程新焰 王偉峰

在縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的治療中，化療及外照射放療臨床效果常不太理想。靜脈藥物化療部分患者全身反應(yīng)重，特別是中晚期患者，機(jī)體免疫力差，常不能耐受[1]。在中晚期不愿或不能手術(shù)治療的腫瘤患者中，如前列腺癌、胰腺癌、肺癌、脊柱腫瘤等，放射性粒子組織間植入治療效果明確[2]。國內(nèi)外研究報(bào)道顯示125I粒子組織間永久性植入可發(fā)揮其近距離放射線照射的優(yōu)勢(shì)，不僅療效顯著，而且安全性更高，對(duì)多種腫瘤均具有預(yù)期療效。為進(jìn)一步探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織間植入125I放射性粒子治療縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的技術(shù)方法、安全性及其臨床價(jià)值，本文選取32例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省婺源縣人民醫(yī)院2012年8月～2014年4月收治的32例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，其中男20例，女12例，年齡45～82歲，平均年齡（62.0±5.7）歲，其中肺鱗癌15例，肺腺癌14例，食管癌1例，肝細(xì)胞癌2例。淋巴結(jié)直徑2.5～3.6cm，平均直徑（2.9±0.8）cm。所有患者均獲得病理診斷，9例曾行化療，未進(jìn)行放射治療。對(duì)治療患者的入選以及排除標(biāo)準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的位置在縱隔內(nèi)4R區(qū)內(nèi)，使用后路進(jìn)針途徑已經(jīng)無法達(dá)到防止傷及奇靜脈弓目的的患者；（2）選取淋巴結(jié)直徑較大或者在短時(shí)間內(nèi)有明顯增長，并且有明顯的局部壓迫癥狀產(chǎn)生的患者；（3）選取在確診時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤，并且無法應(yīng)用手術(shù)切除的患者；（4）選取肺功能低下且體制較弱、大齡無法耐受開胸手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除重度咳嗽并且在術(shù)前使用鎮(zhèn)咳藥病情仍無法得到緩解，頻繁出現(xiàn)呼吸困難，無法配合治療的患者；（2）排除有顯著惡病質(zhì)以及有出血傾向的患者。

1.2 方法 儀器設(shè)備選用了放射性粒子源植入計(jì)劃系統(tǒng)(TPS，珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)），18G介入穿刺針（日本產(chǎn)，長度15及20cm），全封閉防輻射粒子植入槍（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)），放射性125I粒子源（長4.5mn、外徑0.8mn，平均能量為27.4keV，放射性活度為28.12～31.08MBq，半衰期為 59.6 天）[3]。

粒子植入方法:患者取仰臥位，體表粘貼自制定位柵行CT掃描，選擇穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因麻醉后將介入穿刺針按測量方向及角度經(jīng)前路穿入。按照測量深度至內(nèi)乳動(dòng)脈前緣處停止進(jìn)針或避開內(nèi)乳動(dòng)脈，經(jīng)穿刺針注入10mL生理鹽水后繼續(xù)進(jìn)針至上腔靜脈與主動(dòng)脈交界處前緣，繼續(xù)注入生理鹽水40mL；替換平頭針芯后，捻壓鈍性分離，增寬上腔靜脈與主動(dòng)脈之間間隙，進(jìn)而穿刺至淋巴結(jié)前緣，替換斜面針芯。再將介入穿刺針緩慢分次不同方向穿刺至病灶淋巴結(jié)最深處。后邊退邊植入粒子，間距5mm左右，退至淋巴結(jié)前緣為止。該穿刺、植入粒子過程要在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)禁重要組織損傷。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]在患者進(jìn)行手術(shù)治療后，以CT影像資料為基礎(chǔ)，運(yùn)用TPS系統(tǒng)對(duì)粒子的分布進(jìn)行驗(yàn)證，將粒子的覆蓋率加以記錄，當(dāng)粒子的覆蓋率大于90%以上的患者視為有效。采用“x±s”代表基線數(shù)據(jù)。對(duì)患者在手術(shù)前以及手術(shù)后的局部壓迫癥狀加以觀察并研究。以實(shí)體瘤為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)可以分為：完全好轉(zhuǎn)（CR）、部分好轉(zhuǎn)（PR）、穩(wěn)定（SD）以及進(jìn)展（PR），用CR加PR表示總緩解率。淋巴結(jié)壞死的部分即是CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化顯示的部分。采用（4/3）πr1r2r3以表示病灶的體積，其中病灶在3個(gè)方向的最大直徑分別用r1～r3表示，運(yùn)用國際介入放射學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)加以評(píng)估并發(fā)癥以及次要并發(fā)癥。其中有2例患者在手術(shù)前以及手術(shù)后的2個(gè)月均做了PET-CT檢查，以對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的代謝活性加以評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) 治療后隨訪1～2個(gè)月，結(jié)合上述療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察本組患者治療后臨床癥狀改善情。

