向娟娟

(都江堰和美婦科醫(yī)院 四川 成都 611800)

不孕癥為生育期女性中的疑難雜癥，病因復(fù)雜，主要涉及陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常等方面。腹腔鏡、宮腔鏡因其可直視病灶并直接清除導(dǎo)致不孕的器質(zhì)性病變［1］，且術(shù)后恢復(fù)快，被應(yīng)用于臨床。筆者回顧性分析我院2010年1月至2014年1月收治的采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡診治的的120例不孕患者的臨床資料，探討宮腹腔鏡聯(lián)合在診治不孕癥中的作用，報(bào)道如下:

1.基本資料與方法

1.1 基本資料:隨機(jī)選取我院2010年1月－2014年1月我院婦科住院部所收治的不孕患者120例。診斷標(biāo)準(zhǔn):夫婦同居有正常性生活，未避孕達(dá)1年而無(wú)妊娠者。納入標(biāo)準(zhǔn):①同意行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，并已簽署手術(shù)知情同意書;②術(shù)前通過(guò)BBT或B超檢測(cè)卵泡已證實(shí)有排卵。③無(wú)心、肝、腎等臟器功能障礙。④男方精液檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①子宮畸形;②內(nèi)分泌、免疫因素及其他因素所致不孕。其中原發(fā)性不孕47例，繼發(fā)性不孕73例(包括有不良孕史32例，無(wú)不良孕史41例)，年齡20～41歲，平均年齡(27.5±4.3)歲，不孕時(shí)間1.5－8年。

1.2 器械及手術(shù)方法:

1.2.1 手術(shù)器械:①宮腔鏡:XG－10型，由沈陽(yáng)四通醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)。②腹腔鏡:Q/SD08－2001，由中美合資沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法:120例患者均在月經(jīng)干凈后3－7天內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)檢查血液分析、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、感染八項(xiàng)、肝腎功能、白帶常規(guī)、胸片及心電圖;排除手術(shù)禁忌癥后，患有陰道炎及明顯盆腔炎癥狀者予以相應(yīng)治療后，根據(jù)檢查結(jié)果及術(shù)中所見情況進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。

1.2.2.1 ①腹腔鏡手術(shù):麻醉成功后，手術(shù)室護(hù)士將患者擺為截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入導(dǎo)尿管，上舉宮器。于臍下緣切開皮膚約1cm，氣腹針穿刺，注入CO2至適當(dāng)壓力，于下腹兩側(cè)臍與髂前上棘連線上1/3進(jìn)針，置入操作器械。全面檢查盆腔及腹腔情況，發(fā)現(xiàn)子宮、卵巢、雙側(cè)輸卵管與周圍組織及盆壁、大網(wǎng)膜等粘連時(shí)，立即進(jìn)行盆腔粘連松解術(shù)。發(fā)現(xiàn)子宮腫物、卵巢腫瘤等行相應(yīng)腫物剔除術(shù);有子宮內(nèi)膜異位癥病灶時(shí)行行相應(yīng)的內(nèi)異病灶電灼術(shù)或巧囊剔除數(shù);術(shù)中卵巢表明見多個(gè)透亮卵泡的則行卵泡液穿刺術(shù);腹腔鏡下通美蘭液，若輸卵管未見藍(lán)染或傘端未見液體流出，可在宮腔鏡下行輸卵管介入再通術(shù)，必要時(shí)行輸卵管整形術(shù)或造口術(shù)。

1.2.2.2 宮腔鏡術(shù):見宮腔贅生物，則行腫物摘除術(shù)或電切術(shù)。見宮腔粘連，則行宮腔粘連分離術(shù);見子宮縱膈則行子宮縱膈電切術(shù)。

2.結(jié)果

2.1 腹腔鏡檢查結(jié)果:輸卵管阻塞73例，占60.83%，經(jīng)介入再通后，復(fù)通52條輸卵管，剩余11條中，其中5條為異位妊娠后輸卵管造口術(shù)后所成的傘端嚴(yán)重粘連，難以復(fù)通。其余6條為輸卵管間質(zhì)部粘連，難以分離。其中盆腔粘連54例，占45.00%，子宮內(nèi)膜異位癥34，占28.33%，卵巢囊腫27，占22.50%，子宮肌瘤14例，占11.67%，卵巢多囊樣變15例，占12.5%。其中單一病變24例，占20.00%，其余有兩種或以上病變96例，占80.00%。盆腔粘連中子宮內(nèi)膜異位所致粘連24例，炎性粘連例30例。其中15例合并宮腔病變，占12.5%。

