楊懷潔 王青麗 林文華 周立瓊

醫(yī)學(xué)界已將肥胖孕婦視為圍產(chǎn)期高危因素之一，肥胖孕婦妊娠期合并癥多，影響母親和胎兒健康，且孕期肥胖與母親本身和后代的終身健康都息息相關(guān)［1］。有調(diào)查顯示約1/3的孕婦在整個妊娠期缺乏醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)和指導(dǎo)，使妊娠期體重增加超過標(biāo)準(zhǔn)［2］。目前國內(nèi)產(chǎn)前門診均以產(chǎn)科醫(yī)生為主，孕婦花費很長時間等待產(chǎn)前檢查，卻沒有充足的時間與醫(yī)生交流并得到相關(guān)孕期知識的指導(dǎo)［3］。妊娠期孕婦和家屬急需得到正確的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動干預(yù)措施。本研究關(guān)注產(chǎn)前門診的肥胖孕婦，探討助產(chǎn)士產(chǎn)前門診干預(yù)對肥胖孕婦體重增長及妊娠合并癥的影響，旨在為肥胖孕婦提供適時、有效的孕期營養(yǎng)指導(dǎo)和保健，促進(jìn)母嬰健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2012年12月我院婦產(chǎn)科門診收治的妊娠3個月進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦，測量體重，計算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)，根據(jù) BMI將孕5 個月時(BMI)＞25 kg/m2［4］的孕婦作為肥胖孕婦納入本研究。排除胎兒明顯畸形、多胎妊娠、未婚妊娠和經(jīng)產(chǎn)婦。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，最終有150例孕婦被納入研究。孕婦隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組75例。研究過程中對照組選擇外院分娩3例、早產(chǎn)2例共5例退出，干預(yù)組外院分娩1例、早產(chǎn)2例，自愿退出2例共5例終止研究。最終2組分別有70例患者獲得有效資料。2組產(chǎn)婦年齡、體重、民族、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、孕次、身高及新生兒性別和體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有參與研究的產(chǎn)婦均獲本人及家屬知情同意并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前檢查常規(guī):2組孕婦在孕12周后按時進(jìn)行產(chǎn)前檢查(12～28周每4周一次產(chǎn)檢，28～36周每2周一次產(chǎn)檢，孕36周后每1周一次產(chǎn)檢直至分娩為止)。門診醫(yī)護(hù)人員對孕婦進(jìn)行常規(guī)體檢，完成四步觸診，檢測血壓、測量體重、檢測宮高腹圍及胎心音，必要時行B超檢查。及時解答孕婦及家屬關(guān)注的孕期問題。并告知孕婦及家屬醫(yī)院孕婦學(xué)校課程時間及內(nèi)容安排，囑其參加。

1.2.2 干預(yù)措施:干預(yù)組孕婦除接受常規(guī)產(chǎn)檢外，孕20周時，每周由家屬陪伴共同參加助產(chǎn)士提供的產(chǎn)前指導(dǎo)(助產(chǎn)士在產(chǎn)科工作15年以上、有豐富的助產(chǎn)技術(shù)、具備孕期營養(yǎng)學(xué)相關(guān)知識及良好的溝通技巧)。助產(chǎn)士一對一提供以下指導(dǎo):①孕期運(yùn)動指導(dǎo):給孕婦提供正確的鍛煉方法，囑咐每天進(jìn)行2次至少30 min的有氧運(yùn)動。②飲食指導(dǎo):根據(jù)季節(jié)為孕婦提供時令菜譜，保證進(jìn)食高維生素、豐富粗纖維、適量蛋白質(zhì)、低脂飲食。③心理護(hù)理:整個孕期孕婦及家屬的心理變化，幫助解決妊娠期各種生理和心理問題，隨時解答孕婦及家屬對控制體重的各種疑慮取得孕婦及家屬的理解和支持，提高其對體重管理的依從性。④體重管理反饋:a給孕婦發(fā)放記錄本，記錄每天飲食、運(yùn)動及持續(xù)時間、體重變化。b助產(chǎn)士每周2次電話了解并督促孕婦的鍛煉和食譜執(zhí)行情況，c每周與孕婦面對面交流一次，記錄孕婦體重，共同制定下一周食譜。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 孕期體重增長情況:持續(xù)監(jiān)測孕婦整個圍產(chǎn)期體重，觀察孕婦產(chǎn)前體重增加情況以及產(chǎn)后42 d體重恢復(fù)情況。

