宋增華 張曉云 鄭潔 郭建霞 趙春林

直腸癌是常見于消化道的惡性腫瘤之一，新輔助強化治療采用術前放療聯(lián)合化療法，已在進展期中低位直腸癌患者中廣泛應用，效果顯著。據(jù)報道，直腸癌患者經(jīng)新輔助強化治療的病理完全緩解率(pCR)高達8% ～24%［1］，具有縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期及提高保肛率等重要作用。但仍然有部分患者經(jīng)治療后發(fā)生盆腔復發(fā)及遠處轉移等［2］。因此，如何根據(jù)術后病理分期(ypTNM)判斷患者預后成為人們普遍關注的問題。回顧性分析92例行新輔助強化治療的直腸癌患者的臨床資料，分析治療前后腫瘤降期情況及其與無病生存率(DFS)的關系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2006年6月至2011年6月收治的進行新輔助強化治療的92例直腸癌患者的臨床資料。其中男53例，女39例;年齡21～88歲，平均年齡(59±6)歲。入選標準:符合中低位直腸癌診斷標準［3］，且經(jīng)手術病理結果證實者;經(jīng)直腸MRI或直腸腔內超聲檢查為T3～4期或N+者;腫瘤下緣與肛緣距離＜10 cm者;行新輔助強化治療聯(lián)合手術治療者;排除術前有遠處臟器轉移征象者;排除合并嚴重心腦肝腎和血管系統(tǒng)性疾病者。

1.2 方法 所有患者均行新輔助強化治療聯(lián)合手術治療。放療方案:總劑量為50 Gy，分次劑量2 Gy行盆腔照射治療，5周內分25次完成?；煼桨?同步放化療，在氟尿嘧啶基礎上聯(lián)合奧沙利鉑方案治療2～3個周期，或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案治療2個周期;放療后4～8周內行外科手術;術后輔助化療延續(xù)術前化療方案，完成6個月的治療。外科手術:根據(jù)全職腸系膜切除(TME)原則行根治性手術，淋巴結清掃至第3站。記錄治療前uTNM和治療后ypTNM患者數(shù)，隨訪至少3年，采用Kplan-Meier曲線計算3年DFS。采用單因素和多因素分析降期與3年DFS的關系。

1.3 判斷和評估標準 術前臨床分期(uTNM)采用直腸MRI或直腸腔內超聲檢查確定，術后ypTNM根據(jù)手術病理切片檢查確定，均依據(jù)TNM分期第7版［4］標準判定。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，3年DFS采用百分數(shù)表示，差異采用Log-rank檢驗，將3年DFS做為因變量，患者降期情況做為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后3年DFS單因素分析 所有患者術后平均隨訪(3.20 ±0.20)年，術后3 年 DFS 為 85.4%;單因素分析顯示，術后3年DFS與治療后T分期、N分期、T分期變化、N分期變化及TNM分期變化有關，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術后3年DFS單因素分析

2.2 術后3年DFS多因素分析 多因素分析顯示術后3年DFS與治療后N分期變化顯著有關，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 術后3年DFS多因素分析

3 討論

目前臨床上主要采用手術療法、放療聯(lián)合手術綜合療法、術后輔助化療等方法治療直腸癌，最佳的治療模式已經(jīng)成為直腸癌的研究熱點。有研究認為，采用術前同步放化療聯(lián)合手術治療及術后化療的新輔助強化治療方案效果確切，術前放化療可縮小腫瘤的體積，利于手術，滅活癌變細胞，減少手術后的復發(fā)率和遠處轉移的可能性，術后化療藥物更容易進入瘤體，減少術中播散及術后轉移［5］。目前，術前長程放療已經(jīng)成為新輔助強化治療的常規(guī)模式，術前通常采用1.8～2.0 Gy×25的長程放療。且眾多指南推薦氟尿嘧啶作為基礎化療藥物，同時聯(lián)合其他藥物強化治療［6］。本研究在氟尿嘧啶的基礎上聯(lián)合奧沙利鉑或卡培他濱，術后平均隨訪(3.20±0.20)年，3年 DFS達85.4%，效果顯著。這與相關報道［7］結果基本一致。

