中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院放射科

(廣東 東莞 523110)

付 東 李興付 吳慧琴 朱剛明 梁俊生 李揚彬

兒童手足口病腦炎MRI特征表現(xiàn)分析

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院放射科

(廣東 東莞 523110)

付 東 李興付 吳慧琴 朱剛明 梁俊生 李揚彬

目的探討手足口病腦炎的MRI特征表現(xiàn)，以提高對該病MRI表現(xiàn)的認(rèn)識，對臨床判斷病情及治療預(yù)后提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。方法對東莞地區(qū)127例來我院就診的手足口病腦炎患兒進行顱腦MRI掃描，獲取并分析T1WI、T2WI、T2WI/FLAIR及DWI圖像，對病變的信號、部位、形態(tài)及周圍水腫情況等進行分析。結(jié)果127例顱腦MRI掃描中109(86%)例腦實質(zhì)未見明確異常信號影，18(14%)例信號有異常表現(xiàn)：呈斑點、斑片狀、片帶狀T1WI稍低或等信號，T2WI呈稍高或高信號，T2WI/ FLAIR呈高信號，比T2WI對比明顯，病灶顯示更為清楚，DWI呈等或高信號，大部分病灶邊界模糊，考慮為急性期表現(xiàn)，周圍水腫不明顯，未見明顯占位效應(yīng)，僅部分腦干似有增粗，腦室略變窄，其中男13例，女5例(男女比例約2.6:1)，病變位于腦干10例，病變累及深部核團、兩側(cè)半卵圓中心及額、頂葉腦白質(zhì)區(qū)8例，位于小腦1例。結(jié)論手足口病腦炎常單發(fā)或多發(fā)累及腦干，信號對比度較低，周圍水腫不明顯，MRI表現(xiàn)具有一定特征；T2WI、T2WI /FLAIR及DWI序列對比度相對較高，對病變的檢出、范圍的判斷起重要作用。MRI在手足口病腦炎的診斷、判斷預(yù)后中具備明顯優(yōu)勢，具有重要的參考意義。

手足口?。荒X部MRI；特征表現(xiàn)；兒童

手足口病已在世界蔓延多年，嚴(yán)重影響兒童身心健康，我國最近廣泛流行，而且呈逐年增長趨勢，該病毒傳染性強，傳播速度較快，短時間內(nèi)可在學(xué)校、幼兒園、社區(qū)等人口密集的地區(qū)引起大流行，因此分析兒童手足口病腦炎MRI特征表現(xiàn)，以便進一步對疾病診斷、病程分級、指導(dǎo)制定治療方案，阻止病情進一步發(fā)展、療效評估、判斷預(yù)后、降低手足口病病死率、減少致殘率等有重要意義。

1 資料與方法

1.1 分析對象我院近三年來收治的經(jīng)臨床確診的手足口病腦炎患兒127例，其中男性80例，女性47例，年齡范圍為1月～8歲，均符合我國衛(wèi)生部制定的《手足口病治療指南2010版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；純憾鄶?shù)以發(fā)熱就診，發(fā)熱程度不一，大多數(shù)患兒為低熱，體溫在37.5℃～39.4℃之間，平均溫度為38.6℃，小部分以皮疹或皰疹就診，手部、足部、口部、臀部及肛周局部或同時出現(xiàn)，部分出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如弛緩性麻痹(Acute flaccid paralysis，AFP)、肌力減低、下肢無力、單上肢癱瘓、單下肢癱瘓、雙上肢癱瘓、雙下肢癱瘓、偏癱、交叉癱，其它癥狀有精神差、頭痛或嘔吐、嗜睡、易驚、抽搐、排尿困難、小便失禁、眼外展受限、吞咽困難、豎頭獨坐不穩(wěn)、肢體抖動，頸抗陽性、病理征陽性及肺出血、肺水腫或循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。部分患兒伴有呼吸淺速、節(jié)律改變、心率不齊、心動過快、四肢末梢濕冷、抽搐、嘔吐、腹瀉、流涎等癥狀。

