霍鵬 程銀忠 王偉鵬 周曉峰 陳梓淼 于洪亮

(山西省運城市中心醫(yī)院燒傷外科 山西 運城 044000)

本文選擇2011年8月－2014年3月曾在我院行小腿難愈性創(chuàng)面修復(fù)患者98例，均對其行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2011年8月－2014年3月曾在我院行小腿難愈性創(chuàng)面修復(fù)患者98例。在這些患者中有48例患者為鋼板外露，另外50例患者為肌腱外露。在所有患者中所存在男性患者為50例，所包括女性患者為48例，患者年齡最大者為65 歲，年齡最小患者為10 歲，其年齡平均大小為(35.5 ±2.5)歲。這些患者及家長均為自愿配合完成本次治療，并且均簽署知情同意書。

1.2 方法

手術(shù)前準(zhǔn)備。在手術(shù)進行之前，對患者全身營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂等情況進行糾正，并對存在貧血以及低蛋白血癥患者進行糾正，使其血蛋白保持在30g/L 之上，使血紅蛋白保持在90g/L 之上。對創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏，在手術(shù)進行之前所有患者均給予其敏感抗生素從而進行抗感染治療，進而為手術(shù)治療提供一個較良好平臺。

創(chuàng)面處理。對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，在進行清創(chuàng)過程中要一并切除創(chuàng)緣周圍萎縮、變薄且色素沉著病變組織或貼骨瘢痕以及潰瘍基部，其原則為到達有正常組織質(zhì)地以及有血供組織停止。對于外露骨組織進行磨鉆，從而進行打磨處理，打磨發(fā)黃或者發(fā)黑骨皮質(zhì)，直到外露微顯白色骨皮質(zhì)，不對其行鑿骨或者鉆孔處理，盡量不要暴露髓腔。在清創(chuàng)擴創(chuàng)之后，利用雙氧水及生理鹽水對手術(shù)區(qū)創(chuàng)面依次進行清洗，以1－5ml/s 流速對其進行反復(fù)沖洗，其總量大約為2000ml。

切取皮瓣。依據(jù)不同患者小腿缺損部位以及大小，遵循"點、線、面、弧"原則對皮瓣進行設(shè)計。沿著腘窩中點處到跟腱和外踝連線中軸線頂端將全層皮膚以及皮下組織切開，對小隱靜脈與腓腸神經(jīng)進行探查。在皮瓣遠端對小隱靜脈、腓腸神經(jīng)以及其營養(yǎng)血管進行結(jié)扎，然后沿著皮瓣設(shè)計線將全層皮膚切開直到深筋膜，沿著該層次對皮瓣進行銳性剝離，對于沿途血管均對其行結(jié)扎處理，盡量少使用電凝，避免損傷血管內(nèi)膜。當(dāng)達到腓動脈最低肌間隔穿支時，在分離時不必過度，防止對腓動脈穿支血管造成損傷，從而對皮瓣血供產(chǎn)生影響。同時向筋膜蒂內(nèi)將腓腸神經(jīng)以及小隱靜脈全部納入，最好使蒂部筋膜寬度保持在3－4cm，留其兩側(cè)筋膜組織從而使1－3cm 皮膚膜蒂形成，旋轉(zhuǎn)蒂部90°－135°，所有患者均對其行明道轉(zhuǎn)移，并且在皮瓣下降引流管放置，將創(chuàng)面覆蓋，可直接將供區(qū)縫合，若無法直接縫合，則對其行游離植皮，在手術(shù)之后對其行抗感染、保暖、解痙以及抬高患肢等方面處理［1］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

選取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0 統(tǒng)計分析本文計量數(shù)據(jù)與計數(shù)資料，利用Χ±S 本文中相關(guān)計量數(shù)據(jù)，對計量數(shù)據(jù)以及計數(shù)資料分別行t 檢驗以及X2檢驗。

2.結(jié)果

在經(jīng)過修復(fù)之后，所有患者皮瓣均成活，并且創(chuàng)面封閉。對患者進行1年時間隨訪，發(fā)現(xiàn)其皮瓣質(zhì)地比較良好，厚度適當(dāng)，其外形以及功能均比較良好。所有患者均在3 個月時間內(nèi)存在腓腸神經(jīng)分布區(qū)的感覺缺失，其主要就是足外側(cè)區(qū)域感覺麻木，但3 個月之后能夠恢復(fù)正常。其中有60例患者對供皮區(qū)行植皮治療，另外28例患者直接縫合供皮區(qū)，其手術(shù)區(qū)全部為Ⅰ期愈合。

