張秋麗， 畢然， 靳甜， 關(guān)玲， 賈洪菊， 李平

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·胸部影像學(xué)·

CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)在肺部微結(jié)節(jié)診斷中的價值

張秋麗， 畢然， 靳甜， 關(guān)玲， 賈洪菊， 李平

目的：評價CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢對肺部微結(jié)節(jié)(直徑≤5 mm)的診斷價值及安全性，另探索有效的穿刺方法。方法：在CT引導(dǎo)下對58例肺部微結(jié)節(jié)行經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，其中18例采用Angiotech 20G軟組織活檢針穿刺，40例采用Angiotech 17G同軸套管針配以 Biopince18G自動活檢針，穿刺結(jié)果與手術(shù)或臨床隨訪診斷結(jié)果進(jìn)行對比，分析其準(zhǔn)確性及并發(fā)癥情況，比較采用不同穿刺針診斷的準(zhǔn)確性及安全性。結(jié)果：經(jīng)74次穿刺所有患者均獲取足夠的組織標(biāo)本，其中對29例惡性微結(jié)節(jié)的診斷敏感性為89.7%(26/29)，特異性為100%(29/29)；對29例良性微結(jié)節(jié)的診斷敏感性為100%，特異性為89.7%(26/29)；總診斷符合率為94.8%(55/58)。兩種穿刺針診斷的準(zhǔn)確率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=1.000)，第一次穿刺成功率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.038，P=0.025)，氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.987,P=0.159)，咳血發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.882,P=0.049)。結(jié)論：CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對微結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性高，并發(fā)癥少，是一種安全可行的診斷技術(shù)，且同軸套管針配以自動活檢針穿刺安全性更高。

肺腫瘤； 活組織檢查，針吸； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

Lung neoplasms; Biopsy,needle; Tomography,X-ray computed

CT是發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的常用影像學(xué)檢查，其發(fā)現(xiàn)直徑>5 mm肺結(jié)節(jié)的敏感度達(dá)到95%，發(fā)現(xiàn)直徑>10 mm肺結(jié)節(jié)的敏感度為100%[1]。隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，肺內(nèi)微結(jié)節(jié)(直徑≤5 mm)的發(fā)現(xiàn)率也越來越高，但其良惡性特征不明顯，目前先進(jìn)的PET/CT也因腫瘤攝取18F-FDG少很難確定其性質(zhì)，且穿刺難度大，因此其診斷成為臨床難點。研究表明早期肺癌手術(shù)切除后的5年生存率高達(dá)90%以上，而中晚期的5年生存率低于5%，尤其對于有腫瘤病史者，肺轉(zhuǎn)移的早期治療具有重要意義，因此尋找肺內(nèi)微結(jié)節(jié)的診斷方法成為亟待解決的問題。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為肺結(jié)節(jié)確診手段之一廣泛應(yīng)用于臨床[2-5]，但多用于直徑>5 mm的結(jié)節(jié)，對于肺內(nèi)微結(jié)節(jié)的報道較少。本文對58例直徑≤5 mm的肺部微結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，探討該方法對肺部微結(jié)節(jié)的診斷價值，并探討不同穿刺方法的結(jié)果對比，現(xiàn)報告如下。

圖1 女，63歲右肺腺癌。a) 軟組織活檢針穿刺微結(jié)節(jié)偏離靶點(箭)； b) 調(diào)整進(jìn)針方向穿刺到靶點(箭)。 圖2 女，65歲，右肺腺癌。軟組織活檢針穿刺到微結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)抽吸取材(箭)。 圖3 女，23歲，宮頸癌術(shù)后，左肺纖維蛋白凝集物。同軸套管針穿刺到左肺微結(jié)節(jié)邊緣(箭)。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2002年10月-2013年4月CT檢查發(fā)現(xiàn)孤立性肺部微結(jié)節(jié)(直徑≤5 mm)的患者58例，包括男28例，女30例，年齡23歲～76歲，中位年齡49.5歲；病灶直徑≤2 mm粟粒結(jié)節(jié)者15例，3～5 mm者43例，術(shù)前患者凝血功能正常，無穿刺禁忌證，簽署特殊檢查與治療知情同意書，所有患者均隨訪2年以上。

