李春英 鄒金海 梁育飛 鄭國(guó)啟 宋慧

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是失代償期肝硬化腹 水患者最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生于8% ～30%的住院患者，病死率約 20%［1－3］。因此，早期診治成為改善肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵。但肝硬化SBP患者臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者癥狀不典型。臨床目前常用的診斷方法為腹水培養(yǎng)，但其具有細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低及有一定時(shí)限性等不足之處。1993年，隨著學(xué)者Assicot等發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原(PCT)水平在嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者中會(huì)升高以來(lái)，降鈣素原的臨床診斷價(jià)值迅速被一些專家肯定。由于血清降鈣素原特異性強(qiáng)，并能夠被迅速檢測(cè)，目前，國(guó)外已經(jīng)將檢測(cè)降鈣素原作為監(jiān)測(cè)臨床重癥細(xì)菌感染的早期敏感而且可靠的指標(biāo)之一［4］。本研究通過(guò)觀察肝硬化腹水患者血清和腹水PCT水平的變化，旨在探討其對(duì)肝硬化SBP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年6月至2014年1月確診的肝硬化住院患者，住院時(shí)間為3～72 d。肝硬化的診斷均符合《病毒性肝炎防治方案》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及是否存在腹水感染，將患者分為SBP組19例，其中男11例，女8例;年齡35～70歲。非 SBP組36例，其中男20例，女16例;年齡33～65歲。另選擇同期檢測(cè)的健康體檢者30例為對(duì)照組，其中男14例，女16例;年齡38～67歲。3組患者年齡、性別比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肝硬化SBP組腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌5例，克雷伯菌1例，表皮葡萄球菌2例，糞腸球菌1例。見(jiàn)表1。

表1 肝硬化患者原發(fā)疾病情況 例

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn):SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6，7］具體為:①局部癥狀和(或)腹膜炎表現(xiàn):腹痛、腹部壓痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻;②高熱或低熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、和(或)呼吸急促;③肝性腦病無(wú)明確誘因;④無(wú)明確原因的急進(jìn)型腎損害;⑤未預(yù)防應(yīng)用抗生素的消化道出血;⑥肝功能惡化;⑦休克;⑧腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250×106/L;⑨腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;⑩血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥11 g/L。符合⑧及⑩可確診，符合⑩及①～⑦或⑨中至少1項(xiàng)為臨床疑診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):排除近期有明確腹腔臟器穿孔至繼發(fā)性急性腹腔感染和其他腹腔感染及腫瘤患者、排除14 d內(nèi)服用過(guò)腸道非吸收性抗生素的肝硬化患者。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 抗生素治療7 d后的有效標(biāo)準(zhǔn):臨床顯效:治療后，患者的臨床癥狀、腹水、腹膜刺激征等基本消失，血白細(xì)胞恢復(fù)正常，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水漏出液表現(xiàn);臨床有效:患者的臨床癥狀、腹膜刺激征及體征基本消失，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)量明顯下降;臨床無(wú)效:患者臨床癥狀體征、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹水化驗(yàn)及培養(yǎng)未達(dá)上述的標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.4 標(biāo)本的采集及檢測(cè) SBP組、非SBP組和對(duì)照組空腹抽取外周靜脈血4 ml，4℃離心3 500 r/min，共15 min，分離出血清;SBP組和非SBP組在嚴(yán)格無(wú)菌條件下進(jìn)行腹腔穿刺抽液，抽取無(wú)菌腹水4 ml;標(biāo)本放－70℃冰箱保存?zhèn)溆谩Ｑ搴透顾甈CT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫法(雙抗夾心ELISA法)。設(shè)備為羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫機(jī)，試劑盒由羅氏公司提供。嚴(yán)格按試劑盒流程由專業(yè)人員檢測(cè)降鈣素原水平，腹水由醫(yī)師嚴(yán)格無(wú)菌抽取。檢測(cè)結(jié)果判定:降鈣素原檢測(cè)分為4個(gè)等級(jí):(1)陰性:≤0.5 ng/ml;(2)輕度升高:＞0.5 ng/ml至 ＜2.0 ng/ml;(3)明顯升高:2.0 ～10.0 ng/ml;(4)顯著升高:≥10.0 ng/ml。肝硬化腹水非SBP組檢測(cè)1次血清和腹水PCT水平;對(duì)照組只檢測(cè)1次血清PCT水平;肝硬化SBP組分別在入院24 h內(nèi)和抗生素治療7 d后各檢測(cè)1次血清、腹水PCT水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組資料間比較采用單因素方差分析，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前血清、腹水PCT水平比較 SBP組腹水與SBP組血清PCT水平比較明顯升高(同一時(shí)間點(diǎn))，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。SBP組血清和腹水中PCT水平較非SBP組及對(duì)照組血清和腹水中PCT水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前血清、腹水PCT水平比較ng/ml，±s

