王雯 王林 陸巍

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科疼痛科 貴州 貴陽(yáng) 550004)

幻肢痛(Phantom limb pain ，PLP)是臨床上常見的一種頑固性疼痛，目前尚無(wú)有效的治療方法，最近我們成功完成一例腰交感神經(jīng)脈沖射頻術(shù)(Lumbar sympathetic nerve pulse radio frequency )，治療幻肢痛取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1.一般資料:患者，男，60 歲。因"左小腿截肢術(shù)后疼痛1年"入院。入院前1年，患者左下肢燒傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左小腿截肢，術(shù)后出現(xiàn)幻肢脹痛，6 －7 天發(fā)作一次，入院前5月安裝義肢后疼痛加重，入院前2 周，感"左下肢"疼痛，感"小腿"不能伸直，及"左足背"發(fā)癢，疼痛劇烈，影響睡眠，入院查體:生命征平穩(wěn)，左下肢膝關(guān)節(jié)下方4cm 殘端處無(wú)紅腫，手術(shù)切口愈合好，局部無(wú)痛覺過(guò)敏，局部壓痛，NRS 評(píng)分7 分。

2.治療 入院后予服用加巴噴丁、甲鈷胺、曲馬多緩釋片，文拉法辛，靜脈滴注神經(jīng)妥樂平，硫酸軟骨素治療。予腰2.4 交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療幻肢痛，治療后，左下肢幻肢及殘肢疼痛完全消失約3 小時(shí)，實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)阻滯有效，即在DSA 定位下行左側(cè)L3、4 交感神經(jīng)雙極射頻熱凝術(shù)。手術(shù)過(guò)程如下:常規(guī)消毒鋪敷，將球管頭側(cè)傾斜10°，左側(cè)傾斜30°可見左側(cè)L4 橫突尖部剛好與椎體重疊，擇其外緣為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，1%利多卡因局麻生效后用22G 15cm 5mm 工作端射頻穿刺針沿球管同軸方向穿刺，在側(cè)位片監(jiān)視下穿刺至L4 椎體前緣，相同方式行左側(cè)L3 交感神經(jīng)節(jié)穿刺，經(jīng)正側(cè)位片顯示及造影劑確認(rèn)位置后，行常規(guī)電生理測(cè)試無(wú)誤，予雙極射頻熱凝治療:80℃90 秒，術(shù)畢患者未訴特殊不適，術(shù)后次日患者感幻肢痛較前減輕，但仍有幻肢"背伸感"，治療有效故再次行DSA 定位下腰2、3、4 交感神經(jīng)雙極射頻術(shù)。手術(shù)過(guò)程如下:常規(guī)消毒鋪敷，穿刺點(diǎn)定于腰椎棘突旁開7.5CM，1%利多卡因局麻后，分別用22G 15cm 穿刺針穿刺，影像顯示側(cè)位針尖分別在L2，L3.L4 椎體前緣處，后抽無(wú)血無(wú)腦脊液后，接電極測(cè)試無(wú)異常后向左L3.L4 雙極射頻300 秒，然后接L2.L3 電極作雙極射頻，術(shù)中，術(shù)后生命征平穩(wěn)。

3.療效:第2 次術(shù)后次日，手術(shù)后感疼痛較前明顯減輕，于術(shù)后次日出院，出院時(shí):患者訴殘肢疼痛基本消失，仍感幻肢有背伸感，但疼痛感消失，精神，飲食可，睡眠可，查體:左下肢截至術(shù)后，殘端壓痛消失，局部無(wú)觸覺減退。局部無(wú)痛覺過(guò)敏，NRS 評(píng)分:2 分。囑其出院后門診隨診。

4.隨訪:術(shù)后3月隨訪，幻肢痛已完全緩解，殘肢疼痛明顯減輕，疼痛部位局限于殘肢外側(cè)，NRS 評(píng)分2 分。

5.結(jié)果

使用腰交感神經(jīng)射頻治療幻肢痛能夠有效減輕癥狀，緩解幻肢痛帶來(lái)的肢體疼痛及不適。

6.討論

PLP 是指主觀感覺已被截除的肢體仍然存在，并且伴有劇烈疼痛。截肢的患者90%以上會(huì)有"幻肢"感覺，而PLP 在截肢患者中的發(fā)生率也非常高，最新報(bào)道約占65 －85%可在截肢之后立即出現(xiàn)，也可以在截肢之后數(shù)月、甚至數(shù)年才出現(xiàn)。感覺截除的肢體還存在，且伴有疼痛。疼痛的程度和性質(zhì)變化較大，大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重，常于安靜時(shí)或夜間發(fā)作，情緒變化、氣候變化、疲勞或其它疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。但隨著病程的延長(zhǎng)，疼痛常常進(jìn)行性加重，持續(xù)性存在。常規(guī)使用藥物及單純神經(jīng)阻滯治療，療效不明確。所以進(jìn)行手術(shù)治療一向是相關(guān)醫(yī)生研究的重點(diǎn)，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，尤其是大腦皮質(zhì)軀體感覺區(qū)的功能重組，外周的感覺傳入則構(gòu)成影響皮質(zhì)功能重組的主要因素?，F(xiàn)幻肢痛及殘肢痛的治療尚無(wú)明確方案。交感神經(jīng)節(jié)變異性較大，但在L2 －L4 左右水平面相對(duì)固定。其中L4 交感神經(jīng)節(jié)對(duì)下肢交感神經(jīng)調(diào)節(jié)起著重要作用。腰交感神經(jīng)射頻通過(guò)射頻溫控治療儀，使神經(jīng)局部產(chǎn)生高溫，蛋白質(zhì)變性，影響了疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，有效緩解患者幻肢疼痛。WilkinsonHA 等報(bào)道射頻熱凝毀損腰交感神經(jīng)節(jié)的療效和維持時(shí)間等同于外科切除術(shù)，明顯長(zhǎng)于藥物破壞阻滯時(shí)間。應(yīng)用射頻儀的高頻電流選擇性刺激感覺神經(jīng)進(jìn)行在DSA 定位下，立體定向和造影劑定位指導(dǎo)操作，可提高治療成功率、防止損傷其他組織、降低并發(fā)癥。

本病例中，患者不僅僅為幻肢痛還合并有殘肢痛，故在積極行相關(guān)神經(jīng)阻滯治療幻肢痛的同時(shí)，也予局部軟組織封閉術(shù)兼顧殘肢痛，該例患者在藥物及神經(jīng)阻滯治療的同時(shí)，采用交感神經(jīng)節(jié)雙極射頻熱凝術(shù)，療效明確，為同類疾病的微創(chuàng)介入治療提供了治療經(jīng)驗(yàn)。