鐘榮丙

(中共株洲市委黨校 科研處,湖南 株洲 412008)

?

株洲市社區(qū)醫(yī)院醫(yī)改的成就、問題和深化出路

鐘榮丙

(中共株洲市委黨校 科研處,湖南 株洲 412008)

社區(qū)醫(yī)院改革既是公立醫(yī)院改革重要環(huán)節(jié)，又是改善民生的重大突破口。通過總結(jié)株洲市社區(qū)醫(yī)院改革的四大成就和分析株洲市社區(qū)醫(yī)院改革的三大現(xiàn)存問題，探明株洲市深化社區(qū)醫(yī)院改革的出路在于“輸血”與“造血”并舉、改良與立新并進、管理與人才并重。

株洲市；社區(qū)醫(yī)院；醫(yī)改

株洲市作為湖南省唯一的公立醫(yī)院改革試點城市，2009年7月正式啟動公立醫(yī)院醫(yī)改，堅持把構(gòu)建完善的城市社區(qū)醫(yī)院服務網(wǎng)絡(luò)作為推進改革的基礎(chǔ)任務和突破口，創(chuàng)造了“醫(yī)改株洲模式”。[1]近期，作者到市、區(qū)5個衛(wèi)生行政部門了解情況，走訪了12個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和358個相關(guān)工作人員，發(fā)放《社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本情況調(diào)查表》和《基本公共衛(wèi)生服務問卷》400份，收回365分，在此基礎(chǔ)上形成該調(diào)研情況。

一 株洲市社區(qū)醫(yī)院醫(yī)改的主要成就

(一)服務體系日趨完善

株洲市委、市政府明確提出“一街道一中心、一居一室”的要求，共投入1.2億元(中央資金1700萬元)新建、改擴建21個社區(qū)衛(wèi)生服務中心；投入564萬元，率先在全國做到每個社區(qū)建設(shè)一個“衛(wèi)生健康服務室”，建成了“515”健康服務圈(居民步行5分鐘到衛(wèi)康室，15分鐘到社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，以政府為主導，布局合理、規(guī)模適度的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)基本建成。[2]《基本公共衛(wèi)生服務問卷》顯示，81.32%的被調(diào)查者認為小病到社區(qū)就醫(yī)方便。

(二)醫(yī)技隊伍日漸壯大

21個社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員共542人，其中臨聘(含返聘)人員143人。在職醫(yī)務人員中，執(zhí)醫(yī)165人、執(zhí)助47人、護士176人，第一學歷本科以上的118人、大學?？?58人、高級職稱5人。[2]近年來，各中心積極組織醫(yī)技人員參加省市各類培訓，目前已有150人取得全科醫(yī)生培訓合格證，醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)有了較大提高，基本能滿足居民小病就醫(yī)需求。

(三)內(nèi)部管理日益規(guī)范

株洲市政府相繼出臺《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理辦法》、《株洲市城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員招聘管理辦法(試行)》等多個配套文件，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康發(fā)展提供了制度保障。各區(qū)政府組建了會計核算中心，規(guī)范各中心財務管理。各中心建立了醫(yī)療服務質(zhì)量、運行成本、診費監(jiān)控機制；實行績效考核制度和第三方評價機制，社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者總體滿意率為85.2%，認為一般的占13.1%，不滿意的只有0.14%。

(四)職能履行日見成效

社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”的功能發(fā)揮較好，給群眾帶來了看得見、摸得著的實惠，市區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病比到省市屬公立醫(yī)院看病的門診次均費用下降了33.86%，門診次均藥品費用下降了42.83%。同時，各中心還成為政府有關(guān)職能部門落實工作的綜合性載體：是疾病監(jiān)督第一責任單位，衛(wèi)生監(jiān)督管理和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要陣地，婦幼衛(wèi)生工作的前沿陣地，安全生產(chǎn)、消防和基層信訪維穩(wěn)等工作的重要載體。

二 株洲市社區(qū)醫(yī)院醫(yī)改的現(xiàn)存問題

自醫(yī)改工作啟動以來，株洲市社區(qū)醫(yī)院醫(yī)改還存在一些比較突出的困難和問題，主要表現(xiàn)在：

(一)公益性原則要求與自收自支體制不協(xié)調(diào)