1.3.2 孕期合并癥的發(fā)生情況:持續(xù)監(jiān)測妊娠期血壓，記錄妊娠合并癥的發(fā)生情況，主要包括:妊娠期高血壓、糖尿病、蛋白尿等。本研究中蛋白尿1個“+”視為陽性，水腫1個“+”視為陽性。

1.3.3 產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量滿意度:產(chǎn)婦辦理住院分娩后由護(hù)士長發(fā)放孕期產(chǎn)前門診服務(wù)質(zhì)量調(diào)查問卷對產(chǎn)前服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，滿意度評分采取Likert5級評分法，非常滿意為5分，滿意為4分，一般為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦孕期體重及產(chǎn)后體重恢復(fù)情況比較干預(yù)組孕婦的體重從孕28周起顯著低于對照組，且分娩后體重恢復(fù)比對照組快(P＜0.05)。見表1。

表1 2組孕婦體重比較n=70，kg，±s

表1 2組孕婦體重比較n=70，kg，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 孕28周 孕32周 孕36周 孕38周 孕40周 產(chǎn)后42 d干預(yù)組 64±4* 66±8* 68±8* 70±8* 72±7* 67±5*對照組67±5 70±7 73±6 75±8 78±7 72±6

2.2 2組孕婦孕期合并癥比較 與對照組比較，干預(yù)組孕婦孕期高血壓、糖尿病、蛋白尿以及水腫的發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表2 2組孕婦妊娠期合并癥比較 n=70，例(%)

2.3 2組產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量滿意度比較干預(yù)組產(chǎn)婦及其家屬對產(chǎn)前門診服務(wù)質(zhì)量的滿意度更高(P＜0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量滿意度比較n=70，分，±s

表3 2組產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量滿意度比較n=70，分，±s

組別 產(chǎn)婦及家屬對護(hù)理質(zhì)量評分干預(yù)組4.3 ±0.7對照組 3.5 ±0.9 t值3.34 P值 ＜0.05

3 討論

3.1 助產(chǎn)士產(chǎn)前門診干預(yù)能有效控制肥胖孕婦孕期體重的增長，并促進(jìn)產(chǎn)后體重恢復(fù)隨著人們生活水平的提高，孕婦的營養(yǎng)問題倍受關(guān)注。美國醫(yī)學(xué)研究所推薦對于正常BMI(19.8～25.0 kg/m2)的孕婦整個孕期體重增加應(yīng)在 11.4 ～15.9 kg［5］，而孕前 BMI超標(biāo)的肥胖孕婦在整個孕期體重增加更應(yīng)嚴(yán)格控制，最好在7～11.5 kg［4］。雖然目前在我國孕期體重監(jiān)測是孕期保健的重要內(nèi)容之一，但是產(chǎn)前門診缺乏對孕婦體重控制的有效方法。孕婦學(xué)校等孕期健康宣教一定程度上使孕婦及家屬意識到控制孕期體重增長的重要性，但缺乏具體的方案，總體效果并不理想。本研究中，助產(chǎn)士產(chǎn)前門診采取一對一的方式，針對孕婦的情況采取個體化的指導(dǎo)方案，對懷孕20周時出現(xiàn)體重過重的孕婦給予為期5個月的孕期保健指導(dǎo)。對于肥胖孕婦主要干預(yù)措施是飲食指導(dǎo)，提供給營養(yǎng)科學(xué)合理的孕期食譜，叮囑其做一些力所能及的鍛煉和勞動［6］，及時給以電話追蹤和反饋。本結(jié)果顯示持續(xù)合理的孕期指導(dǎo)能夠有效的控制肥胖孕婦孕期體重，相比較對照組，干預(yù)組孕婦在整個孕期體重增長幅度能較好的控制在合理范圍內(nèi)，并利于分娩后產(chǎn)婦的體重恢復(fù)(P＜0.05)。

