吳燕瓊

（廣西融水苗族自治縣婦幼保健院，廣西 柳州 545300）

227例分娩期胎兒窘迫臨床分析

吳燕瓊

（廣西融水苗族自治縣婦幼保健院，廣西 柳州 545300）

目的：探討分娩期胎兒宮內(nèi)窘迫的有關(guān)因素及處理方法。方法：回顧性分析227例分娩期胎兒宮內(nèi)窘迫的有關(guān)因素。結(jié)果：227例胎兒宮內(nèi)窘迫的有關(guān)因素分別為：臍帶因素占26.9%，胎盤因素占8.8%，羊水因素占19.8 %，母體因素占5.3 %，產(chǎn)力因素占21.6%，胎兒自身因素占4.8%，原因不明占12.8 %。 結(jié)論：胎兒宮內(nèi)窘迫受多種因素影響，一旦發(fā)生對(duì)胎兒及新生兒影響較大，加強(qiáng)在分娩期對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確診斷及處理胎兒窘迫，有助于降低新生兒窒息的發(fā)生率，從而有效提高新生兒預(yù)后。

胎兒窘迫；診斷；處理

胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒呈現(xiàn)的一種臨床病癥，常危及胎兒的健康和生命，在我國(guó)的發(fā)病率較高 。流行病學(xué)調(diào)查顯示，胎兒窘迫中約有 60.0%延續(xù)到新生兒窘息，有30.0%左右的圍生兒患病和死亡與胎兒窘迫有關(guān)，因此胎兒窘迫已成為目前圍生兒患病和死亡的主要原因之一[1,2]。研究顯示，胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶異常[3]、胎盤早剝[4]、前置胎盤[5]、宮縮過(guò)強(qiáng)[6]、宮縮乏力和產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)[7]等引起，需要加強(qiáng)干預(yù)。胎兒窘迫是剖宮產(chǎn)的主要指征，在實(shí)際臨床工作中胎兒窘迫會(huì)增加會(huì)陰側(cè)切率、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率。因此，如何做到早期診斷，及時(shí)處理是降低圍產(chǎn)兒死亡的重要措施之一。本文總結(jié)了廣西融水苗族自治縣婦幼保健院227例胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)臨床因素、診斷與處理方法。

1 病例統(tǒng)計(jì)與診斷方法

1.1病例統(tǒng)計(jì)

2011年11月～2012年11月在廣西融水苗族自治縣婦幼保健院住院分娩的產(chǎn)婦共1763例，其中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫227例，發(fā)病率為12.9%。產(chǎn)婦年齡16～43歲，平均29.5歲；孕期：35～43周，平均孕周39周；雙胎4例，其余均為單胎妊娠；經(jīng)產(chǎn)婦51例，初產(chǎn)婦176例；陰道分娩53例，占23.3%；剖宮產(chǎn)174例，占76.7%。

1.2診斷方法

（1）使用電子胎心監(jiān)護(hù)儀對(duì)孕婦進(jìn)行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)或縮宮激惹試驗(yàn)，一般監(jiān)護(hù)時(shí)間為20分鐘，胎心監(jiān)護(hù)可了解胎兒儲(chǔ)備能力，可全產(chǎn)程持續(xù)監(jiān)護(hù)或者間斷監(jiān)護(hù) 20分鐘。（2）孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每日早、中、晚各數(shù)1次，每次記1小時(shí)，3次計(jì)數(shù)總和乘4即為12小時(shí)胎動(dòng)計(jì)數(shù)。（3）產(chǎn)程中胎膜自破或人工破膜時(shí)，注意觀察羊水性狀。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

（1）胎心音：持續(xù)小于110次/min或大于160次/min。（2）胎心監(jiān)護(hù)：胎心電子監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)20min，NST無(wú)反應(yīng)型，胎心基線率＜100bpm，基線變異≦5bpm.OCT出現(xiàn)頻繁變異減速或晚期減速。（3）胎動(dòng)異常：小于3次/1小時(shí)或大于5次/1小時(shí)，胎動(dòng)頻繁、減弱、減少或消失，胎動(dòng)減少是胎兒缺氧的重要標(biāo)志，臨床上常見(jiàn)胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎音消失。（4）羊水胎糞污染：I度為淡綠色，稀??；II度深綠色，較稠；III度為黃褐色，粘稠，有胎糞。（5）胎兒生物物理評(píng)分低：≦4分，提示胎兒窘迫。（6）臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常：宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒出現(xiàn)進(jìn)行性舒張末期血流降低臍血流指數(shù)升高提高示胎盤灌注不足。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置。