醫(yī)改啟動后，各類醫(yī)院領(lǐng)辦的城市街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心移交給所在地區(qū)人民政府統(tǒng)一舉辦，明確為差額撥款事業(yè)單位，工作人員和辦公經(jīng)費、離退休人員的津補貼納入政府財政預算。但是，各中心走的仍然是市場競爭，自主經(jīng)營、自負盈虧，自收自支的路子，財政預算偏少與中心自身生存發(fā)展經(jīng)費較大的矛盾仍然突出。如蘆淞區(qū)，6個中心的自收自支部分占總收入的40%-58%，上級補貼占總收入的42%-60%。[3]中心負責人反映，既要投入較多人力物力完成12類基本公衛(wèi)服務項目，還要發(fā)展基本醫(yī)療積極創(chuàng)收來解決職工的“吃飯”問題(含臨聘人員工資)，基本醫(yī)療與基本公衛(wèi)、經(jīng)濟效益與社會效益不能很好兼顧。

(二)居民的高期望與社區(qū)醫(yī)院的服務能力不協(xié)調(diào)

1.基本醫(yī)療服務水平不高。

一方面，醫(yī)技人員配編數(shù)總體偏低。全市社區(qū)醫(yī)務人員的編制數(shù)還以2009年標準計算，隨著醫(yī)改工作的不斷深入，中心工作職能的增加，特別是流動人口增長較快，在編人員以難以完成工作任務，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)只能聘請人員工作。據(jù)統(tǒng)計，全市23個中心(含醴陵市2個)的臨聘人員占全部職工數(shù)的26.4%，個別中心高達41.4%。

另一方面，醫(yī)療工作人員資質(zhì)水平低于機構(gòu)服務要求。根據(jù)原衛(wèi)生部《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本標準》要求，每個中心至少有6名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學專業(yè)的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，9名注冊護士，至少有1名副高以的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名中級以上中醫(yī)執(zhí)醫(yī)、1名公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師。目前，株洲市區(qū)21個中心總共才4名在編的高級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師，個別區(qū)甚至沒有1名在編的副高職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。從學歷來看，本科以上占21.78%，專科學歷占47.6%，中專學歷占24.17%，高中以下占5.45%，72.3%的中心工作人員資質(zhì)不達標。醫(yī)療檢測設(shè)備陳舊。[3]

再一方面，醫(yī)療設(shè)備配置落后。特別是主要醫(yī)療檢測設(shè)備(如X光機、B超機、生化儀等)都是低配置，有些事淘汰產(chǎn)品，很難滿足社區(qū)居民的診療需求。

2.公共衛(wèi)生服務質(zhì)量不優(yōu)。株洲市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行績效考核制度，工作人員為了保障自我待遇，存在淡化公益性、求經(jīng)濟效益的傾向，基本公衛(wèi)服務并未質(zhì)量并舉。一是健康檔案，社區(qū)居民建檔率達到70%-95%，但相當部分為死檔，不能真正用到居民的診療服務中。二是健康教育方面，限于用房條件、多媒體設(shè)備、教育課件和人員素質(zhì)等因素，開展的參差不齊。三是慢病管理方面，對高血壓、糖尿病等慢性疾病高危人群的登記管理、定期隨訪，對重性精神病患者的登記管理等方面需加強。四是中醫(yī)藥運用方面，中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣進度不快，中醫(yī)“治未病”理念宣傳力度偏弱。

3.公共衛(wèi)生服務模式創(chuàng)新不力。株洲市轄內(nèi)各區(qū)政府尤其是區(qū)級衛(wèi)生行政部門，不善于創(chuàng)新，雖有像得到衛(wèi)生部肯定并向全國推廣的蘆淞區(qū)“三三四”醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式，但總體服務模式創(chuàng)新不力。一是對社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展趨勢和規(guī)律研究不多，如家庭醫(yī)生契約服務模式，社區(qū)醫(yī)生如何去服務。二是服務對象有為健康人群和非健康人群、常駐人口和流動人口、參保人群和非參保人群之別，如何服務不同人群，費用如何支付，等等，很少嘗試。三是如何利用醫(yī)改的政策紅利去探索服務新模式，并形成經(jīng)驗、形成政策，上升為制度，做的不夠。

