李俊英

(內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院呼吸科 內(nèi)蒙古 包頭 014040)

無創(chuàng)機械通氣不耐受的相關(guān)因素探討及對策

李俊英

(內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院呼吸科 內(nèi)蒙古 包頭 014040)

無創(chuàng)機械通氣;不耐受;護理

無創(chuàng)機械通氣(NPPV)是指通過鼻罩、鼻面罩等無創(chuàng)方式將呼吸機與患者相連由呼吸機提供正壓支持而完成的人工通氣方式，NPPV具有非創(chuàng)傷性，并發(fā)癥少和脫機靈活等特點，廣泛應(yīng)用于急慢性呼吸衰竭及睡眠呼吸暫停的治療，可以減少急性呼吸衰竭的插管率縮短有創(chuàng)通氣時間，降低住院費用，然而，伴隨著取得的治療成果它的不足之處也逐漸凸顯，NPPV患者的"不耐受"是影響其治療效果的重要因素之一，如何讓患者在安全盡可能舒適的前提下得到最佳的治療效果，我們通過對60例患者在無創(chuàng)機械通氣過程進行臨床觀察監(jiān)測患者不耐受的原因并予針對性地采取措施，克服或減輕各種不適使患者配合NPPV，保證了通氣過程順利，最終撤機成功，避免了氣管插管。

1.臨床資料

2009年1月-2009年7月接受無創(chuàng)機械通氣治療60例，男5例女15例年齡54-85歲，均為神志清醒患者，其中接受通氣治療57例，氣管插管2例放棄通氣治療死亡1例。

2.無創(chuàng)機械通氣不耐受的因素分析

2.1 面罩漏氣：大量漏氣減少肺泡通氣，降低NPPV的有效性，增加呼吸功影響人機同步和呼吸機的操作運行，干擾患者的睡眠質(zhì)量。漏氣量與固定帶松緊程度、面罩與面部塑形是否良好及管路內(nèi)壓力有關(guān)。

2.2 幽閉恐懼：大部分患者在初用面罩后會加重呼吸困難，也有患者認(rèn)為使用呼吸機就說明自己病情危重而增加了恐懼感，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療，只是一種暫時的心理感受。

2.3 不規(guī)范的操作：工作人員專業(yè)知識技能不強，工作責(zé)任心差，參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，未能識別人機不協(xié)調(diào)狀態(tài)等，導(dǎo)致患者不耐受。

2.4 胃腸脹氣：正常人靜態(tài)上食道括約肌的壓力為25～35cmH2O，當(dāng)面罩內(nèi)壓力為＞25cmH2O時就可以打開上食道括約肌發(fā)生胃腸脹氣。

2.5 皮膚損傷：面罩適合壓過大，阻礙組織灌注是導(dǎo)致皮膚壞死的主要原因，還有鼻面罩內(nèi)水蒸氣長時間積留，皮膚受潮濕刺激等因素均可造成在壓力大的部位(鼻梁及下頜)發(fā)生皮膚損傷。

3.對策

3.1 有效的溝通：上機前與患者的溝通教育對能否成功實施NPPV具有重要意義，很容易被忽視，首先，只要病情允許，在行NPPV前要與患者及其家屬溝通，解釋治療意義和可能出現(xiàn)的不適，與插管通氣不通，NPPV需要患者的合作和強調(diào)病人的舒適感，所以要向患者講述治療的目的(緩解癥狀幫助康復(fù))，以及連接和拆除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使患者能夠配合和適應(yīng)［1］，其次，告知患者行NPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如口/鼻面罩可能使面部有不適感，使用面罩時盡量不用口吸氣，不要經(jīng)常做吞咽動作，勿過多語言交流，病情允許間斷應(yīng)用NPPV，行胃腸減壓，加用胃動力藥，可減輕胃腸脹氣，使用鼻罩時要閉口呼吸，無牙患者要佩戴義齒或選擇足夠大的面罩以增強面罩密閉性，并強調(diào)在治療開始階段盡可能長時間連續(xù)行NPPV，但不能因佩戴面罩而影響排痰飲水，教會患者和家屬如何在緊急情況下(如嘔吐)摘下迅速面罩，最后，給予患者充分的鼓勵和指導(dǎo)，引導(dǎo)其觀察其他行NPPV治療患者的配合與好轉(zhuǎn)情況以及不配合NPPV治療最終行氣管插管或切開情況減輕或消除患者的恐懼感，提高治療信心及依從性。