隨著新輔助強化治療方案在進展期中低位直腸癌患者中的廣泛應用，人們日漸關注患者的生存預后。一般來說，腫瘤疾病的療效判斷一般以腫瘤消退程度及降期作為標準［8］。前者也是臨床常用的判斷預后的標準，但差異性較大。因此，本研究擬通過腫瘤降期判定術后預后。該方法需要準確判斷患者術前和術后的腫瘤分期情況。本研究術前采用直腸MRI和(或)直腸腔內超聲判斷腫瘤分期，尤其是直腸MRI，在準確性和操作方便程度上均具有明顯優(yōu)勢。環(huán)周生長的腫瘤會導致腸腔狹窄，直腸超聲探頭可能難以通過從而無法準確判斷N分期，但直腸MRI能夠克服超聲不足，對腫瘤活性及N分期及環(huán)周切緣有更為準確的判斷［9，10］。因此，當二者判定結果不一致時，應以直腸MRI判斷結果為準。

本研究結果表明，治療后T分期降期者、N分期降期者及TNM分期降期者的3年DFS均顯著高于本組其他患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示腫瘤降期與3年DFS密切相關，降期者具有明顯的生存優(yōu)勢。經(jīng)多因素分析顯示，術后3年DFS與治療后N分期變化差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示在上述降期指標中，僅N分期變化與術后3年DFS獨立相關。說明直腸癌淋巴結陽性患者經(jīng)新輔助強化治療后達到淋巴結陰性，會顯著提高預后。這與研究結果［11］一致。

綜上所述，直腸癌患者經(jīng)新輔助強化治療后降期者術后3年DFS較高，新輔助化療使患者淋巴結狀況從陽性轉為陰性則預后更佳。

1 邊志民，王成鋒，田艷濤，等.新輔助治療對進展期直腸癌手術及術后的影響.中國腫瘤臨床，2012，39:698-701.

2 蔡永華，黃美近，鄧艷紅，等.直腸癌新輔助治療有效性與安全性的Meta分析.中華胃腸外科雜志，2012，15:1150-1155.

3 中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會，等.結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(V 2010).中華胃腸外科雜志，2010，13:457-470.

4 Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al.AJCC Cancer Staging Manual.7th ed.New York:Springer，2010.347-376.

5 孫艷武，池畔，徐本華，等.直腸癌新輔助放化療后病理完全緩解預測因素分析.中華胃腸外科雜志，2014，17:556-560.

6 Chen WT，Ke TW，Li CC，et al.Questionable role of adjuvant chemotherapy in rectal cancer patients who had reached pathological complete response after neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy:no matter in the East or in the West.J Cancer Res Clin Oncol，2014，140:1495-1496.

7 肖毅，陸君陽，仲光熙，等.直腸癌新輔助強化治療后腫瘤降期狀況與生存預后.中華胃腸外科雜志，2014，17:547-550.

8 曹務騰，周智洋，鄧艷紅，等.磁共振擴散加權成像對直腸癌新輔助治療后病理完全緩解的預測價值.中華胃腸外科雜志，2013，16:1164-1168.

9 Quaia E，Gennari AG，De Paoli L，et al.Predictors of mesorectal fascia invasion after gadolinium injection in rectal carcinoma after neoadjuvant therapy.Clin Imaging，2014，38:698-703.

10 王浩，上官景俊，梁繼剛，等.MRI在直腸癌新輔助放化療前后腫瘤浸潤深度評估中的應用.中華胃腸外科雜志，2013，16:496-497.

11 肖毅，陸君陽，熊光冰，等.直腸癌新輔助治療后病理分期狀況與生存預后的關系.中華外科雜志，2014，52:99-104.