(三)醫(yī)改的不斷深化與基本制度建設(shè)不協(xié)調(diào)

1.醫(yī)技人員培訓制度堅持不徹底。

一是培訓力度有限，2009-2012年，共舉辦5期全科醫(yī)生培訓班，只有150人通過考試取得崗位培訓合格證書。對口“傳、幫、帶”缺乏有效監(jiān)督，各區(qū)衛(wèi)生局對市級醫(yī)院沒有管理和考核權(quán)限，市級醫(yī)院對口幫扶工作實際效果不大。

二是工學矛盾突出，近年來省、市級業(yè)務培訓較多，但由于人員嚴重不足，優(yōu)秀人才兼多個重要崗位，“掛名”學習情況突出。

三是中心負責人培訓制度欠缺，部分中心主任業(yè)務水平、管理藝術(shù)不高，導致衛(wèi)生行政效能不理想，中心主任滿意度平均為87.1%，最低的只有62.5%。

2.雙向轉(zhuǎn)診制度實施不順暢。

一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心雖然與大醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，但是往上轉(zhuǎn)容易往下轉(zhuǎn)難。調(diào)查中，73.5%的居民對這一政策不了解。很多患者認為社區(qū)缺醫(yī)少藥，認為自己有醫(yī)保就應該享受更好的醫(yī)療資源，所以首診不愿意來社區(qū)，連小感冒要去大醫(yī)院，更不用說大病和術(shù)后康復來社區(qū)。

另一方面，醫(yī)保政策影響雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。部分基本藥物目錄和中醫(yī)康復治療項目沒有納入醫(yī)保報銷范圍，部分患者尤其是老年人無法承擔醫(yī)療費用而不進社區(qū)?！吨曛奘谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務協(xié)議》規(guī)定，在中心住院費用控制在1200元/人次，平均住院天數(shù)10天，每超過一天，便扣當月預留金1%。目前最為常見病患絕大多數(shù)為老年居民，且95%以上為復合慢性病病種，容易反復發(fā)作導致反復住院。一旦發(fā)病通常會引發(fā)其他疾病或者同時發(fā)病，治療周期很難控制在10天內(nèi)，費用也不容易控制，“雙向轉(zhuǎn)診”似乎停留在口頭上。

3.基本藥物制度執(zhí)行不到位。

第一，基本藥物品種配備不齊。國家公布、配備了600多種基本用藥目錄，但能通過網(wǎng)絡(luò)平臺采購的只有300多種。一些臨床常用品種沒有納入目錄和掛網(wǎng)，導致部分臨床用藥緊缺。如小兒退燒藥品種太少，鹽酸莨菪堿注射液、甲氧氯普胺注射液、西藥成分的感冒藥等未進目錄；治糖尿病進目錄的長效胰島素不好，效果較好的諾和靈藥須到外面買，增加了患者負擔。

第二，目錄中部分藥品缺貨或斷貨，一些價格低廉的常用基本藥物由于中標價格太低，中標企業(yè)基于利潤考慮，不是沒有生產(chǎn)就是生產(chǎn)數(shù)量太少，出現(xiàn)無藥可醫(yī)或藥品供應時有時無情況，給臨床醫(yī)療帶來極大不便。

第三，部分網(wǎng)購藥價過高，如治療高血壓的尼群地平片原來只要0.9元/瓶，中標后尼群地平片軟膠囊17.438元/瓶，小兒酚黃那敏顆粒以前是9元/盒，現(xiàn)在是27.1元/盒。

三 深化株洲市社區(qū)醫(yī)院醫(yī)改的出路

(一)“輸血”與“造血”并舉

1.“輸血”誠可貴。財政投入是保障社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務工作發(fā)展的重要基礎(chǔ)。政府應扮好“舉辦人”的角色，加大“輸血”力度。要像發(fā)展教育事業(yè)一樣，明確各區(qū)政府衛(wèi)生投入與政府財政收入保持一定比例(教育投入占GDP的4%)。落實公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全額財政保障政策，對醫(yī)療機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務的項目實行購買服務。加大城區(qū)基本公共衛(wèi)生投入力度，目前株洲市基本公衛(wèi)服務經(jīng)費為30元/人/年，與北京、上海、天津等地的50元/人/年有較大差距，與長沙也相差10元，建議2015年達到40元/人/年。設(shè)立公共衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備建設(shè)專項預算，有步驟地改善硬件條件，力爭到2020年市級公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)總體建設(shè)達到國家地市級一流水平。建立財政工作專項與績效緊密掛鉤的投入機制，扭轉(zhuǎn)錢事分離現(xiàn)象，提高資金投入效率，提高公共衛(wèi)生服務質(zhì)量。[4]