表2 3組患者治療前血清、腹水PCT水平比較ng/ml，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與非SBP組比較，#P ＜0.05

組別 血清 腹水對(duì)照組(n=30)0.34 ±0.09 － －非 SBP 組(n=36) 0.37 ±0.15 1.38 ±0.51 SBP 組(n=19) 24.12 ±5.37*# 35.24 ±9.63*#△

2.2 肝硬化SBP組治療前后血清、腹水PCT水平比較 經(jīng)抗感染、保肝等綜合治療后，肝硬化SBP組血清及腹水PCT水平明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SBP組治療前后血清、腹水PCT水平比較n=19，ng/ml，±s

表3 SBP組治療前后血清、腹水PCT水平比較n=19，ng/ml，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

SBP 組 血清 腹水治療前24.12 ±5.37 35.24 ±9.63治療后 0.41 ±0.20* 2.52 ±1.46*

3 討論

失代償期肝硬化腹水患者機(jī)體免疫功能低下，門靜脈高壓，腸道充血，水腫，細(xì)菌及其產(chǎn)物容易通過(guò)受損的腸道黏膜屏障進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎［9］。目前診斷多依靠腹水中多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，但由于大部分SBP患者伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)，大量腹水稀釋了炎性滲出物，同時(shí)PMN受大量抗生素及腹水中有形成分紅細(xì)胞及計(jì)數(shù)人員的影響，很難做到標(biāo)準(zhǔn)化，故其敏感性降低。另腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，多在10% ～15%，且需時(shí)較長(zhǎng)，并且即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，也不能完全排除細(xì)菌感染。故進(jìn)一步探討敏感、準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)是十分必要的。本研究旨在尋找簡(jiǎn)便、特異的指標(biāo)提高SBP的早期診斷率。

PCT在正常生理狀態(tài)下只由甲狀腺C細(xì)胞合成，是無(wú)激素活性的一種糖蛋白，是降鈣素前體，在通常的情況下，PCTmRNA被翻譯成含有141個(gè)氨基酸的前降鈣素原(在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi))，前降鈣素原進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜后經(jīng)過(guò)糖基化及特異性酶切作用生成降鈣素原，它的半衰期為25～30 h，降鈣素原在體內(nèi)外穩(wěn)定性良好。一般健康人群及非細(xì)菌感染患者，血清中降鈣素原含量很少甚至不能檢測(cè)到［10］。在下列患者的血清中升高明顯，如敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、急慢性肺炎、急性胰腺炎等，是一種非常敏感特異的血清學(xué)標(biāo)志，在病素毒感染、腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)則保持低水平，說(shuō)明檢測(cè)PCT有著高度的特異性，可用于鑒別臨床患者是否存在感染［11，12］。有學(xué)者研究表明，PCT在細(xì)菌感染患者體內(nèi)水平急劇升高。從感染后4 h開始，6～8 h到達(dá)峰值，此后24 h持續(xù)保持較高水平［13］。因此PCT對(duì)肝硬化SBP早期細(xì)菌感染的診斷具有較高的特異度和敏感度。

本研究中肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者血清和腹水PCT水平均明顯高于肝硬化無(wú)細(xì)菌性腹膜炎患者及健康人群，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。說(shuō)明PCT是鑒別肝硬化腹水是否伴有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的一個(gè)敏感指標(biāo)。而且經(jīng)臨床抗感染、保肝等常規(guī)綜合治療后，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝硬化SBP組血清及腹水PCT水平也明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說(shuō)明炎癥的嚴(yán)重程度和血清及腹水PCT水平成正相關(guān)，PCT水平隨著炎癥控制、病情的緩解逐漸降低至正常水平。

本研究還發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者治療前后腹水中PCT水平均明顯高于血清中的水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎早期檢測(cè)腹水中的PCT水平較檢測(cè)血清的更為敏感。而且，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎經(jīng)治療后病情緩解、全身癥狀及腹膜刺激征明顯改善，血清當(dāng)中的炎癥指標(biāo)已基本正常，但腹水中尚未完全恢復(fù)，這對(duì)于指導(dǎo)臨床治療更具有實(shí)際意義。

綜上所述，血清和腹水中PCT水平檢測(cè)所需時(shí)間短，檢測(cè)結(jié)果可靠，可作為診斷肝硬化腹水患者是否合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的重要指標(biāo)之一，并且可用于判斷治療效果。血清及腹水中PCT水平檢測(cè)對(duì)于SBP的早期診斷、治療與改善預(yù)后有一定的理論意義。而且檢測(cè)腹水中PCT水平敏感度優(yōu)于檢測(cè)血清中PCT水平。

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