張文良

江蘇省某三級兒童專科醫(yī)院率先于2010年8月在全省試點實施新農(nóng)合兒童先心病單病種的限額付費(fèi)方式且日漸成熟，本文就2012年對新農(nóng)合病人實施單病種限額與該病種未實施限額兩種付費(fèi)方式管理，利用醫(yī)院成本核算系統(tǒng)科室成本數(shù)據(jù)，對單病種的成本費(fèi)用變化進(jìn)行實證分析，探究單病種限額付費(fèi)管理對醫(yī)院成本管理所起到作用與影響以及啟示。

表1 兒童先天性心臟病單病種費(fèi)用與成本變化表 (萬元)

1 實施兒童先心病單病種限額支付方式后醫(yī)藥費(fèi)用與成本費(fèi)用實際效果的觀察

1.1 兒童先心病單病種費(fèi)用與成本變化 根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范》等規(guī)范要求，以心胸外科為基本核算單元，利用醫(yī)院成本核算應(yīng)用系統(tǒng)，取該?？撇^(qū)全成本數(shù)據(jù)。病種成本分?jǐn)傇O(shè)置與權(quán)重包括定性和定量兩方面。定性即篩選出經(jīng)過手術(shù)的符合標(biāo)準(zhǔn)的兩類單病種病例，并按照《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》確定該手術(shù)級別。定量即兩類單病種先心病人出院病人的住院床日數(shù)、出院人數(shù)為權(quán)重分?jǐn)偝杀?，確定每病人承擔(dān)的成本費(fèi)用，結(jié)果見表1。

表1顯示:各類單病種及相應(yīng)年齡段的人均住院費(fèi)用，依單病種付費(fèi)方式管理新農(nóng)合患者人均承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用大部分都明顯低于非單病種管理下的醫(yī)藥費(fèi)用，使得患者的負(fù)擔(dān)切實減輕。

同時單病種付費(fèi)模式下承擔(dān)的人均成本費(fèi)用均低于非農(nóng)合單病種的人均成本費(fèi)用。隨著新農(nóng)合單病種先心病手術(shù)的不斷開展，相應(yīng)的治療技術(shù)手段日臻完善，醫(yī)院手術(shù)的病人逐漸增加，進(jìn)而形成規(guī)模效應(yīng)，各類分?jǐn)偝杀举M(fèi)用均呈下降趨勢。

1.2 新農(nóng)合病人與非新農(nóng)合病人每出院病人所分?jǐn)偟某杀举M(fèi)用以及成本費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析與比較 基于全成本核算的一致性、收支配比的原則分?jǐn)偝杀荆瑔尾》N限額付費(fèi)的病人其人均承擔(dān)成本明顯低于非單病種的管理的成本費(fèi)用，從財務(wù)角度看有利于完善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

1.3 住院天數(shù)是影響醫(yī)院成本費(fèi)用以及患者醫(yī)藥費(fèi)用的直接與重要因素 表1也顯示隨著年齡段變小，手術(shù)難度相應(yīng)增大，風(fēng)險提高，其整體住院時間也更長，成本費(fèi)用相應(yīng)增加同時住院費(fèi)用也增加。

1.4 對醫(yī)院成本費(fèi)用構(gòu)成分析 基于收支配比的原則分?jǐn)偝杀?，各類與各年齡段的病人依住院床日分擔(dān)成本，其新農(nóng)合病人單病種付費(fèi)模式下病人的成本均低于非單病種付費(fèi)管理模式下的病人成本費(fèi)用且成本結(jié)構(gòu)各要素也低，充分體現(xiàn)出其單病種付費(fèi)管理模式下的各方面的效率要高。成本費(fèi)用中藥品、耗材、直接人力成本占整個費(fèi)用比重70%以上，應(yīng)成為成本管理的重點。

2 單病種限額支付方式下對成本管理的影響分析

2.1 臨床路徑的應(yīng)用可以縮短平均住院日 表1表明，推廣臨床路徑工作使其與單病種支付方式有機(jī)結(jié)合，診療工作更加規(guī)范，符合臨床指南，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效降低醫(yī)療成本而不會削弱臨床醫(yī)療效果。其能夠顯著縮短平均住院日，對醫(yī)院降低成本費(fèi)用提高醫(yī)院運(yùn)行效率起到明顯的影響。