1.2 MRl檢查方法采用西門子3.0T或1.5T磁共振成像系統(tǒng)進行顱腦多序列檢查：橫斷位T1WI、T2WI、T2WI/FLAIR、DWI及矢狀位T2WI序列，層厚5.0mm，層間距1.0mm?；純壕谏窠?jīng)癥狀出現(xiàn)一個星期之內(nèi)進行顱腦MRI檢查，平均時間約3天，檢查前口服10%水合氯醛(0.4mL/kg體重)鎮(zhèn)靜，部分患兒于5天至6個月內(nèi)復(fù)查顱腦MRI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析由2位以上高年資醫(yī)師分別單獨閱讀本組病例圖像，均診斷意見一致或經(jīng)共同討論意見一致；采用SPSS19.0軟件包進行兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 病變累及部位該組患兒MRI平掃顯示病灶共37處，其中病變位于腦干10例，病變累及深部核團、兩側(cè)半卵圓中心及額、頂葉腦白質(zhì)區(qū)8例，位于小腦1例。其中單發(fā)病灶6例，5例見于腦干，1例位于丘腦；多發(fā)病灶12例，以累及腦白質(zhì)為著,多呈對稱性分布，半卵圓中心、額葉、頂葉、顳葉、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦、大腦腳、腦干及小腦齒狀均有發(fā)現(xiàn)病灶，多數(shù)腦干同時受累。

2.2 MRI特征病變表現(xiàn)為斑點、斑片、片帶狀異常信號，T1WI稍低/低/等信號，以稍低信號為主，T2Wl、T2WI/FLAIR、DWl呈稍高/高信號，多數(shù)為稍高信號，T1WI、T2Wl大部分與周圍腦組織信號差別不是很明顯，部分病灶顯示較困難，T2WI/FLAIR或DWI序列上信號差別相對較大，病灶顯示較明顯，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，周圍未見明顯水腫帶，僅少部分周圍腦溝及鄰近腦室、腦池稍窄，中線結(jié)構(gòu)均未見明顯移位，占位效應(yīng)不明顯。