3.討論

在現(xiàn)代臨床上小腿難愈合性創(chuàng)面比較常見，目前對于慢性難愈合創(chuàng)面仍無較明確定義，臨床研究普遍認為是由于感染、糖尿病、組織灌注不良以及正常與非正常原因細胞衰老等一些因素作用，引起創(chuàng)面無法經(jīng)由正常發(fā)展過程而愈合，從而成為病理性炎性介質(zhì)反應(yīng)的一種狀態(tài)，進而導(dǎo)致創(chuàng)面長時間不愈。

對創(chuàng)面進行處理有著十分重要作用，需要一并切除壞死組織以及炎性介質(zhì)反應(yīng)皮膚與貼骨瘢痕，直到正常組織質(zhì)地以及有血供組織。相關(guān)臨床研究表明，在皮瓣覆蓋之下死骨不存在感染，能夠長時間保留當(dāng)作骨爬行替代的支架并且得以逐漸修復(fù)。在原則上對于外露鋼板不將其取出，但若有以下情況存在則應(yīng)將其取出:第一，鋼板出現(xiàn)松動，無法起到固定作用;第二，外露鋼板與創(chuàng)緣之間距離過于近，皮瓣無法將其在皮瓣中央?yún)^(qū)覆蓋。通過高流量沖洗能夠在最大程度上是細菌定植減少，相關(guān)臨床研究證明，在對傷口進行清潔的各種方法中，水流沖洗與機械清潔相比較優(yōu)秀［2］。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣屬于腓腸神經(jīng)所伴隨腓腸淺動脈供血筋膜皮瓣。通過臨床解剖可發(fā)現(xiàn)，在腓腸神經(jīng)由深筋膜穿出之前，腓腸神經(jīng)血管軸及兩側(cè)腓腸肌的肌支之間各存在2－4 支血管吻合，在由深筋膜穿出之后，其與兩側(cè)腓腸肌的肌支之間存在2－3 支血管吻合，于腓腸肌腱腹相交的近側(cè)2－4cm 之內(nèi)，存在1－3 支恒定肌皮穿支血管和腓腸神經(jīng)小兒血管軸之間相交通。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢大多在其周圍0.5cm 范圍之內(nèi)存在，而淺靜脈營養(yǎng)血管叢大多在其周圍1cm 范圍之內(nèi)存在，為能夠?qū)⑵ど窠?jīng)或者淺靜脈營養(yǎng)血管全部包括，在進行手術(shù)時應(yīng)要求使蒂部寬度保留3－4cm，但是過寬皮瓣蒂部會使轉(zhuǎn)移難度增加，很容易有"貓耳"形成，在后期需要對其進行修復(fù)整形。皮瓣轉(zhuǎn)移方式最可靠者為切開皮膚明道轉(zhuǎn)移，而打皮下隧道方式由于對蒂部造成壓迫，在臨床上已經(jīng)被放棄使用。臨床研究認為，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)所具有有點主要包括以下方面:第一，皮瓣血管蒂比較穩(wěn)定，所出現(xiàn)變異比較少，從而其操作比較簡單，蒂部較長，具有較大的旋轉(zhuǎn)范圍;第二，不會對四肢主干動脈造成損傷，具有比較可靠血供;第三，供皮區(qū)域存在于同一肢體之內(nèi)，其創(chuàng)傷比較小。該手術(shù)方法的缺點就是需要將一根皮神經(jīng)犧牲，從而會對相應(yīng)皮膚感覺造成一定影響;另外供皮區(qū)處于下肢暴露位置，會對一定程度上對美觀產(chǎn)生影響。但該方法的總體治療效果仍相對比較理想［3］。由本文研究結(jié)果可知，在經(jīng)過修復(fù)之后，所有患者皮瓣均成活，并且創(chuàng)面封閉。對患者進行1年時間隨訪，發(fā)現(xiàn)其皮瓣質(zhì)地比較良好，厚度適當(dāng)，其外形以及功能均比較良好。所有患者均在3 個月時間內(nèi)存在腓腸神經(jīng)分布區(qū)的感覺缺失，其主要就是足外側(cè)區(qū)域感覺麻木，但3 個月之后能夠恢復(fù)正常。其中有60例患者對供皮區(qū)行植皮治療，另外28例患者直接縫合供皮區(qū)，其手術(shù)區(qū)全部為Ⅰ期愈合。

綜上所述，選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對小腿難愈合性創(chuàng)面進行修復(fù)，能夠得到理想效果，其所得到修復(fù)成功率比較高，且能夠得到良好外形以及功能，操作比較簡單，在小腿難愈合性創(chuàng)面修復(fù)方面為一種理想方法，在臨床上可進行廣泛推廣應(yīng)用。

［1］ 葉茂.改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿周圍創(chuàng)面［J］.中國醫(yī)療美容，2014，2(22):101－102.

［2］ 楊志芬.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下部缺損［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，17(35):97－98.

［3］ 張志國，董忠根，魏建偉，等.遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段脛前創(chuàng)面的手術(shù)技巧［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，3(18):178－182.