2.2 有效引導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的臨床路徑是加強(qiáng)成本費(fèi)用管理 提高醫(yī)院的運(yùn)行效率的重點內(nèi)容 病種管理的實施是引導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的臨床路徑，達(dá)到治療效果和成本之間有效平衡。醫(yī)生的醫(yī)療行為是管理的關(guān)鍵因素。其實施制約醫(yī)生的醫(yī)療行為，從而直接影響醫(yī)院成本的控制。在醫(yī)院經(jīng)營管理中，要十分關(guān)注醫(yī)生本身的經(jīng)濟(jì)利益與其服務(wù)能力、效率掛鉤，如未能從其提高服務(wù)效率和質(zhì)量上體現(xiàn)更多的利益，那么就沒有動力去服務(wù)病人。因此現(xiàn)代醫(yī)院成本管理的顯著特征是與醫(yī)生醫(yī)療行為密切相關(guān)。在成本控制與管理中，單病種限額付費(fèi)管理模式能夠促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本精細(xì)化管理。

2.3 實施單病種限額付費(fèi)管理有利于醫(yī)療費(fèi)用的有效控制與成本的降低 單病種限額付費(fèi)制度是病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費(fèi)用，多不退少不補(bǔ)，將傳統(tǒng)的實報實銷后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。因此醫(yī)院在制定臨床路徑時就考慮費(fèi)用問題，制約了不必要的檢查和藥品，避免病人非必需的大型檢查，有利于減少患者術(shù)前的等待時間，縮短平均住院日，提高工作效率，降低住院醫(yī)療費(fèi)用。因此臨床路徑與單病種限額付費(fèi)管理的有機(jī)結(jié)合可以規(guī)范診療行為，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。效率的提高，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置將直接提高醫(yī)院收入與產(chǎn)出比，對實施精益化成本管理提供有效途徑。

2.4 實施單病種限額付費(fèi)管理強(qiáng)化成本管理需要注意的問題 (1)限定醫(yī)療費(fèi)用后，是否會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本費(fèi)用而忽略醫(yī)療質(zhì)量安全成為一個值得關(guān)注的問題。“單病種付費(fèi)制度會直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少平均住院日，讓患者提早出院，使患者的狀態(tài)更具有不穩(wěn)定性［1］?！?2)如果定額支付標(biāo)準(zhǔn)制定的不合理，會誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的逆選擇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能進(jìn)行風(fēng)險選擇，更傾向于救治病情較輕、治療容易、醫(yī)療支出成本低的患者;也可能造成醫(yī)院間的惡性競爭，由于單病種限價，只規(guī)定了某些病種的上限，一些醫(yī)院為了吸引患者很可能惡意降低醫(yī)療費(fèi)用，該檢查的項目不檢查，該用的材料不用，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，損害患者的利益;也可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數(shù)等不良行為［2］。(3)單病種限價付費(fèi)結(jié)賬周期較長，加大了資金成本壓力，影響醫(yī)院整體的成本管理。

3 實施單病種限額付費(fèi)管理的思考與啟示

3.1 控費(fèi)與規(guī)范診療的關(guān)系 臨床路徑下單病種限額付費(fèi)管理將醫(yī)院引導(dǎo)向效率高、費(fèi)用低的方向，與成本管理的方向高度一致。試點的心胸外科對加強(qiáng)醫(yī)療管理，減少資源浪費(fèi)，提高質(zhì)量、效率和效益起到積極作用。但需關(guān)注的是臨床路徑規(guī)范診療與單病種限額付費(fèi)管理的關(guān)系，兩者側(cè)重點不同。前者重在保證安全，后者控制費(fèi)用強(qiáng)化成本管理，兩者相輔相成，筆者認(rèn)為控制成本費(fèi)用應(yīng)以臨床路徑的規(guī)范診療保障為前提。

3.2 單病種限額付費(fèi)管理的實施要與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值政策的落實同步 提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價格，實行績效考核，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，能夠推動臨床路徑管理工作;對有效降低大型設(shè)備檢查，合理使用藥品，嚴(yán)格控制單獨收費(fèi)耗材的品種和數(shù)量時，從而提高醫(yī)院醫(yī)療的運(yùn)行效率，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，有效降低物化成本作用顯著。

3.3 單病種限額付費(fèi)管理的負(fù)面影響 單病種限額付費(fèi)管理，并未實行真正意義上的預(yù)付費(fèi)制度，結(jié)賬周期較長，加大了資金成本壓力，影響醫(yī)院整體的成本管理。單病種付費(fèi)限額的制定與實際費(fèi)用的差距也在加大，限額并未實施動態(tài)的調(diào)整，造成上述負(fù)面的影響。

1 吳昕霞，范雯怡，周洪柱，等.DRGs付費(fèi)試點與臨床路徑實施情況初步觀察［J］.中國醫(yī)院管理，33(3):31－33.

2 張文良，韶曉娟.江蘇省某三級兒童專科醫(yī)院新農(nóng)合兒童先心病實施單病種限額付費(fèi)方式中住院費(fèi)用的實證研究［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25(6):109.