3 討 論

手足口病(Hand-foot-mouth disease，HFMD)是由腸道病毒(柯薩奇A組16型、腸道病毒71型)引起的急性傳染病[1]，早先由Robin-son于1958年在新西蘭首例報道，其病因主要是小RN A病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型，?？刹《竞湍c道病毒71型(EV71)，其中以EV71及柯薩奇病毒A組16型最為常見[2]。近年來我國不斷有手足口病爆發(fā)流行，嚴(yán)重影響兒童身心健康，對國民經(jīng)濟造成一定影響，東莞地區(qū)呈逐年增長趨勢。多數(shù)癥狀輕，不需要藥物治療，只需觀察，注意病情變化，可自愈，重癥者可并發(fā)腦脊髓炎、腦炎、腦膜炎、肺水腫或肺出血和循環(huán)衰竭，病情來勢兇險，死亡率較高。重癥病例多由EV71感染引起，EV71感染在臨床上分為5期：手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢復(fù)期。在神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期，采取相應(yīng)救治措施，是降低病死率的關(guān)鍵[3]。早期診斷，及時治療干預(yù)病情進展，能減少致殘率及病死率。目前，磁共振是手足口病腦炎早期診斷比較敏感的方法，對病變的有無判斷、部位的分布、數(shù)目的多少及范圍大小、嚴(yán)重程度等評估較好，其多序列、多參數(shù)及多方位成像對病變的顯示更為直觀、清晰，對病變的檢出率明顯高于CT、超聲等其他檢查。T2WI序列對腦組織水分增加較敏感，尤其是T2WI/FLAIR序列，對腦內(nèi)自由水信號加以抑制，能有效區(qū)分病灶，因而可顯著提高病灶的檢出率；DWI序列檢測水分子的彌散能力，反映組織微觀幾何結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞內(nèi)外分子的轉(zhuǎn)運等變化；手足口病腦炎急性期，形成細(xì)胞毒性水腫，DWI上病變呈高信號，隨病程進展，細(xì)胞毒性水腫演變成血管源性水腫，導(dǎo)致DWI信號減低，T2WI信號增高，因此，DWI能提高早期病變的檢出率，T1WI序列早期呈等信號，隨著病變進展信號逐漸減低，T2WI較T1WI能更有效地觀察病灶，而T2WI/FLAIR序列的敏感性更高，能更好地評估病變范圍，DWI序列能提高早期病變檢出率。因此，對手足口病腦炎的患兒行MRI檢查時，常規(guī)應(yīng)行T1WI、T2WI、T2WI/FLAIR、DWI序列掃描。MRI檢出異常率為40.0%，病變累及中腦與延髓為主[4]。EV71相關(guān)腦炎主要累及延髓、腦橋后部及中腦中部，脊髓前角，小腦雙側(cè)齒狀核，丘腦及殼核等部位?？芍律窠?jīng)細(xì)胞變性、壞死和噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象；病灶有較多中性粒細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，軟腦膜多以淋巴細(xì)胞浸潤，此外，單核細(xì)胞在血管周圍形成袖套樣改變[5-7]。該組病例多數(shù)位于延髓和或中腦，與上述文獻報道類似。EV71病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的病例在國內(nèi)外均有報道，而且隨著時代變遷而有所變化，1975年以前，最常見的神經(jīng)系統(tǒng)侵犯是無菌性腦膜炎、腦干腦炎和急弛緩癥麻痹等，典型病變位于延髓及腦橋背側(cè)，本組病例還見于丘腦、基底核團、小腦及大腦半球，大部分對稱性分布，多發(fā)病灶以腦白質(zhì)病變?yōu)橹?，可能與EV71病毒引起人體較強的變態(tài)反應(yīng)所致急性脫髓鞘腦炎有關(guān)，同時可能是多發(fā)病灶以對稱性腦白質(zhì)病變?yōu)橹鞯脑?。手足口病腦炎與其它病毒引起的腦炎的MRI表現(xiàn)非常相似[8]，但臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位略有不同，乙型腦炎、腮腺炎病毒性腦炎、麻疹病毒性腦炎病灶多位于基底節(jié)、丘腦區(qū)，并向兩側(cè)對稱性發(fā)展，單純皰疹病毒性腦炎沿嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)侵入顱內(nèi)，多數(shù)位于雙側(cè)顳葉前中部，帶狀皰疹病毒沿面神經(jīng)侵入顱內(nèi)累及腦內(nèi)特定部位，病變主要位于顳葉，其他病灶可單獨或散在分布于大腦半球、小腦、腦干及基底節(jié)區(qū)。手足口病腦炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皰疹為主要特征并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，乙型腦炎有季節(jié)性、地區(qū)性、周期性和兒童多發(fā)等流行病學(xué)特征，有一定的潛伏期，進而出現(xiàn)較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，麻疹病毒性腦炎、腮腺炎病

毒性腦炎有明確的麻疹及腮腺炎病史，單純皰疹病毒性腦炎及帶狀皰疹病毒性腦炎分別在口周、面部及耳部反復(fù)出現(xiàn)較為疼痛的皰疹。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位等，手足口病腦炎同其它病毒性腦炎可以鑒別。手足口病腦炎與腫瘤從形態(tài)上多數(shù)可以鑒別，部分淋巴瘤平掃有時難以鑒別，需增強掃描，淋巴瘤明顯強化[9,10]?？傊瑑和肿憧诓∧X炎的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，對其診斷具有較高的敏感性，能較好地觀察病變部位、范圍和程度，為臨床病情評判及治療提供影像學(xué)依據(jù)。

圖1-2 女，5歲，橫軸面T2WI/FLAIR及DWI示兩側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)周圍腦白質(zhì)對稱性小片狀異常信號，邊緣模糊，未見明顯占位效應(yīng)；圖3-5 男，1歲，橫軸面T2WI/FLAIR示延髓、橋腦后部、第四腦室周圍呈稍長T1、稍長T2信號異常，T2WI/FLAIR呈稍高信號，邊緣模糊，未見明顯占位效應(yīng)；圖6-7 男，4歲，T2WI及T2WI/FLAIR示雙側(cè)小腦半球?qū)ΨQ性分布斑片狀T2WI及T2WI/FLAIR稍高信號，邊緣模糊，第四腦室受壓變窄，有輕度占位效應(yīng)；圖8 男，T2WI/FLAIR示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀高信號影，邊緣模糊，未見明顯占位效應(yīng)；圖9 女，4歲，T2WI/FLAIR示雙側(cè)大腦半球多發(fā)斑片狀稍高信號影，邊緣模糊，占位效應(yīng)不明顯。

1. 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南(2010年版)[J].國際呼吸雜志，2010,30（24）：1473-1475.