2 診斷結(jié)果與處理

2.1臨床表現(xiàn)

在227例胎兒窘迫病例中，胎心音異常88例（38.7%）；胎心監(jiān)護(hù)異常 65例（28.6%）；羊水胎糞污染52例（22.9%）；胎動(dòng)異常22例（9.7%）。

2.2病因分析

（1）臍帶因素：臍帶脫垂、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、過(guò)細(xì)、繞頸、繞足等共61例（26.9%）；（2）產(chǎn)力因素：產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻以及不協(xié)調(diào)等，共 49 例（21.6%）；（3）羊水因素：原發(fā)性羊水過(guò)少或胎膜早破引起的羊水過(guò)少、羊水胎糞污染II—III度等共45例（19.8%）；（4）胎盤因素：胎盤發(fā)育不良、廣泛鈣化、胎盤早剝等，共20 例（8.8%）；（5）母體因素：嚴(yán)重貧血、妊娠高血壓疾病、肺部疾病、心臟病等，共12 例（5.3%）；（6）胎兒因素：胎兒心臟畸形、胎兒溶血、宮內(nèi)感染等，共 11 例（4.8%）；（7）不明原因29例（12.8%）。

2.3處理

2.3.1一般處理

如為仰臥位應(yīng)改為左側(cè)臥位，可緩解體位性低血壓，改善胎盤血流量，從而增加胎兒血液供給；產(chǎn)婦因?qū)m縮疼痛及精神焦慮、緊張，不愿意進(jìn)食或進(jìn)食過(guò)少導(dǎo)致的脫水、酸中毒、低血壓及電解質(zhì)紊亂應(yīng)予安慰產(chǎn)婦并耐心講解分娩是生理過(guò)程，鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，攝入足夠水份，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)液支持治療；吸氧：面罩或鼻異管持續(xù)給氧，每分鐘流量10L，能提高母血含氧量，從而提高胎兒氧分壓，改善胎兒缺氧狀態(tài)。

2.3.2藥物治療

5%葡萄糖500ml加維生素C3.0g靜脈滴注，提高胎兒攜氧能力，增強(qiáng)胎兒對(duì)缺氧的耐受性。

2.3.3病因治療

（1）在臍帶因素中，以臍帶脫垂或臍帶先露較為嚴(yán)重，先露部壓迫臍帶，導(dǎo)致兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎音異常，甚至胎音完全消失。應(yīng)立即采取抬高臀部及上推先露部，避免臍帶受壓；若胎膜已破，可行臍帶還納術(shù)。臍帶還納成功，宮口開(kāi)全，胎頭達(dá)坐骨棘水平以下，可行產(chǎn)鉗術(shù)陰道助產(chǎn)分娩，臍帶脫垂，胎心音尚好，胎兒存活，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎音同時(shí)，盡快行部宮產(chǎn)術(shù)。在61例因臍帶因素致胎兒窘迫病例中，13例因臍帶先露予抬高臀部行還納術(shù)，成功 9例，經(jīng)陰道正常分娩，4例還納失敗，行剖宮產(chǎn)術(shù)。6例產(chǎn)婦在產(chǎn)程中胎膜自破而致的臍帶脫垂，予立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（2）宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、不協(xié)調(diào)子宮縮過(guò)強(qiáng)或者使用縮宮素不當(dāng)引起宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)，應(yīng)停用縮宮素，使用抑制宮縮的藥物，如25%硫酸鎂20ml加于5%葡萄糖注射液內(nèi)緩慢靜注（不少于5分鐘）。

（3）羊水過(guò)少，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，使圍產(chǎn)兒死亡率增高，如妊娠已足月、胎兒可宮外存活，應(yīng)及時(shí)終止妊娠；B超提示是水過(guò)少或破膜時(shí)羊水少且有胎糞嚴(yán)重污染者，若時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩的，應(yīng)及時(shí)予部宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

（4）胎盤異常，如胎盤發(fā)育不良、胎盤鈣化，導(dǎo)致胎盤功能低下及前置胎盤、胎盤早剝的大出血，均可引起胎兒宮內(nèi)缺氧；一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)。

