuò)張、扭曲，使胃部血液循環(huán)減慢，胃組織產(chǎn)生的代謝廢物不能及時(shí)排出，導(dǎo)致胃部廢物堆積；另一方面門靜脈高壓使胃腸部淤血，胃腸管壁變薄，通透性增加，導(dǎo)致胃黏膜水腫，產(chǎn)生糜爛、潰瘍，形成門脈高壓性胃病。另外，由于肝硬化時(shí)脾臟增大，引起脾內(nèi)單核吞噬細(xì)胞活躍，血小板破壞增多，以及肝臟合成凝血因子能力降低，導(dǎo)致易出現(xiàn)出血傾向[11～13]。本組資料顯示食管和（或）胃底靜脈曲張出血仍是肝硬化患者UGH的主要病因，占出血原因的62.5%。

UGH后病死率很高，本組患者在出血48小時(shí)內(nèi)病死率為6.5%，肝性腦病、肝腎綜合征和感染是UGH的主要死亡原因，與De Franchis R報(bào)道基本一致[14]。UGH后易出現(xiàn)再出血，本組研究顯示UGH后再出血發(fā)生率為27.3%，與Garcia-Tsao G報(bào)道相似[15]。再出血的發(fā)生與肝功能Child-Pugh分級、食管靜脈曲張者的嚴(yán)重程度和出血嚴(yán)重程度成正相關(guān)。出血頻度和嚴(yán)重程度與食管胃底靜脈曲張程度、肝硬化的嚴(yán)重程度和病死率一致。而對于食管靜脈曲張破裂出血的患者，再出血的病死率可高達(dá)60%以上，且隨著病程延長，出血間期會越來越短。因此，在UGH出血控制后，預(yù)防再出血的治療極為重要。目前，預(yù)防再出血的脾切除門脈斷流術(shù)，降低門靜脈壓力的藥物有β受體阻滯劑，如普奈洛爾等。

肝硬化上消化道出血后，誘發(fā)肝性腦病、肝性糖尿病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂，而并發(fā)癥的發(fā)生又進(jìn)一步影響其預(yù)后。本組患者在初次出血住院期間43.0%出現(xiàn)并發(fā)癥，在隨訪結(jié)束時(shí)68.5%患者出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥，包括肝性腦病、腎功能不全、感染和再出血，其中，原發(fā)性肝癌發(fā)生率為7.2%，與國外報(bào)道的肝癌發(fā)生率6.6%相似。本研究資料結(jié)果顯示：肝功能Child-Pugh分級、凝血功能、有無并發(fā)癥是其預(yù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)測因素。因此，阻斷肝硬化的進(jìn)展和肝癌的發(fā)生，防治再出血、肝性腦病和腎功能不全是改善肝硬化上消化道出血患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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