2.2 宮腔鏡檢測(cè)結(jié)果:宮腔粘連4例，占3.33%，宮腔息肉12例，占10.00%，宮腔不全縱膈5例，占4.17%。

3.討論

不孕癥分為原發(fā)性與繼發(fā)性不孕，主要原因有輸卵管走形異常、外部粘連及傘端閉鎖;由內(nèi)分泌疾病引起的不排卵;子宮肌瘤，子宮息肉及子宮畸形;免疫因素等［2］。而其中以輸卵管因素為最常見，占40%。目前認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期不明原因的不孕，行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)是必要的。術(shù)中可以分離子宮、卵巢、輸卵管相互之間或包繞其周圍的粘連帶，以恢復(fù)卵巢與輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)及走形，使二者最大程度的游離。輸卵管積水或傘端閉鎖者行輸卵管成形術(shù)及造口術(shù)。若見卵巢囊腫，則行囊腫剔除術(shù)，見子宮漿膜下肌瘤行切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病灶行電凝燒灼。行宮腔鏡檢查:膨?qū)m后自宮底開始對(duì)宮腔進(jìn)行全面檢查，若發(fā)現(xiàn)宮腔粘連或息肉，則予以相應(yīng)分離術(shù)或電切術(shù)。行美蘭高壓灌注術(shù):在宮頸注入美蘭液，觀察輸卵管口是否有美蘭液流出及通暢程度，若經(jīng)輸卵管造口及成形術(shù)后，再通美蘭液仍不見液體流出，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡輸卵管導(dǎo)絲介入再通術(shù)，繼續(xù)通美蘭液觀察輸卵管復(fù)通效果。

我院2010年1月至2014年1月收治的采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡診治的的120例不孕，其中原發(fā)性不孕47例，繼發(fā)性不孕73例(包括有不良孕史32例，無(wú)不良孕史41例);導(dǎo)致不孕的主要因素包括:輸卵管阻塞占60.83%，盆腔粘連占45.00%，子宮內(nèi)膜異位癥占28.33%，卵巢囊腫占22.50%，子宮肌瘤占11.67%，卵巢多囊樣變占12.5%。;宮腔粘連占3.33%，宮腔息肉占10.00%，宮腔不全縱膈，占4.17%。12.5%的患者同時(shí)合并宮腔和腹腔病變。手術(shù)治療情況:116例施行腹腔鏡下盆腔內(nèi)手術(shù)，94例施行宮腔鏡下手術(shù)，87例同時(shí)施行宮腹腔鏡手術(shù)兩項(xiàng)以上?？梢钥闯觯斅压茏枞颊咚急壤罡?，占60.83%，經(jīng)介入再通后，復(fù)通52條輸卵管，剩余11條中，其中5條為異位妊娠后輸卵管造口術(shù)后所成的傘端嚴(yán)重粘連，難以復(fù)通。其余6條為輸卵管間質(zhì)部粘連，難以分離?？梢妼m腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管阻塞性不孕效果良好。

此外，可以看出盆腔粘連是不孕的另一主要因素。盆腔粘連不僅可以改變輸卵管走形，限制其拾卵，同時(shí)巨噬細(xì)胞等炎癥因子增多，可以降低精子活力或?qū)⑵渫淌?，進(jìn)而使受孕率降低;腹腔鏡操作不僅可以利用電刀、分離鉗等分離粘連帶，而且可以通過(guò)沖洗，減少炎癥因子及免疫因子數(shù)量，改善盆腔微環(huán)境，進(jìn)而提高助孕率［3］。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)在不孕癥患者的診治過(guò)程中具有以下優(yōu)點(diǎn):①了解輸卵管、子宮、卵巢外部形態(tài)及宮腔內(nèi)部形態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔其他病變;②對(duì)于因血塊、組織碎屑阻塞引起的輸卵管阻塞，可以通過(guò)加大通美蘭液壓力，對(duì)于輕度粘連進(jìn)行分離疏通作用。對(duì)于嚴(yán)重粘連，在介入導(dǎo)絲插入輸卵管時(shí)，并非盲插，而是在腹腔鏡直視下，可以減少因插入過(guò)深或用力不當(dāng)而引起的穿孔;③對(duì)于無(wú)癥狀的不孕患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)異病灶進(jìn)行電灼術(shù);④對(duì)于合并多囊卵巢，經(jīng)藥物治療效果不佳者，可以在腹腔鏡下行卵巢表面打孔術(shù)，進(jìn)而促進(jìn)排卵。⑤宮腔鏡可以直接觀察宮頸管及宮腔粘膜，必要時(shí)進(jìn)行分離術(shù)及電切術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后應(yīng)用。⑥通過(guò)腹腔鏡，可以將宮腔鏡術(shù)中流入盆腔的膨?qū)m所用液體吸凈，而減少低滲透壓綜合征的發(fā)生［4］。⑦子宮內(nèi)膜異位造成的不孕，尤其是腹膜型，多無(wú)不適癥狀，X線、B超等臨床輔助檢查結(jié)果難以發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)異病灶進(jìn)行電灼，有學(xué)者報(bào)道，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)腹腔鏡切除后，術(shù)后妊娠率高達(dá)92.0%［5、6］，故腹腔鏡在不明原因的不孕患者中具有重要的地位。宮、腹腔鏡聯(lián)合既可以發(fā)現(xiàn)不孕或不育的病因也可解除病因，使治療更有針對(duì)性，縮短不孕患者的治療時(shí)間，是不孕的理想診治策略，值得推廣.

［1］吳麗英，韓仕碧，姚芹雪.宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查及治療在女性不孕癥中的應(yīng)用［j］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21(12):1338 －1339

［2］李艷芳，張震宇，郭淑麗，等.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥45例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23:517 －519

［3］周賢梅.宮腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕102例療效觀察［J］.疑難病雜志，2010，9(9):711 －712

［4］曹翠華.宮－腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管因素不孕癥36例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(17)

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