3.2 適應(yīng)性連接［2］：適應(yīng)性連接是指患者初次行NPPV時的操作，除了要達(dá)到預(yù)期的通氣效果外，更重要的是適應(yīng)NPPV，操作者必須掌握，是NPPV治療成功與否的關(guān)鍵，各步驟緊密銜接，具體如下：1)協(xié)助患者取半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道的通暢。2)選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使之佩戴舒適，漏氣量小。3)鼓勵患者扶持面罩，用頭帶將鼻/面罩固定，避免頭帶張力過高，要求頭帶下可插入1-2個手指為宜，開動呼吸機并將面罩與呼吸機管路相連。4)調(diào)整呼吸機參數(shù)，原則是由低到高逐步調(diào)節(jié)，以BIPIP模式為例，初始參數(shù)為：呼氣壓(EPAP)4cmH2O吸氣壓(IPAP)8-10cmH2O或CPAP4cmH2O，在5-20分鐘內(nèi)逐步增加至合適水平。

3.3 NPPV治療過程的監(jiān)測：成功應(yīng)用NPPV治療的關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員在床旁監(jiān)護，醫(yī)務(wù)人員與患者的充分交流貫穿NPPV實施的整個過程中，由于患者對NPPV知識的缺乏，需要醫(yī)護人員不斷且重復(fù)的向患者講解注意事項及不良反應(yīng)的預(yù)防。監(jiān)測內(nèi)容包括：生命體征、呼吸系統(tǒng)癥狀與體征、循環(huán)指標(biāo)、呼吸機通氣參數(shù)、血氧飽和度、動脈血氣分析以及不良反應(yīng)等，尤其是在開始應(yīng)用NPPV的4-8小時需要有專人負(fù)責(zé)治療與監(jiān)護，可減少患者恐慌，避免壓力和氣流過大造成的胸悶，主要觀察：1)鼻/面罩與患者面部接觸部位的漏氣量，非允許漏氣量控制在20～30L/min以內(nèi)，若漏氣量過大，就會出現(xiàn)人機對抗，這是導(dǎo)致患者不耐受的一個重要原因，接觸過緊會導(dǎo)致面部皮膚壞死潰瘍，盡早采取預(yù)防措施，可在壓力大的部位(鼻梁及下頜)墊干凈紗布或鼻梁減壓貼，可減少單位面積的壓力增加舒適感，及時擦干面罩內(nèi)水蒸氣，減少皮膚損傷，病情允許間斷應(yīng)用NPPV。2)人機協(xié)調(diào)性：觀察胸廓運動是否與呼吸機送氣相協(xié)調(diào)以及患者呼吸動作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音在時間上一致。3)觀察通氣效果。4)與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵，針對監(jiān)測結(jié)果采取調(diào)整呼吸機參數(shù)、漏氣等相關(guān)因素，使患者接受NPPV治療，是治療成功的關(guān)鍵。

4.體會

無創(chuàng)機械通氣不耐受問題是臨床中常見的問題，國外文獻報道其發(fā)生率可達(dá)20%～25%，我們通過行之有效的溝通交流，嫻熟的技術(shù)操作，并注重心理支持與調(diào)適，提供體貼周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者在生理、心理達(dá)到最舒適的狀態(tài)，或縮短、減輕其不舒適的程度［3］，增加了患者對NPPV治療的信心及依從性，使無創(chuàng)機械通氣順利進行，避免了氣管插管，縮短了住院時間，大大減少了NPPV治療并發(fā)癥的發(fā)生，最后達(dá)到撤機的目的。

［1］張波，高和.無創(chuàng)機械通氣操作程序.實用機械通氣治療手冊，北京：人民軍醫(yī)出版社。2008.1.第二版，322-327.

［2］曹志新.無創(chuàng)機械通氣的操作。第七屆全國呼吸支持與危重癥護理講義。2008.10，51-53.

［3］區(qū)潔芬.影響機械通氣患者舒適的相關(guān)因素探討及護理.河北醫(yī)學(xué)，2006.9.12

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