劉琳

中國(guó)古代亦謂“醫(yī)本仁術(shù)”，從醫(yī)之人當(dāng)“懸壺救世”，治病救人。在我國(guó)古代社會(huì)，行醫(yī)治病被認(rèn)為是屬于道德范疇的行為，法律—般是不進(jìn)行干預(yù)的。所以，我們很難從古代法制史中發(fā)現(xiàn)一部調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律，甚至都無法援引一個(gè)裁判醫(yī)患糾紛的案例。我國(guó)自古就不缺乏妙手回春的名醫(yī)，但不是所有的醫(yī)生都是扁鵲和華佗，即使扁鵲也無力救治蔡桓公的“痹疾”（也就是現(xiàn)在的風(fēng)濕），華佗對(duì)曹操的“頭痛”更是得不到病人的信任，現(xiàn)在我們醫(yī)學(xué)發(fā)展了，蔡桓公的風(fēng)濕和曹操的頭風(fēng)甚至都在醫(yī)保報(bào)銷之列，根本不是大事。

域外醫(yī)療損害賠償糾紛是什么樣的？

德國(guó)的柏林洪堡大學(xué)去年在全球醫(yī)學(xué)院排名第41位，而德國(guó)的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械水平也在世界領(lǐng)先。盡管如此，醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛也難以避免，只有不斷尋求合理適當(dāng)?shù)慕鉀Q方法才是解決醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。在德國(guó)，處理醫(yī)療糾紛主要有三種途徑，和解、調(diào)解和仲裁以及訴訟。醫(yī)患雙方選擇和解這種方法大多是醫(yī)療損害結(jié)果明顯且并不嚴(yán)重的情形，以生活著醫(yī)院確認(rèn)事實(shí)及責(zé)任后大多采取這種方法，這種模式簡(jiǎn)單、直接、成本少，很受患者的青睞；調(diào)解和仲裁是德國(guó)衛(wèi)生部門專門設(shè)立的負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的體制內(nèi)機(jī)構(gòu)。和解失敗后，患方可以免費(fèi)尋求這個(gè)機(jī)構(gòu)的幫助，而所有費(fèi)用都是由醫(yī)療保險(xiǎn)公司支出的。雖然相比較和解來說程序復(fù)雜了一些，但是不到萬不得已，沒有人會(huì)選擇最后一個(gè)解決途徑——訴訟。大多數(shù)情況下，醫(yī)患雙方的紛爭(zhēng)較大以至于不可調(diào)和的情況下，患者會(huì)把醫(yī)院起訴至法院，主要是確認(rèn)醫(yī)生的醫(yī)療過錯(cuò)程度以及解決賠償數(shù)額的問題。法院訴訟一般涉及以下法律問題，解決好這些問題，醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛就能夠解決，即舉證責(zé)任、鑒定和賠償數(shù)額。舉證責(zé)任一般采取的有限的舉證責(zé)任倒置，但是這類加重醫(yī)院一方舉證責(zé)任的情況要有兩個(gè)前提條件：醫(yī)院存在重大醫(yī)療損害行為和這種損害行為足以致害患者。當(dāng)法官認(rèn)為醫(yī)院可能存在某種重大醫(yī)療損害行為時(shí)就會(huì)謹(jǐn)慎地選擇鑒定機(jī)構(gòu)做出醫(yī)學(xué)上的過錯(cuò)程度判斷，并且會(huì)接受這種醫(yī)學(xué)判斷作為審理的法律判斷。這種鑒定機(jī)構(gòu)與司法機(jī)關(guān)不存在隸屬和管理關(guān)系，主要由大學(xué)里面的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)完成。在德國(guó)，醫(yī)療損害的侵權(quán)和其他的損害侵權(quán)沒有差別，可以說醫(yī)療致人傷害和交通事故致人傷害是一樣的，要對(duì)有形損害，如殘疾賠償金、誤工費(fèi)等等，還有無形損害，如精神損害撫慰金進(jìn)行賠償。