2.分組方法

早期的18例患者采用美國Angiotech 20G軟組織活檢針穿刺，為對照組。后期的40例患者采用美國Angiotech 17G同軸套管針配以 Biopince 18G自動活檢針引導(dǎo)穿刺活檢，采用常用的美國Angiotech 20G軟組織活檢針，為實驗組。

3.穿刺方法

采用美國GE公司Prospeed S Fast螺旋CT或Discovery CT 590RT螺旋CT，根據(jù)微結(jié)節(jié)所在位置選擇合適體位，仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位、斜臥位，視微結(jié)節(jié)大小設(shè)定掃描層厚0.625～1.25 mm，選擇最佳穿刺層面，體表放置定位標(biāo)記，并確定最佳穿刺點、進(jìn)針角度和深度。對鄰近大血管的微結(jié)節(jié)穿刺時可采取“分段進(jìn)針法”避免損傷大血管，進(jìn)針路徑遇有肋骨、肩胛骨障礙且不能通過改變體位避開時，可采用“雙層定位法”定位，采取“雙傾斜進(jìn)針法”穿刺，即進(jìn)針點取微結(jié)節(jié)的上或下個層面，除測量微結(jié)節(jié)與進(jìn)針點垂直角度外，還應(yīng)計算出進(jìn)針點與微結(jié)節(jié)層面間的傾斜角度和距離，穿刺針除向頭或足側(cè)傾斜外，同時向左或右側(cè)傾斜進(jìn)針。以穿刺點為中心，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，使用角度儀，根據(jù)使用穿刺針不同，分為兩組。對照組應(yīng)用美國Angiotech 20G軟組織活檢針穿刺到微結(jié)節(jié)內(nèi)，掃描觀察針尖所在位置，若偏離靶點時可作輕微調(diào)整(圖1)，確定針尖抵達(dá)微結(jié)節(jié)內(nèi)(必要時可作后重建觀察)抽出針芯，連接60 mL注射器，負(fù)壓狀態(tài)下囑患者屏氣，微結(jié)節(jié)取材時應(yīng)采用旋針抽吸取材法(圖2)，避免因過度提插穿刺取材使針尖脫離靶點，獲取組織標(biāo)本后拔出穿刺針，為避免組織標(biāo)本與血液發(fā)生凝固應(yīng)迅速抽取10%中性福爾馬林固定液固定。對照組采用美國Angiotech 17G同軸套管針配以Biopince 18G自動活檢針引導(dǎo)穿刺活檢。首先，將同軸套管針穿刺到微結(jié)節(jié)邊緣，旋松針芯，使針尖回縮與同軸套管前端保持平齊位置，掃描確定微結(jié)節(jié)與同軸套管前端的準(zhǔn)確距離(圖3)，位置滿意，拔出針芯，將自動活檢針調(diào)整到13 mm擋位(此針為33 mm、23 mm、13 mm共3個擋位),插入同軸套管內(nèi)彈射取材，將獲取的組織標(biāo)本放入10%中性福爾馬林固定液中固定。術(shù)后患者取穿刺點向下臥位，并立即行CT掃描，仔細(xì)觀察有無氣胸、出血。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化及有無咳血、呼吸困難，并在術(shù)后24 h行胸片檢查明確有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)證實；②經(jīng)臨床和隨訪證實其病程發(fā)展為惡性腫瘤，病灶穩(wěn)定或縮小則確定為良性結(jié)節(jié)。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2分析比較不同結(jié)節(jié)大小及不同穿刺針對診斷符合率的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.診斷結(jié)果

本組58例患者穿刺成功率100%，其中一次性穿刺成功42例，第二次穿刺成功16例，共行74次穿刺。其中穿刺確診惡性腫瘤26例，良性腫瘤32例，最終手術(shù)確定惡性腫瘤29例，良性腫瘤29例；惡性微結(jié)節(jié)的診斷敏感性為89.7%(26/29)，特異性為100%(29/29)；對良性微結(jié)節(jié)的診斷敏感性為100%，特異性為89.7%(26/29)，總的診斷準(zhǔn)確率為94.8%(55/58)，且診斷符合率與病灶大小無關(guān)(χ2=0.090，P=0.764)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 不同直徑微結(jié)節(jié)穿刺活檢及最后診斷結(jié)果 (例)

