□文 /袁 迅

（1.西華師范大學(xué)；2.南充市中心醫(yī)院 四川·南充）

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)狀及實施分級診療的意義

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)狀。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得快速發(fā)展，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也日益增加。到2013年底，我國醫(yī)療衛(wèi)生總經(jīng)費達27，846.84億元，人均醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費達2，056.57元，但目前仍然存在不同程度的“看病難、看病貴”問題。究其原因，我國目前存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，藥品、檢查費用偏高、過度醫(yī)療等問題。

（二）實施分級診療的意義。分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。實施分級診療，能夠起到一系列鞏固公立醫(yī)院改革成效，促進改革向縱深推進的作用。

1、防止過度醫(yī)療，避免大型醫(yī)院患者扎堆，緩解“看病難”。

廣大患者不同疾病到指定級別的醫(yī)療機構(gòu)進行診治，避免小病大治，使大型醫(yī)院能夠騰出更多床位和衛(wèi)生人力資源用于急危重癥患者的診治。不同級別醫(yī)療機構(gòu)各司其職，分流不同類型患者，能夠有效減少患者就診等候時間。

2、減輕患者費用負擔(dān)，緩解“看病貴”。患者更多的在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格更低、起付線更低、報銷比例更高，可極大地降低患者醫(yī)療費用負擔(dān)。

3、盤活三級醫(yī)療服務(wù)體系，使全社會醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)良性發(fā)展。小病不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，大型綜合醫(yī)院負責(zé)收治疑難、危重患者，促進大型綜合醫(yī)院從常見病治療中抽身出來，投入更多精力到高水平醫(yī)療技術(shù)之中，縣區(qū)一級醫(yī)院實現(xiàn)與上下級醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診，總體上使得三級醫(yī)療服務(wù)體系相互促進發(fā)展。

二、政府行為影響下分級診療實施情況

（一）政府通過行政手段推行分級診療效果顯著。各級政府綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格、宣傳等手段，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。分級診療的實施，各級衛(wèi)生行政、醫(yī)保、財政、人力資源和社會保障等多部門聯(lián)合行動。通過醫(yī)保政策調(diào)整和衛(wèi)生行政主管部門對醫(yī)院考核要求，要求基層首診，在基層不能解決的復(fù)雜疾病逐級轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院?；颊咭驗閳筚~比例調(diào)整，更多的選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)首診，而大型醫(yī)院因為政策要求，在對患者宣傳及自身收治患者時也更關(guān)注于疑難危重患者的診治。同時，行政部門加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入、增加人員編制，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供各方面政策扶持、資金扶持，保障了基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備能夠應(yīng)對基層首診患者常見病、多發(fā)病的診治要求。增加人員待遇，讓基層醫(yī)療機構(gòu)留住衛(wèi)生人才。農(nóng)村居民首診在鄉(xiāng)、村的比例大幅度提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人次提高，縣域內(nèi)就診率提高，三甲醫(yī)院住院人次平均下降，分級診療的實施取得了初步成效。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)滯后，患者不愿意選擇基層作為首診醫(yī)院，影響基層醫(yī)院首診制度落實。目前，三級醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象雖然得到初步緩解，但我國基層醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)水平、設(shè)備、人員方面有所不足。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，在多方面均大幅度落后于上級醫(yī)院，無法對患者構(gòu)成吸引力。普通患者長久以來形成的思維也對基層醫(yī)療機構(gòu)存在不信任，患者更多的選擇仍然在三級醫(yī)院首診，基層首診制度落實仍無法達到預(yù)期。

（三）大型醫(yī)院發(fā)展思維重量不重質(zhì)。大型醫(yī)院為保證醫(yī)院發(fā)展目標，大量收治不同病種患者，歸根到底是醫(yī)院發(fā)展思路的問題。新建住院大樓、建設(shè)新院區(qū)等醫(yī)院發(fā)展模式依舊是規(guī)模擴張型的，這造成了醫(yī)院不遺余力的將增加住院患者數(shù)量作為促進醫(yī)院發(fā)展的重要一環(huán)，在舉債建設(shè)擴大規(guī)模之后，為了建設(shè)成本，又不得不繼續(xù)擴大患者收治規(guī)模，形成惡性循環(huán)。

（四）部分不規(guī)范社會辦醫(yī)進入醫(yī)療行業(yè)，導(dǎo)致基層首診公信力缺失。將社會資本引入醫(yī)療行業(yè)本身是為了通過市場促進醫(yī)療行業(yè)良性競爭，但由于監(jiān)管不到位甚至權(quán)力尋租的問題，使得民營醫(yī)院基層首診公信力嚴重缺失，社會辦醫(yī)在很多城市無法真正發(fā)揮市場競爭作用，無法提供更好的就醫(yī)選擇，反而破壞了醫(yī)療行業(yè)整體形象。

三、進一步利用政府行為推行分級診療的建議

（一）合理布局，確保分級診療制度順利開展。要確保分級診療更好地開展，首先要強化此前衛(wèi)計委對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃的部署，嚴格控制三級醫(yī)院盲目擴張，促使醫(yī)院發(fā)展模式從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。按照區(qū)域人口合理規(guī)劃醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，嚴格把握評審三級醫(yī)院的準入標準，形成每個區(qū)域的金字塔形三個層級醫(yī)院布局，從結(jié)構(gòu)上保證分級診療制度的落實。

（二）加大基層醫(yī)療機構(gòu)政策扶持。為了讓基層首診切實有效地落到實處而不是空有口號，需要加強基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，繼續(xù)強化基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，從政策上給予傾斜以吸引和留住足夠的醫(yī)療衛(wèi)生人才?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)院要真正實現(xiàn)功能，打鐵還需自身硬，只有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高患者的滿意度，讓更多的患者相信基層醫(yī)療機構(gòu)，愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，才能讓基層首診執(zhí)行到位。