2 結(jié)果

125I放射性粒子植入1月后3例頭頸部及上肢水腫，7例氣急、喘息，4例咳嗽，2例吞咽困難等局部壓迫癥狀均有不同程度緩解。2月后CT增強(qiáng)檢查顯示完全緩解27例，部分好轉(zhuǎn)3例，穩(wěn)定2例，無進(jìn)展病例。32例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均無氣管、食管、內(nèi)乳動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、上腔靜脈、奇靜脈弓損傷，2例出現(xiàn)少量縱膈積氣，7天后復(fù)查均已吸收。

3 討論

放射性粒子治療縱膈轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的優(yōu)勢(shì)：CT引導(dǎo)放射性粒子植入適合所有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤，治療的關(guān)鍵是選擇安全的穿刺入路[4-5]。本次研究結(jié)果顯示本組32例縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者經(jīng)CT引導(dǎo)下125I放射性粒子治療1個(gè)月后臨床癥狀得到有效緩解，2個(gè)月后完全緩解27例，部分好轉(zhuǎn)3例，穩(wěn)定2例，未出現(xiàn)進(jìn)展病例，總緩解率為93.8%，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

技術(shù)要點(diǎn)[6-8]：（1）在選擇CT機(jī)架的角度時(shí)：依據(jù)體表穿刺點(diǎn)與植入點(diǎn)的位置，將掃描機(jī)架傾斜于向頭側(cè)或者足側(cè)方向，一般需保證±（10°～15°）的角度，對(duì)最佳進(jìn)針層面的選擇更加有利。（2）采用平頭針芯捻壓以將主動(dòng)脈弓與上腔靜脈間隙加以分離的方法：以測量深度為依據(jù)，直至將18G的穿刺針?biāo)瓦_(dá)至主動(dòng)脈以及腔靜脈的交界處前緣才能夠?qū)⑦M(jìn)針暫停，將末端較為尖銳的針芯退出，然后，將末端較為平滑的平頭針芯穿入植入針的外套鞘以內(nèi)，此時(shí)，成功進(jìn)針的關(guān)鍵就是采用捻壓法使其鈍性分離。（3）采用密集照射法：從前胸壁進(jìn)入，通過動(dòng)靜脈狹窄間隙入路，但是實(shí)際操作中，進(jìn)針的方向以及角度都會(huì)受到一定的制約。

CT引導(dǎo)下放射性粒子植入治療縱膈轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是一種微創(chuàng)治療手段，安全、有效、無明顯并發(fā)癥，且其近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效有限，如何最大程度地控制腫瘤進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量及中晚期腫瘤的“帶瘤”存活率等，尚需進(jìn)一步論證。

[1] 劉士榕,肖越勇,吳斌,等.CT引導(dǎo)下125I放射性粒子組織間植入治療縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(12):1190.

[2] 呂金爽,鄭廣鈞,楊景魁,等.CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療肺癌縱隔淋巴結(jié)4R組轉(zhuǎn)移進(jìn)針路徑的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2012,6(16):4659.

[3] 周峰,周斯思,方萬香,等.CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療晚期縱隔惡性腫瘤1例[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(1):169.

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