2.“造血”價更高。在依靠政府財政“輸血”的同時，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)的市場主體作用，努力提高自身“造血”能力。

(1)發(fā)揮比較優(yōu)勢。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些中心的特色科室的中醫(yī)針灸按摩、動物咬傷治療、骨科等特長在居民中有很高的知名度和美譽度，特別是一些出生中醫(yī)傳統(tǒng)世家的社區(qū)醫(yī)生，幾代都在株洲市附近縣市區(qū)行醫(yī)，有自己的祖?zhèn)魉幏胶椭委熓址ǎ罕娀A(chǔ)好，患者信任度較高。要引導其樹立精品意識，充分放大比較優(yōu)勢，打造特色品牌。

(2)順應發(fā)展大勢。當前，株洲市已是典型的人口老齡化社會(株洲市2012年65歲以上人口就占總?cè)丝诘?.43%，遠高于聯(lián)合國7%的標準)，但社區(qū)衛(wèi)生服務并沒有做好這方面的服務準備。開展老年人預防保健服務是當前衛(wèi)生服務發(fā)展的必然趨勢，不僅具有很高的社會效益，也具有較高的經(jīng)濟效益。建設(shè)老年人日間照料中心，讓老年康復人員既能享受到住院醫(yī)療的醫(yī)保政策，又能得到專業(yè)的康復訓練指導。開辦家庭護理業(yè)務，為那些子女工作忙沒人照顧，又缺乏保健知識老人，上門提供生活護理和保健服務。開展臨終關(guān)懷，對臨終患者從生理、心理和社會等方面提供全面照護與關(guān)懷，同時對患者家屬提供生理、心理慰藉與支持。

(二)改良與立新并進

1.改良誠可貴。修改與完善不符合醫(yī)改新要求和基層工作實際的制度。完善績效考核機制和以獎代撥機制，以考評結(jié)果為依據(jù)，以更加符合實際、更加科學、細化、量化的方法對各中心進行管理。建立市級公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制，依靠政府牽頭、政策推動，逐步落實“社區(qū)首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務模式，真正做到社區(qū)首診、疑難病轉(zhuǎn)診，真正實現(xiàn)大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、患者三贏。完善基本藥物制度采購銷售制度，落實基藥補償機制，切實解決補償不到位、部分藥價較高、品種缺乏等問題。加大醫(yī)保改革力度，修改完善《株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務協(xié)議》，提高在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的均次費用報銷上限、住院時間，建議由原來的1200元∕人次調(diào)高到1800元∕人次，住院時間由10天調(diào)整到15天。

2.立新價更高。

(1)創(chuàng)新服務模式。落實好十八屆三中全會上明確提出的“建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關(guān)系”精神，整合全科醫(yī)師服務團隊資源，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，探索推行家庭醫(yī)生式契約服務，即社區(qū)醫(yī)生與居民之以契約方式，建立固定的聯(lián)系，形成以社區(qū)為載體、家庭為單位、個人為目標的新型服務模式。

(2)細化服務類別。針對流動人口與、常住人口，健康人群與亞健康人群，參保人群和非參保人群，兒童與老年人等的不同需求，提供中醫(yī)養(yǎng)生指導、健康心理咨詢、用藥指導等更加精細化的人性服務。

(3)制定服務指南。目前，國內(nèi)還沒有社區(qū)衛(wèi)生服務中常見病和多發(fā)病的有關(guān)處理規(guī)范和防治指南，社區(qū)醫(yī)務工作者在這方面沒有可供參考的工具。服務標準的缺乏直接導致服務質(zhì)量不高。株洲市可以根據(jù)國家頒布的高血壓、糖尿病臨床指南，組織專干力量，制定適合社區(qū)層面操作的服務指南，填補國內(nèi)在這方面的空白。