2. Chong CY,Chan KP,Shan VA,et al.Hand foot and mouth disease in Singapore:a comparison of fatal and non-fatal cases [J] Acta Paediatr，2003，92（10）：1163-1169.

3. 衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識[J].中華兒科雜志，2011，49（9）:675-678.

4. 杜興媛,蔣虹.重癥重型手足口病CSF、MRI、EEG 檢查的臨床應(yīng)用價值[J].廣西醫(yī)學(xué)2014(01)： 0118-0119.

5. Jang S,Suh SI,Ha SM,et al.Enterovirus 71-related encephalomyelitis:usual and unusual magnetic resonance imaging finding[J]. Neuroradiology,2012,54(3):239-245.

6. Shen W C,Chiu H H,Chow K C,et al.MR imaging findings of en teroviral encephaloymelitis : an outbreak in Taiwan[J].AJNR, 1999,20(10) : 1889-1895.

7. Wong K T,Munisamy B,Ong K C,et al.The distribution of in flammation and virus in human enterovirus 71 encephalomyelitis suggests possible viral spread by neural pathways[J].J Neuropathol Exp Neurol, 2008,67 (2) : 162-166.

8. 婁瑩,尚瑩,梁鵬.重癥手足口病并腦炎MRI臨床分析[J].中國實用神經(jīng)系統(tǒng)疾病雜志，2012，15（24）：81-82.

9. 吳仕科,王志敢,張亞林,等.原發(fā)性腦淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)與病理對照分析[J].中國CT和MRI雜志，2011,9（3）：10-13.

10.李新華.原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤的MRI表現(xiàn)及相關(guān)病理特征分析[J].中國CT和MRI雜志，2009,7（3）：10-14.

(本文編輯: 劉龍平)

Children's Hand,Foot and Mouth Disease Encephalitis MRI Characteristics Analysis

FU Dong, LI Xing-fu, WU Hui-qin, et al．, Dongguan Tungwah hospital Affiliated to sun yat-sen university radiology department, guangdong dongguan 523110

ObjectiveTo study the MRI features of hand, foot and mouth disease encephalitis, in order to improve the understanding of MRI manifestation of the disease, the clinical judgment condition and provide reliable imaging based on treatment outcome．MethodsOne hundredand twenty-seven to our hospital in dongguan area of children with hand, foot and mouth disease encephalitis in craniocerebral MRI scanning, capture and analysis T1WI, T2WI, T2WI/FLAIR and DWI images, can the pathological changes of signal and location, shape and surrounding edema of analysis．ResultsOne hundredand twenty-seven of cerebral MRI scans in 109 (86%) cases of abnormal parenchymal did not see clear signal, 18 (14%) cases of abnormal signal has a performance: spots, patchy slightly low or iso signal, belt-like T1WI, T2WI is slightly high or iso signal, T2WI/FLAIR show high signal, contrasts than T2WI, lesions showed more clear, DWI is iso or high signal, such as most of the lesions, fuzzy boundaries considering for acute stage performance, peripheral edema is not obvious, did not see clearly to take effect, only part of the brain stem with enlargement, ventricle slightly narrowed, including 13 cases of male, female in 5 cases (male to female ratio is about 2．6:1), 10 cases of lesions located in the brain stem, deep lesions involving the nucleus accumbens, on both sides of the half egg circle center and the frontal, parietal area 8 cases of cerebral white matter, is located in the cerebellum in 1 case．ConclusionHand, foot and mouth disease often single or multiple involving the brain stem encephalitis, signal with low contrast, peripheral edema is not obvious, MRI performance has a certain characteristic; T2WI, T2WI/FLAIR and DWI sequence contrast is relatively high, the lesion detection, scope, judgment plays an important role．MRI in the diagnosis of hand, foot and mouth disease encephalitis, has the obvious advantage in the prognosis, which has important reference meaning．

Hand; Foot and Mouth Disease; Brain Magnetic Resonance Imaging (MRI); Characteristics of Performance; Children

R725.125.7; R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.004

2015-03-18

付 東