（三）加強社會辦醫(yī)監(jiān)管力度。政府應(yīng)該加大監(jiān)管力度，在大力鼓勵社會辦醫(yī)的同時還要強化對民營醫(yī)院的監(jiān)管，完善醫(yī)保報銷支付政策，規(guī)范社會辦醫(yī)，防止個別民營醫(yī)院利用政策漏洞謀取不當(dāng)利益。同時，改變單純增加民營醫(yī)院數(shù)量作為醫(yī)改成效的思維，要開始重視民營醫(yī)院質(zhì)量和聲譽，通過鼓勵政策和合理監(jiān)管引導(dǎo)民營醫(yī)院在符合法律法規(guī)的前提下，與公立醫(yī)院形成良性競爭環(huán)境，讓醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。

（四）政府加強宣傳教育，改變普通患者的思維模式。醫(yī)院自身公益性的要求以及為了患者安全，必然不會將來院患者拒之門外。為此，要讓患者選擇醫(yī)院，行政部門要改變目前普通患者觀念，需要加大宣傳教育力度，讓廣大患者轉(zhuǎn)變觀念和思維模式。各類新聞媒體特別是網(wǎng)絡(luò)媒體的宣傳，是普通民眾接受分級診療相關(guān)信息的最關(guān)鍵渠道，行政部門不僅要將宣傳工作放在各大主流媒體、門戶網(wǎng)站，也需要關(guān)注各類新媒體、網(wǎng)絡(luò)論壇等，向不同的人群灌輸分級診療的思想。只有患者從內(nèi)心認可分級就醫(yī)，而不僅僅因為醫(yī)保報銷的比例不同而選擇基層首診，基層首診才能獲得更多的群眾基礎(chǔ)。

（五）通過醫(yī)保和物價政策細化落實，引導(dǎo)患者流向和醫(yī)院辦醫(yī)觀念。目前的醫(yī)保政策已經(jīng)開始改革，通過不同疾病在各級醫(yī)院報銷比例，起付費用的差異化，分流患者到各級醫(yī)院就診。醫(yī)保部門和物價部門可以進一步根據(jù)各地差異，將不同疾病在不同級別醫(yī)院的報銷金額和比例作出調(diào)整，三個層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費用適當(dāng)調(diào)節(jié)，降低藥品、大型設(shè)備檢查、檢驗等成本區(qū)別不大的項目收費標準。大病在三級醫(yī)院報銷比例與小病相比有較大程度提高，引導(dǎo)患者有選擇的就醫(yī)。

（六）通過政府對醫(yī)院考核、醫(yī)院評審等方式，重新規(guī)劃大型醫(yī)院功能定位。大型醫(yī)院都設(shè)立有健康體檢，慢性疾病康復(fù)等專業(yè)和科室，這在一定程度上是行使了部分基層醫(yī)院的職能。而由于相同職能出現(xiàn)在不同級別的醫(yī)院，民眾和患者更傾向選擇到于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平更高、設(shè)施設(shè)備更完備的大型醫(yī)院，從而限制了基層醫(yī)療相應(yīng)職能的作用。政府需要通過對醫(yī)院的考核，三級醫(yī)院評審與復(fù)評考核標準等方面作出調(diào)整，將基層醫(yī)院的職能從大型醫(yī)院剝離出來，把市場還給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院。

（七）探索設(shè)立更高級別醫(yī)院作為跨行政區(qū)域醫(yī)療中心。作為醫(yī)療行業(yè)的最高層級，三甲醫(yī)院這個概念范圍已經(jīng)從各大醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院覆蓋到縣級醫(yī)院。探索建設(shè)更高級別醫(yī)院可以更好地定位和布局醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊的各類三級醫(yī)院。可以將地級市三級醫(yī)院作為新的三級醫(yī)院定位，在此基礎(chǔ)上將區(qū)域影響力較大、技術(shù)實力領(lǐng)先的醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院調(diào)整為更高級別，發(fā)揮其教育、科研方面的優(yōu)勢。在逐步形成小而精的教學(xué)醫(yī)院的同時，也補足三級醫(yī)院因剝離部分職能而缺失的收入來源。

（八）強化基層醫(yī)療機構(gòu)其他職能，保障雙向轉(zhuǎn)診順利開展。慢性病、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診面臨的最大現(xiàn)實問題是，此類患者治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均已完成，繼續(xù)治療的費用較低，不利于醫(yī)院營收。因為醫(yī)院是財政差額撥款的事業(yè)單位，很大程度上是自負盈虧的，隨之而來的是醫(yī)院發(fā)展問題。這就需要行政部門在加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政支持基礎(chǔ)上，要把慢性病治療、康復(fù)治療、健康保健等一系列屬于基層醫(yī)療機構(gòu)的職能充分調(diào)動起來。

分級診療的實施，不只是衛(wèi)生行政主管部門唱獨角戲，需要多個行政部門相配合，利用政府行為引導(dǎo)醫(yī)院、患者接受新觀念，讓醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益，充分發(fā)揮三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系各自的特點與功能，利用政策重新規(guī)劃大型公立醫(yī)院功能定位和增強基層醫(yī)院健康保健職能，才能真正緩解群眾看病難、看病貴的問題。

［1］馬強.中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2014.30.

［2］四川省衛(wèi)生計生委、省委宣傳部、省發(fā)展改革委等6個部門關(guān)于建立完善分級診療制度的意見.川衛(wèi)辦發(fā)［2014］257號.

［3］鄒翠.中國社會保障，2014.9.