張 晨 曾家耀

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

甲狀腺外科手術(shù)已有 200余年歷史，從初始的“瘋子才會(huì)去做甲狀腺手術(shù)”到相對(duì)成熟，有無(wú)數(shù)的學(xué)者在不斷的探索。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)是從頸前入路，術(shù)后會(huì)在患者頸部留有一道長(zhǎng)約60mm的手術(shù)瘢痕，若患者為瘢痕體質(zhì)，其頸前手術(shù)瘢痕會(huì)顯得更加猙獰。而這就會(huì)對(duì)患者日后的生活產(chǎn)生心理陰影。1996年Gagner[1]等首次報(bào)道了在內(nèi)鏡下成功完成甲狀旁腺切除手術(shù)，這一技術(shù)就把腔鏡帶入了有潛在腔隙和無(wú)腔隙區(qū)域的新領(lǐng)域。這一技術(shù)被Huscher[2]等在1997年成功引入甲狀腺外科，順利完成世界首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)。2001年我國(guó)仇明[3]等學(xué)者成功完成國(guó)內(nèi)第一例腔鏡甲狀腺手術(shù)，其美容效果得到好評(píng)。這也開(kāi)創(chuàng)了國(guó)內(nèi)甲狀腺手術(shù)的新時(shí)代，隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的不斷研究，已在我國(guó)各大醫(yī)院成功開(kāi)展，而腔鏡甲狀腺手術(shù)亦成為甲狀腺外科的又一研究熱點(diǎn)。現(xiàn)就其手術(shù)徑路及手術(shù)空間的建立等做一綜述。

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)徑路

經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)學(xué)者研究，腔鏡甲狀腺手術(shù)可有多種手術(shù)徑路，主要有以下幾種：（1）頸部小疤痕徑路：胸骨切跡上徑路；（2）頸部無(wú)疤痕徑路：鎖骨下徑路、腋窩和乳暈徑路、胸前壁和乳暈徑路、腋窩徑路；（3）其他徑路：耳后徑路、頜下徑路、口腔徑路。

1.1 頸部小疤痕徑路

胸骨切跡上徑路：1997 年意大利學(xué)者 Miccoli 等[4]在腹腔鏡輔助下成功實(shí)施了首例頸部小切口無(wú)充氣甲狀腺手術(shù)，使得腔鏡甲狀腺手術(shù)有了新的發(fā)展。選擇在胸骨切跡上方穿刺，切口長(zhǎng)度約 15～30 mm，免二氧化碳?xì)飧埂３Ｒ?guī)手術(shù)器械銳性或鈍性分離頸闊肌下間隙，用小拉鉤提皮瓣起，充分暴露手術(shù)視野。將常規(guī)的手術(shù)器械及腔鏡從小切口內(nèi)伸入進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。國(guó)內(nèi)于2003年由高力[5]等率先開(kāi)展，對(duì)Miccoli術(shù)式做出適當(dāng)改進(jìn)，其自制的“L”型機(jī)械臂懸吊拉鉤和超聲刀的應(yīng)用有效的克服了此術(shù)式的局限性，使Miccoli術(shù)式面臨的手術(shù)空間狹小、出血難于控制的兩大難題在一定程度上得到改善。如若遇到腔鏡無(wú)法解決的難題，可延長(zhǎng)手術(shù)切口中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。小切口無(wú)充氣腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小，操作安全、難度小和適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)，使其備受廣大醫(yī)患人士的青睞。相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)，其具有腔鏡的放大作用使得腫瘤切除更加精準(zhǔn)，美容效果亦得到肯定。

1.2 頸部無(wú)疤痕徑路

1.2.1 鎖骨下徑路

Shimizu[6]等于1999年首先提出鎖骨下徑路甲狀腺腔鏡輔助手術(shù)，手術(shù)切口位于患側(cè)鎖骨下, 長(zhǎng)約 10～15mm。2根Kirscher鋼絲（直徑為1.2mm）穿過(guò)頸闊肌下，鋼絲懸吊并固定在支架上以在頸闊肌下建立手術(shù)操作空間。手術(shù)操作孔建立在病灶側(cè)的頸側(cè)及病灶對(duì)側(cè)鎖骨下。次術(shù)式較胸骨切跡上徑路切口低，但還是容易暴露手術(shù)瘢痕，對(duì)部分女性患者難于接受。