病理相同，法理不同

英美法系的介紹我以美國(guó)為例。美國(guó)是一個(gè)法制十分發(fā)達(dá)的國(guó)家。美國(guó)法院常常以做出天文數(shù)字的民事賠償判決而引起世人矚目。美國(guó)法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)，也屢次判決出創(chuàng)記錄的賠償數(shù)額。1975年，是美國(guó)醫(yī)療改革立法的重要的年份，在這一年，加利福尼亞州制定了《醫(yī)療損害賠償改革法（MICRA）》。MICRA規(guī)定，對(duì)醫(yī)療過失造成的損害應(yīng)區(qū)分財(cái)產(chǎn)損害（即特殊損害賠償）和非財(cái)產(chǎn)損害（即一般損害賠償）。其中非財(cái)產(chǎn)損害賠償金的上限為25萬美元，而且禁止例外規(guī)定，但是該法案不限制財(cái)產(chǎn)損害賠償金。如果醫(yī)院確實(shí)存在了醫(yī)療損害，賠償?shù)臄?shù)額就有了法律上的依據(jù)。

英美法系的舉證責(zé)任與大陸法系不同，而是“事實(shí)本身證明規(guī)則”。該舉證規(guī)則源于19世紀(jì)英國(guó)的Byrne v.Boadle案件，該案的原告主張，在其路過被告建筑物時(shí)，一個(gè)面粉桶自被告建筑物的窗戶掉落，砸傷原告。被告是面粉經(jīng)銷商，其辯稱面粉桶可能系因面粉買受人或者其他第三人的行為而掉落，非可歸責(zé)于其本身，因而原告必須舉證證明其受雇人有過失，否則不應(yīng)令其負(fù)責(zé)。法官認(rèn)為，本案應(yīng)當(dāng)適用事實(shí)說明自己規(guī)則，任何人對(duì)于自己倉(cāng)儲(chǔ)中保管的木桶，必須注意避免其掉落。被告使用該建筑物，木桶就應(yīng)被管理，且被告對(duì)于其受雇員工具有監(jiān)督責(zé)任，因此，木桶掉落的事實(shí)即足以為過失的表面證據(jù)，據(jù)此可以進(jìn)行推定。被告可以舉證證明與過失不相符合的其他事實(shí)，以免除責(zé)任。

比鑒寶還難的是事故鑒定

由于醫(yī)療損害行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系很難被證明，在絕大多數(shù)情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都掌握事故的關(guān)鍵信息。所以，承擔(dān)舉證責(zé)任的患者往往面臨相當(dāng)大的舉證難度，而即使明知自己具有過失的被告也能通過專業(yè)技術(shù)避免承擔(dān)賠償責(zé)任。

鑒定始終是中立的確認(rèn)醫(yī)療損害過失程度的司法方法，在鑒定人資格選人制度上，法律無明確的規(guī)定，鑒定人統(tǒng)稱為“專家證人”，即經(jīng)過醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)學(xué)習(xí)，或者具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人都可以成為專家證人。但個(gè)案的專家鑒定人必須獲得負(fù)責(zé)本案法官的的認(rèn)可。鑒定人不隸屬于行政機(jī)構(gòu)，他們是證人的一種，他們對(duì)委托人負(fù)責(zé)，對(duì)事實(shí)真相負(fù)責(zé)。由于鑒定人是當(dāng)事人自行委托的，所以就難免存在鑒定從本方當(dāng)事人的利益出發(fā)的情況，因此，我們才會(huì)在電視屏幕上看到激烈的辯論和盤問。

了解了醫(yī)療損害賠償糾紛的一些情況，我們回顧一下中國(guó)目前的狀況。我國(guó)目前的解決醫(yī)療損害賠償?shù)姆梢罁?jù)有《侵權(quán)責(zé)任法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等實(shí)體法，還有《民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等程序法；每個(gè)省級(jí)法院還有自己的地方性司法指導(dǎo)意見。這些法律文件移植了部分域外的法律規(guī)則，使用在我國(guó)的領(lǐng)域內(nèi)，作為我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)患糾紛的司法審判依據(jù)。

不過，在新形勢(shì)下的全面創(chuàng)新社會(huì)化管理進(jìn)程中，還需要有更多元化的解決方案和解決手段化解醫(yī)患矛盾，使醫(yī)患在產(chǎn)生矛盾前相互信任，相互理解，優(yōu)化醫(yī)療水平和從醫(yī)職業(yè)道德。endprint