（5）終止妊娠的原則：陰道分娩：宮口已開(kāi)全或近開(kāi)全，胎先露已達(dá)坐骨棘水平以下，短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)試產(chǎn)或陰道助產(chǎn)；若短時(shí)間不能陰道分娩或未足月胎肺已成熟者，則在宮內(nèi)復(fù)蘇同時(shí)，均應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

2.3.4新生兒預(yù)后

227例胎兒窘迫病例中，新生兒出生1min apgar評(píng)分＜4分的17例，占分娩病例數(shù)7.5%；apgar評(píng)分4～7分的45例，占分娩病例數(shù)19.8%；死產(chǎn)1例，新生兒死亡1例，此例新生兒死亡為胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)后。原則上 1min apgar評(píng)分＜4分的在兒科醫(yī)師共同復(fù)蘇搶救后均轉(zhuǎn)到兒科病房治療觀察。

3 診斷結(jié)果與處理實(shí)效分析

分娩的發(fā)動(dòng)與諸多因素有關(guān)，是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，而在妊娠與分娩過(guò)程中影響子宮對(duì)胎盤的血液供應(yīng)，可導(dǎo)胎盤供血不足及胎盤小葉纖維化，最終使胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧[9]。胎兒如果生活在這種環(huán)境中容易發(fā)生胎兒窘迫。

3.1引起分娩期胎兒宮內(nèi)窘迫的因素

（1）臍帶異常是主要因素，由于臍帶和胎盤是母體與胎兒氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送通道，若其輸送功能出現(xiàn)異常，必然導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生；（2）臨產(chǎn)時(shí)由于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，子宮收縮壓迫肌層中血管，使自絨毛間隙來(lái)自母體的動(dòng)脈血量減少，有可能發(fā)生胎兒窘迫[6]；（3）羊水污染是胎兒宮內(nèi)窘迫的重要標(biāo)志之一。缺氧使胎兒腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，排出胎糞污染羊水，羊水污染程度與胎糞排出時(shí)間及量有關(guān)，排出時(shí)間越長(zhǎng)，顏色越深，當(dāng)II～I(xiàn)II度污染時(shí)，提示胎兒宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)正確處理；（4）妊娠期合并癥與并發(fā)癥，導(dǎo)致的胎盤功能低下，如過(guò)期妊娠、胎盤早剝、前置胎盤、重度妊期高血壓疾病等均可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧；（5）胎兒因素：如胎兒心臟畸形、溶血、感染等導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。

3.2胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷

目前胎兒窘迫診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般可依據(jù)如下臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果作出診斷：胎心率改變?cè)谧訉m收縮間歇期有兩次胎心率大于160次/min或少于110次/min，尤其是大于180次/min或小于100次/min，或胎心率不規(guī)則，或使用電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速；頭先露時(shí)羊水胎糞污染，呈黃綠色，胎動(dòng)頻繁或減少，每小時(shí)少于3次；24h尿E3在10mg/24h以下者，胎兒頭皮血pH＜7.25等。胎兒窘迫由于氣體機(jī)制受損，導(dǎo)致低氧進(jìn)行性加重，高碳酸血癥，代謝性酸中毒，乳酸則是這種狀態(tài)的特異性生化指標(biāo)[10，11]。目前廣西融水苗族自治縣婦幼保健院實(shí)驗(yàn)室尚未開(kāi)展24h尿E3、胎兒頭皮血測(cè)定，在診斷胎兒窘迫時(shí)一定程度上受到影響。