1.2.2 腋窩和乳暈徑路

2001年 Ikeda[7]等首次報(bào)道了此手術(shù)方式.此徑路在腋窩做一長(zhǎng)約30mm的切口，置入5mm、12mm的Trocar，另在同側(cè)乳暈置入 5mmTrocar，鈍性分離至手術(shù)部位，注入 CO2氣體建立手術(shù)操作空間，完成甲狀腺手術(shù)。后來(lái)，有學(xué)者[8]報(bào)道免 CO2氣腹的腋窩徑路甲狀腺手術(shù)。此種徑路較前的最大優(yōu)點(diǎn)是切口更低，更隱蔽，美容效果更好。但腋窩徑路路徑遠(yuǎn)，分離面大，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛感明顯，更易出現(xiàn)胸前皮膚的感覺(jué)障礙。另由于Trocar位置相對(duì)較近，因器械間的互相干擾而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)側(cè)病變更加難于處理，因此操作難度大，未被廣大外科學(xué)者掌握和接受。

1.2.3 胸前壁和乳暈徑路

Ohgami[9]等于2000年報(bào)道了頸部無(wú)瘢痕乳暈徑路的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。在胸骨旁平乳頭水平和雙乳暈分別置入 3個(gè)Trocar，沿胸大肌表面鈍性分離到手術(shù)部位后，注入CO2氣體建立手術(shù)操作空間以完成甲狀腺手術(shù)。此法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口遠(yuǎn)離頸部，可同時(shí)處理雙側(cè)病變，術(shù)后頸部無(wú)切口，胸部手術(shù)疤痕小，乳暈可掩蓋手術(shù)疤痕，美容效果比較理想[10]，己被大多數(shù)學(xué)者所接受。缺點(diǎn)是手術(shù)路徑遠(yuǎn),需分離皮下范圍比較大，創(chuàng)傷較大，乳溝處會(huì)留下一個(gè)長(zhǎng)約1cm的小瘢痕，易形成癥痕挖瘩而造成患者瘙癢隱痛不適感，因此有學(xué)者將胸前正中的橫切口改為近乳房邊緣的縱切口或腋窩切口以求減少術(shù)后疤痕增生。

1.2.4 腋窩徑路

為了減小腔鏡甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷，單孔內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)研究應(yīng)用于臨床。此法切口位于腋窩，長(zhǎng)約3～4cm，分離胸大肌表面筋膜以擴(kuò)大皮下間隙，單孔器械由此置入，注入 CO2氣體，鈍性分離至頸前，暴露同側(cè)胸鎖乳突肌，切開(kāi)頸前肌群到達(dá)甲狀腺手術(shù)部位。目前，該術(shù)式只能處理單側(cè)較小的良性病變，其操作復(fù)雜，難度相對(duì)較大。雖切口更加隱蔽美容效果較前更好，但術(shù)前需嚴(yán)格篩選病例，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，在臨床應(yīng)用局限。后有學(xué)者[11]試圖將胸前乳暈徑路的三個(gè)切口合而為一，將單孔內(nèi)鏡技術(shù)的切口轉(zhuǎn)移到乳暈來(lái)完成甲狀腺手術(shù)。此法亦有腋窩單孔徑路的缺點(diǎn)，目前少有報(bào)道。

1.3 其他徑路

根據(jù)患者的不同要求，亦有學(xué)者[12-16]探索了耳后徑路、頜下徑路、口腔徑路等，此種研究拓展了腔鏡甲狀腺手術(shù)新思路，更加容易處理甲狀腺上極病變，但無(wú)疑增加了手術(shù)難度，尚需更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

目前腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)徑路有多種，頸部小疤痕徑路有距手術(shù)操作部位較近，需游離的皮下范圍較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，但美容效果欠佳成為其最大缺點(diǎn)。而頸部無(wú)疤痕手術(shù)徑路的切口相對(duì)隱蔽美容效果較好，但因其切口距手術(shù)操作部位較遠(yuǎn)，需游離的皮下范圍相對(duì)較大，操作相對(duì)較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的操作要求更高。所以，在保障手術(shù)質(zhì)量的前提下需要制定個(gè)體化手術(shù)方案，綜合考慮患者病變部位的不同和患者的不同要求來(lái)保證既美觀又減低手術(shù)創(chuàng)傷。

1.4 其他的新技術(shù)、新方法

達(dá)芬奇機(jī)器人在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小，安全可靠，通過(guò)其可彎曲的機(jī)械臂和3D成像技術(shù)，使得外科醫(yī)生能夠更加精準(zhǔn)、高效的完成甲狀腺手術(shù)。Lobe[17]等于2005年在世界上首次應(yīng)用機(jī)器人完成頭顱部手術(shù)；Lee[18]等在多中心回顧性分析比較機(jī)器人與常規(guī)腔鏡的甲狀腺癌手術(shù)的研究表明患者無(wú)論在手術(shù)時(shí)間還是頸部淋巴結(jié)清除方面都較常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)更加有益。但因機(jī)械臂缺乏直接觸覺(jué)和張力對(duì)抗感覺(jué)，導(dǎo)致更易損傷正常組織，容易遺漏較小的病變組織，并且加重了患者的手術(shù)費(fèi)用，目前在我國(guó)仍開(kāi)展較少。