2.兩種穿刺方法準(zhǔn)確性及并發(fā)癥的比較

實驗組33例均一次性穿刺成功，7例第二次穿刺成功，對照組9例一次性穿刺成功，第二次穿刺成功9例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.038，P=0.025)。實驗組診斷準(zhǔn)確率95.0%，對照組診斷準(zhǔn)確率為94.4%，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。實驗組氣胸1例，對照組氣胸3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.987，P=0.159)，實驗組咳血1例，對照組咳血4例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.882，P=0.049)，詳見表2。

表2 不同穿刺方法準(zhǔn)確性及并發(fā)癥的比較

注：aFisher精確檢驗，b連續(xù)校正卡方檢驗。

討 論

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來肺部微結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，如何對其進(jìn)行定性成為臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師的重要任務(wù)。Maataoui等[6]對129例患者的CT診斷結(jié)果和CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CT對肺結(jié)節(jié)的診斷敏感度為95%，特異度為43%，陽性預(yù)測值為83%，陰性預(yù)測值為75%。因此常規(guī)CT檢查在微結(jié)節(jié)的診斷中的地位受到了挑戰(zhàn)。支氣管鏡檢查及活檢對中心型病變有較高診斷價值，但對于<2 cm的病灶診斷符合率低于30%[7]，對微結(jié)節(jié)的診斷率缺乏報道。法國18個地區(qū)76個放射中心連續(xù)6周的152例新診斷的孤立性肺結(jié)節(jié)完成隨訪和診斷的112例患者中，惡性疾病僅占26．78%(30例)[8]8但145例病灶直徑≤30 mm共198個肺結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)比例(54．55%)大于良性結(jié)節(jié)比例(45．45%)[9]。復(fù)旦大學(xué)103例經(jīng)電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)活檢的肺結(jié)節(jié)直徑<30 mm的107例標(biāo)本中，惡性結(jié)節(jié)比例(59．8%，64/107)也大于良性結(jié)節(jié)比例(40．2%，43/107)[10]。因此早期明確孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有重要的意義。

McSweeney等[11]報道72例肺結(jié)節(jié)，腫塊直徑7～107 mm(平均31 mm)經(jīng)皮穿刺肺活檢，病灶與皮膚和胸膜平均距離分別為69 mm(2．8～120 mm)、25 mm(0～78 mm)，其中3例進(jìn)行了第2次活檢。75例次活檢，高達(dá)95%(71例次)活檢獲得足夠組織標(biāo)本而診斷，因此經(jīng)皮肺部穿刺活檢作為一種微創(chuàng)檢查方法，具有較高的敏感性和特異性，且并發(fā)癥相對較少[1，12-15]，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究中CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺部穿刺活檢對惡性腫瘤的診斷敏感度為89.7%，特異度為100%；對良性腫瘤的診斷敏感度為100%，特異度為89.7%，總的診斷準(zhǔn)確率為94.8%(55/58)，與國外文獻(xiàn)報道的敏感度在88.8%～100%之間，特異度介于75%～100%之間，診斷準(zhǔn)確率介于67.6%～98.6%[16-18]之間相似。

因微結(jié)節(jié)較小，如患者呼吸配合不當(dāng)，一次穿刺成功率較低。同軸套管針配以Biopince18G自動活檢針引導(dǎo)穿刺與常用的美國Angiotech 20G軟組織活檢針穿刺相比，診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計學(xué)差異，但并發(fā)癥明顯降低。文獻(xiàn)報道氣胸發(fā)生率為5.4%～34%[12-14]，肺出血發(fā)生率為26%～33%[10]。本研究氣胸的總發(fā)生率為5.4%，與以上報道一致。少量咳血的總發(fā)生率為6.8%，明顯低于以上報道。兩組相比同軸套管針配以Biopince18G自動活檢針引導(dǎo)穿刺的氣胸和咳血發(fā)生率均明顯低于美國Angiotech 20G軟組織活檢針，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮這可能與提插多次穿刺取材有關(guān)。