3.3胎兒宮內(nèi)窘迫的處理

胎兒窘迫是由多種原因?qū)е绿簩m內(nèi)缺氧和酸中毒引起的一種應(yīng)激反應(yīng)。一般以臍帶脫垂、過(guò)短、纏繞等臍帶因素，孕婦嚴(yán)重貧血、妊高征，前置胎盤，胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，縮宮素使用不當(dāng)，羊水過(guò)少及胎兒畸形等引起。胎兒窘迫是新生兒窒息甚至死亡的直接原因；據(jù)報(bào)道，新生兒窒息約有2/3是與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)。從227例胎兒窘迫病例中分析，分娩期產(chǎn)程觀察、關(guān)注產(chǎn)婦精神心理因素極為重要，而病因的治療、選擇及時(shí)有效的最佳分娩方式終止妊娠是降低胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的關(guān)鍵。對(duì)于原因不明的胎兒窘迫，盡管在臨床工作中醫(yī)師結(jié)合B超了解羊水量及透光性、胎盤分級(jí)、S/D比值、有無(wú)臍帶纏繞，胎音，胎動(dòng)及多次NST來(lái)綜合判斷，盡管如此，醫(yī)師仍有可能作出判斷錯(cuò)誤，很多診斷為胎兒窘迫的病例行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠后，未發(fā)現(xiàn)胎兒異常。一部分病例是孕婦要求剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠的，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，這些孕婦在臨產(chǎn)前和分娩期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，而在手術(shù)后出現(xiàn)新生兒窒息。這些病例有待于婦產(chǎn)科工作者在今后工作中進(jìn)一步觀察和探討。胎兒宮內(nèi)窘迫一旦發(fā)生，應(yīng)立即改變體位，給氧，糾正酸中毒，靜脈注射葡萄糖，維生素C及病因的治療，及時(shí)剖宮產(chǎn)是改善胎兒窘迫的重要措施。本文中 227例胎兒窘迫病例經(jīng)正確診斷、及時(shí)處理后，其中53例能正常陰道分娩和陰道助產(chǎn)分娩占23.3%；其余174例均剖宮產(chǎn)術(shù)盡快終止妊娠（占76.7%）。

總之，胎兒宮內(nèi)缺氧是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，時(shí)間越長(zhǎng)，越易引起神經(jīng)系統(tǒng)血氧供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦水腫及出血、腦細(xì)胞變性壞死，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥。所以，醫(yī)生對(duì)胎兒窘迫是否存在及嚴(yán)重程度的及時(shí)判斷和處理，是影響胎兒預(yù)后的關(guān)鍵。無(wú)論是陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒搶救的準(zhǔn)備工作。

[1] 黃金瓊.剖宮產(chǎn)率逐年升高因素調(diào)查分析及措施探尋[J].中外健康文摘,2014,11(15):180-181.

[2] 李菊英.胎兒窘迫相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(12):27-29.

[3] 張凡,邵勇.臍帶形態(tài)學(xué)異常對(duì)胎兒結(jié)局的影響研究進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2015,42(2):215-220.

[4] 劉麗燕,劉麗麗,趙正云,等.不同類型胎盤早剝患者母嬰結(jié)局的比較[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(5):674-676.

[5] 姜璇.比較不同類型前置胎盤對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].臨床研究,2015,13(16):90-91.

[6] 鄭道.宮腔容積超常增減、宮縮過(guò)強(qiáng)與 PE-E病因的相關(guān)性[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2009,22(4):492-494.

[7] 韋毅.子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血臨床治療進(jìn)展[J].中外女性健康研究,2015,(4):18-19.

[8] 謝幸.荀文麗.婦產(chǎn)科學(xué)(第 8版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:118-120.

[9] 尤昭玲,王若光.妊娠高血壓綜合癥中醫(yī)藥研究思路[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,22(7):545-546.

[10] 陳偉寧,馬廣偉,曾愛(ài)紅,等.NBNA加分法對(duì)新生兒窒息預(yù)后早期評(píng)估的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,6(1):9.

[11] 王芳.新生兒窒息的產(chǎn)科原因分析[J].臨床合理用藥,2014, 7(3A):148-149.

227 cases of clinical analysis of intrapartum fetal distress

The objective of this article is to investigate the related factors and treatment methods of intrapartum fetal distress. A retrospective analysis of 227 cases of intrapartum fetal distress related factors was given and the result is presented below. Among the 227 fetal distress cases, 26.9% of them were attributed to umbilical cord factors, 21.6% were due to uterine action, while 19.8% can be explained by amniotic fluid factors. Other reasons include placental factors accounting for 8.8%, maternal factors accounting for 5.3% and fetus physical condition accounting for 4.8%. The causes of the remaining 12.8% cases are still unknown.To summarize, fetal distress can be ascribed to various factors and its occurrence may have serious impacts on fetus and the newborn. The improvement in monitoring and nursing of intrapartum fetus is an effective method of diagnosing and treating fetal distress timely and correctly, which can reduce the incidence of neonatal asphyxia, hence improves the prognosis of newborn infants.

Fetal distress; diagnosis; treatment

R714

A

1008-1151(2015)10-0060-03

2015-09-10

吳燕瓊（1965－），女（仫佬族），廣西羅城人，廣西融水苗族自治縣婦幼保健院主治醫(yī)師。