2 腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間的建立

2.1 常規(guī)手術(shù)器械拉鉤法

此多用于頸前小疤痕徑路，切口離手術(shù)部位較近?？筛鶕?jù)手術(shù)需要不斷做出調(diào)整，但因其切口小，拉鉤又占據(jù)一定的操作空間，對(duì)術(shù)者的操作會(huì)有一定影響。

2.2 頸前懸吊法

Shimizu[12]等研究出利用鋼絲懸吊來(lái)形成帳篷式的操作空間，此法能夠通過(guò)不斷調(diào)節(jié)來(lái)保持一定的操作空間，避免皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥，亦能減輕術(shù)后皮膚疼痛。但其手術(shù)視野暴露不夠充分，操作不夠方便，術(shù)后頸部有兩個(gè)點(diǎn)狀疤痕。

2.3 氣體灌注法

該方法是通過(guò)向已游離的皮下組織間隙灌注 CO2氣體來(lái)實(shí)現(xiàn)的。其優(yōu)勢(shì)在于能夠充分暴露手術(shù)視野，操作空間開(kāi)闊，更有利于腔鏡操作，尤其適用于腋窩徑路和胸前乳暈徑路中手術(shù)空間的建立。但該方法也有其不足之處，既有一定概率導(dǎo)致皮下氣腫、高碳酸血癥、如頸部大靜脈破裂可導(dǎo)致氣體栓塞、室速、若灌注壓過(guò)高導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈回流受阻會(huì)致腦水腫等并發(fā)癥。經(jīng)研究[19]，CO2壓力維持在6～8mmHg是比較安全的。

3 手術(shù)并發(fā)癥

3.1 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷

由于腔鏡的放大作用使得鏡下的解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，從而降低了神經(jīng)、血管及甲狀旁腺的損傷幾率。但如若操作不當(dāng)仍會(huì)使其受到不必要的損傷。術(shù)者需切忌集束斷扎甲狀腺下動(dòng)脈主干；牽拉瘤體時(shí)注意動(dòng)作輕柔；減少Berry韌帶附近超聲刀的使用頻率；使用超聲刀時(shí)注意距離喉返神經(jīng)5mm以上以避免神經(jīng)的熱傳導(dǎo)損傷。為避免術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，在術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)的監(jiān)控已有所報(bào)道[20-21]。

3.2 術(shù)中出血

術(shù)中出血常見(jiàn)于游離皮下間隙時(shí)對(duì)胸肌、血管的損傷及術(shù)中甲狀腺血管處理不妥當(dāng)。腔鏡手術(shù)時(shí)因操作空間的限制，對(duì)出血的處理較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更加困難不便。但超聲刀的使用，能夠直接切割3mm以內(nèi)的動(dòng)脈，止血可靠，成為腔鏡手術(shù)的利器。如若出血量大難以腔鏡下處理應(yīng)盡快中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

3.3 CO2氣腹引起的并發(fā)癥

目前，手術(shù)操作空間的建立多用 CO2灌注法，此法有一定概率出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞等并發(fā)癥，研究表明[19]，低壓灌注（6～8mmHg）是相對(duì)安全的。保證穿刺層次正確，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中二氧化碳分壓及PH值是預(yù)防此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

4 存在問(wèn)題及展望

ETE是甲狀腺手術(shù)史上的里程碑式的革命，其較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)頸部無(wú)明顯手術(shù)疤痕、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)注定了ETE將在甲狀腺外科綻放異彩。但也由于ETE對(duì)觸覺(jué)的缺失，致其對(duì)腫塊的性質(zhì)、數(shù)量及術(shù)后殘余腺體的判斷不夠準(zhǔn)確，可能會(huì)出現(xiàn)漏切或誤切的狀況；其需要建立足夠的操作空間，需剝離的皮下創(chuàng)面較大，可能會(huì)帶來(lái)更大的創(chuàng)傷；手術(shù)器械的使用等也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，手術(shù)徑路和建立操作空間方法的不同也證明了若干學(xué)者在腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究之路上走的越來(lái)越遠(yuǎn)。相信隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷累積和手術(shù)方案、手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，其手術(shù)適應(yīng)癥也會(huì)在不斷的擴(kuò)寬，會(huì)有越來(lái)越多的患者把ETE作為最佳選擇。

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