周哲 路微波 周揚(yáng) 熊莉

(上海市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科 上海 200090)

偏癱肩痛是腦卒中患者較常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約21% ～72%。偏癱肩痛時腦卒中患者的康復(fù)治療時間延長，同時嚴(yán)重的影響患者的上肢及手的功能，最終導(dǎo)致腦卒中患者日常生活能力下降［1］。由于卒中是上運(yùn)動神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致的肢體運(yùn)動功能障礙，所以較少的研究關(guān)注卒中后的周圍神經(jīng)損傷，導(dǎo)致腦卒中后患者臂叢神經(jīng)損傷的檢出率較低。同時目前尚無關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷和卒中后常見臨床表現(xiàn)肩痛的相關(guān)性研究。

1.資料及方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取我院2014 年2 月至2015 年2 月期間住院的腦卒中病人共計59 例。其中男性43 例，女性16 例;腦出血20 例，腦梗死39 例;左側(cè)上肢癱瘓31 例，右側(cè)上肢癱瘓28 例。

1.1.2 入組條件 (1)符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦計算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)或者磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查證實(shí);(2)腦卒中首次發(fā)病;(3)意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知障礙，無聽理解障礙，可配合檢查;(4)卒中發(fā)病后4 周至1 年;(5)年齡年齡40 歲至79 歲;(6)患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)在腦卒中前曾有肩部疾病史;(2)丘腦病變導(dǎo)致的感覺異常;(3)糖尿病、腎功能不全、營養(yǎng)不良、長期酗酒等可能導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損害的病史;(4)聽理解障礙獲偏側(cè)忽略及認(rèn)知障礙;(5)患者及家屬不愿簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

將59 例腦卒中患者根據(jù)其肩關(guān)節(jié)疼痛的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)分為肩痛組(35 例)和無肩痛組(24 例)。兩組患者的年齡、病程、身高、性別無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究采用NeuroCare 肌電圖與誘發(fā)電位儀，所有患者的神經(jīng)生理檢查均由同一名醫(yī)師進(jìn)行操作，保持室溫25°C 左右，檢查內(nèi)容包括:

運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度:雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)的復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)。測定運(yùn)動神經(jīng)末端潛伏期、CMAP 波幅和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度:雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、外側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的復(fù)合感覺運(yùn)動電位(SNAP)。均采用順向法測定感覺神經(jīng)末端潛伏期、SNAP 波幅和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

針極肌電圖:雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、伸指總肌、拇短展肌、小指展肌、岡上肌、胸大肌、背闊肌、大圓肌、小圓肌、肩胛下肌以及椎旁肌。觀察自發(fā)電位發(fā)放，輕收縮時動作電位(MUP)波幅及時限，大力收縮時募集相。

所有電生理檢測結(jié)果均與本實(shí)驗(yàn)室年齡匹配的正常值進(jìn)行比較判斷是否存在異常。電生理檢測結(jié)果根據(jù)《實(shí)用肌電圖學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)判定是否存在臂叢神經(jīng)損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以(x±s)表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 有顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)疼痛的視覺模擬評分法(VAS)，肩痛患者35 例，占總?cè)藬?shù)的59.32%;無肩痛患者24 例，占總?cè)藬?shù)的40.67%。

2.2 肌電圖檢測

電生理檢測結(jié)果，有臂叢神經(jīng)叢損傷的患者為29 例，占總?cè)藬?shù)的49.15%;肩痛組臂叢神經(jīng)損傷患者為24 例，占肩痛組患者的68.57%;無肩痛組臂叢神經(jīng)損傷患者為5 例，占無肩痛組患者的20.83%。

表1 為59 名腦中卒患者臨床肩痛和電生理檢測結(jié)果臂叢神經(jīng)叢損傷的數(shù)據(jù)分析:

3.討論

偏癱肩痛是卒中后患者臨床常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可高達(dá)72%。最早Kaplan 發(fā)現(xiàn)在中樞損傷造成的偏癱患者中可能存在臂叢神經(jīng)損傷，這可能最終導(dǎo)致上肢部分肌肉萎縮，甚至運(yùn)動、感覺功能部分喪失直至完全喪失。本研究卒中后存在偏癱肩痛的患者中合并有臂叢神經(jīng)損傷的比例高達(dá)68.57%，是非常重要的導(dǎo)致肩痛的原因之一。雖然在無肩痛病人中僅有20.83%，看似比例較低，但由于偏癱患者患側(cè)感覺差，臂叢神經(jīng)損傷更容易被忽視，最終導(dǎo)致患者上肢及手功能的喪失。

由于臂叢神經(jīng)的復(fù)雜性導(dǎo)致即使有詳細(xì)的病史和臨床表現(xiàn)也難以明確診斷。而從電生理的角度可以判定臂叢神經(jīng)通路的連續(xù)性、損害類型和嚴(yán)重程度，所以電生理檢查在臂叢神經(jīng)損傷中非常重要。早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者中的臂叢神經(jīng)損傷可以早期給予康復(fù)干預(yù)，已有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，臂叢神經(jīng)損傷后給予規(guī)范化康復(fù)治療有確定的康復(fù)療效，可促進(jìn)功能恢復(fù)［2］。有研究進(jìn)一步證實(shí)，康復(fù)治療可以很好地促進(jìn)患者的臂叢神經(jīng)功能的再生［3］。早期明確肩痛的原因，提高臂叢神經(jīng)損傷檢出率，為改善腦卒中患者上肢功能，促進(jìn)其獨(dú)立活動能力的提高創(chuàng)造條件，最終改善患者的日常生活能力，盡早回歸家庭或社會。

［1］ 朱明躍，徐俊峰，楊麗華，等.腦卒中偏癱后肩痛發(fā)病機(jī)制分析和治療進(jìn)展［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20 (10).745 -751

［2］ 周俊明，徐曉君，張沈煜，等.臂叢神經(jīng)損傷規(guī)范化康復(fù)治療的臨床研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(2):124 -127.

［3］ 馬亮，王斌，尹佳麗，等.臂叢神經(jīng)損傷后康復(fù)治療方案的探究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(23 ):52 -54