(三)管理與人才并重

1.管理誠可貴。

(1)加強外部監(jiān)督。一是突出政府監(jiān)督，加強對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務執(zhí)業(yè)監(jiān)管，將居民的滿意度作為考核社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)和從業(yè)人員業(yè)績的重要標準；二是建立社會民主監(jiān)督制度，組建一支醫(yī)技知識結(jié)構(gòu)合理的第三方監(jiān)督隊伍，進行行風評議。同時，加強藥品、醫(yī)療器械管理，確保醫(yī)藥安全。

(2)加強內(nèi)部管理。一是進一步健全規(guī)范服務制度，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，提高廣大醫(yī)務工作者的社會責任感。二是建立責任服務團隊，為居民提供上門服務。三是嚴格財務管理，加強財政、審計監(jiān)督。

(3)加強信息化建設(shè)。開辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務網(wǎng)站，以信息化手段提高基本公衛(wèi)、基本醫(yī)療和內(nèi)部管理的效率。

(4)加大宣傳力度。通過各種健康教育宣講活動、義診“四進”活動等多渠道、全方位宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務中心，提高群眾的滿意度。

2.人才價更高。

一是大力實施“社區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才培訓項目”，建立一批社區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)示范基地，切實加強社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓，力爭在3-5年內(nèi)，培訓社區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才和衛(wèi)生服務人員近萬人。

二是吸引和鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就業(yè)，鼓勵公立醫(yī)院高中級醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員定期到城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供技術(shù)指導和服務，探索建立公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生制度。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)新招聘的專科及以上應屆醫(yī)學畢業(yè)生,進行為期3年的醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，結(jié)業(yè)后在聘用單位服務滿5年方可流動。

三是進一步完善醫(yī)師任職資格制度，對到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作的醫(yī)師和護師，可提前一年參加全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)中級資格考試；鼓勵非全科醫(yī)學專業(yè)的副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師通過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓轉(zhuǎn)為社區(qū)全科醫(yī)師。[5]

四是完善人員聘用制度和崗位考核制度。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)應當實行人員聘用制度通過公開招聘，競聘上崗，實行擇優(yōu)聘用，合同管理。同時，健全以專業(yè)水平、工作績效和接受服務居民的滿意度為主要標準的崗位考核，對于考核不合格的受聘人員，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)可以調(diào)整其崗位，到新崗位后考核仍不合格，可以解除與之的聘用關(guān)系。

[1] 周懷立，李文峰. “醫(yī)改株洲模式”引起全國關(guān)注[N].湖南日報，2012-01-27(5).

[2] 戴 萍，譚德偉. 株洲構(gòu)建新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系[N].株洲晚報，2012-04-16(11).

[3] 株洲市政協(xié). 關(guān)于加快株洲城區(qū)公共衛(wèi)生服務體系建設(shè)的調(diào)研報告[EB/OL]. 株洲市政協(xié)網(wǎng)，2013-06-20.

[4] 李竹清. 株洲市建設(shè)健康城市調(diào)查與思考[J].企業(yè)家天地，2013(10)：56-58.

[5] 人事部，衛(wèi)生部，教育部，財政部，國家中醫(yī)藥管理局. 關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導意見[J]. 社區(qū)醫(yī)學雜志，2007(4)：4-6.

Achievements,Problems and Measures for the Medical Reform of Zhuzhou’s Community Hospitals

ZHONG Rong-bing

(Scientific Research Department,Zhuzhou Party School of CPC,Zhuzhou 412008,China)

The medical reform of community hospital is an important part of public hospital reform and great breakthrough for improving people’s livelihood.By summarizing the four huge achievements and analyzing the three problems,this paper puts forward some measures to deepen the reform of Zhuzhou’s community hospitals in such aspects as support and creation,refuorm and innovation,as well as management and talent.

Zhuzhou city;community hospital;medical reform

2014-09-17

鐘榮丙(1972-)，男，湖南永州人，碩士，副教授，研究方向：技術(shù)經(jīng)濟及管理、科技管理。

C915

A

1671-1181(2015)02-0021-05