3.2 助產(chǎn)士產(chǎn)前門診干預(yù)能有效降低肥胖孕婦妊娠期合并癥的發(fā)生，促進(jìn)母嬰健康。有研究證實肥胖孕婦其妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病等發(fā)生率明顯增加［7］，由于孕期營養(yǎng)過剩，肥胖孕婦分娩巨大兒的幾率是正常人群的2～3倍，巨大兒導(dǎo)致難產(chǎn)使胎兒產(chǎn)傷發(fā)病率增高，分娩時產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染明顯增加［8］。且巨大兒成年后糖尿病、高血脂、心血管疾病的發(fā)病率均高于正常人群［7］。所以掌握正確的飲食觀點、進(jìn)行合理孕期健康鍛煉并適當(dāng)控制孕期體重對于肥胖孕婦尤為重要［3］。臨床上急需產(chǎn)前門診給孕婦及家屬掌握正確的妊娠期體重管理觀點，并為妊娠期肥胖孕婦提供正確的體重管理方法。我們通過助產(chǎn)士產(chǎn)前門診干預(yù)，加強(qiáng)對孕婦及家屬合理營養(yǎng)的宣教，讓產(chǎn)婦及家屬意識到孕期體重控制的必要性和重要性，讓其參與制定符合自身飲食習(xí)慣的食譜，提高孕婦及家屬對合理飲食的依從性，有效控制孕期體重增長，防止過度肥胖從而減少妊娠合并癥的發(fā)生。通過產(chǎn)前門診干預(yù)，干預(yù)組孕婦妊娠期間合并糖尿病、高血壓和其他合并癥的發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。

3.3 助產(chǎn)士產(chǎn)前門診干預(yù)能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與患者之間的有效溝通，提高服務(wù)滿意率。在許多發(fā)達(dá)國家，助產(chǎn)士的職能覆蓋整個圍產(chǎn)期，特別是在產(chǎn)前門診中承當(dāng)重要角色［9］。目前國內(nèi)產(chǎn)前門診仍以產(chǎn)科醫(yī)生為主，助產(chǎn)士產(chǎn)前門診作為中國新型助產(chǎn)士實踐模式的重要部分，其作用越來越得到臨床的關(guān)注，部分研究者開始重視助產(chǎn)士產(chǎn)前門診在產(chǎn)婦分娩方式及結(jié)局等方面的積極作用［10］。本研究中我們證實助產(chǎn)士產(chǎn)前門診除了能有效控制肥胖孕婦體重增長，降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，通過對孕產(chǎn)婦及家屬對助產(chǎn)士產(chǎn)前門診的服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查顯示，助產(chǎn)士產(chǎn)前門診對肥胖孕婦進(jìn)行體重干預(yù)與管理能促進(jìn)醫(yī)護(hù)與患者之間的有效溝通，提高孕產(chǎn)婦及家屬對服務(wù)質(zhì)量的滿意度(P＜0.05)。我們認(rèn)為一對一的產(chǎn)前門診中，助產(chǎn)士與產(chǎn)婦及家屬探討整個孕期的營養(yǎng)與體重管理，讓肥胖孕婦既認(rèn)識到營養(yǎng)對胎兒發(fā)育的重要性，更充分了解營養(yǎng)過剩、平衡失調(diào)導(dǎo)致超重和肥胖對孕婦本身和新生兒的不良影響。鼓勵孕婦及家屬共同參與，一方面提高產(chǎn)婦的依從性，對母嬰健康更有利，另一方面加強(qiáng)了醫(yī)患之間的有效溝通，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展，從而提高了患者對服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

綜上所述，助產(chǎn)士產(chǎn)前門診對肥胖孕婦的體重管理主要關(guān)注如何構(gòu)建容易普及且易被孕婦接受的合理孕期飲食，并為肥胖孕婦提供合理、科學(xué)、個體化的飲食及運(yùn)動指導(dǎo)，有效控制孕期體重增長，減少妊娠期高血壓、糖尿病等的發(fā)生，更好的促進(jìn)母嬰安全。

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10 顧春怡，張錚，朱新麗，等.孕晚期干預(yù)支持對孕婦產(chǎn)時認(rèn)知行為及分娩結(jié)局的影響.中華護(hù)理雜志，2011，58:569-571.