目前CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)已廣泛用于肺部結(jié)節(jié)的診斷，但對于≤5 mm的微結(jié)節(jié)操作具有較大難度，因此報道較少。筆者認(rèn)為對于≤5 mm的微結(jié)節(jié)，熟練操作是穿刺成功的第一步。另外也應(yīng)注意以下幾點：①慎重選擇穿刺體位、穿刺層面、穿刺點及穿刺路徑：避開肺大泡、葉間裂，短路徑且垂直胸膜穿刺；②絕對制動患者，避免輕微移位導(dǎo)致的進(jìn)針點與靶點偏移；③穿刺前訓(xùn)練患者屏氣，避免呼吸導(dǎo)致的微結(jié)節(jié)移位，且采用呼氣末屏氣，確保微結(jié)節(jié)位置的相對固定；④鄰近大血管旁的微結(jié)節(jié)穿刺應(yīng)分段進(jìn)針，避免穿刺時針尖偏離靶點誤傷大血管，造成出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤避免自動活檢針取材過深，損傷正常的肺組織及血管，可視微結(jié)節(jié)的大小在同軸套管的尾端做適當(dāng)?shù)木嚯x調(diào)整，首先，將自動活檢針插入同軸套管底部，然后退出3～7 mm彈射取材，保留同軸套管，拔出自動活檢針，將同軸套管針芯插回到套管內(nèi)避免血液外溢，收獲組織標(biāo)本，如果第一次取材不滿意可重復(fù)再次取材，直至獲取滿意的組織標(biāo)本后在拔出同軸套管針，這樣避免了反復(fù)穿刺造成的針道種植的風(fēng)險，減少了氣胸、出血、等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢是診斷和鑒別診斷肺部微結(jié)節(jié)的重要手段之一，不管病灶大小，均有極高準(zhǔn)確率，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇穿刺針和進(jìn)針路線，熟練掌握穿刺技術(shù)，操作比較安全，可盡早明確診斷為臨床治療策略的制定提供重要依據(jù)。

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066000 河北，秦皇島市第一醫(yī)院腫瘤科

張秋麗(1969-)，女，河北秦皇島人，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤介入治療工作。

李平，E-mail：liping0221@126.com

R446.8; R734.2; R814.42

A

1000-0313(2015)10-1019-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.10.011

2015-04-14

2015-07-23)

The exploration of the value and method of CT guided percutaneous biopsy in the diagnosis of pulmonary micronodules ZHANG Qiu-li，BI Ran，JIN Tian，et al.The First Hospital of Qinhuangdao,Hebei 066000，P.R.China

【Abstrat】 Objective：To explore the value and safety of CT-guided percutaneous puncture biopsy technique in the diagnosis of small pulmonary nodules with diameters less than or equal to 5mm,and also explore the effective puncture methods.Methods:CT-guided percutaneous puncture biopsies were performed in 58 patients with pulmonary micronodules.Among them,18 cases were punctured using 20G Angiotech soft biopsy needle，40 cases using Angiotech17G coaxial trocar together with Biopince18G automatic biopsy needle,The results were compared with the results of surgery or clinical follow-up.The diagnostic accuracy and safety with different puncture needles were compared.Results:In this study,we got enough tissue samples after 74 times of puncture for the patients with pulmonary micronodules.The study showed that the diagnostic sensitivity of 29 cases of malignant nodules was 89.7% (26/29),the diagnostic specificity was 100% (29/29).The sensitivity of 29 cases of benign nodules was 100% (29/29),the specificity was 89.7% (26/29).Total diagnostic coincidence rate was 94.8% (55/58).There was no statistically significant difference in diagnosis accuracy of the two kinds of needle (χ2=1.000).The difference of success rate of the first puncture in two groups was statistically significant(χ2=5.038,P= 0.025).The difference of incidence of pneumothorax in two groups was statistically significant (χ2=1.987,P=0.159).The difference of incidence of hemoptysis in two groups was statistically significant (χ2=3.882,P=0.049).Conclusion:CT-guided percutaneous puncture biopsy is of higher accuracy and fewer complications in the diagnosis of pulmonary micronodules,so it's a safe and feasible diagnostic technique,especially,the puncture with coaxial trocar needle together with automatic biopsy needle has the higher safety.