高玉珍 牛鳴

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院骨科 甘肅 張掖 734000)

背闊肌皮瓣修復(fù)前臂伴手部大面積軟組織缺損的臨床體會(huì)

高玉珍 牛鳴

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院骨科 甘肅 張掖 734000)

目的：總結(jié)背闊肌皮瓣修復(fù)前臂伴手部大面積軟組織缺損臨床應(yīng)用結(jié)果。方法：2006年9月至2012年5月，應(yīng)用背闊肌皮瓣修復(fù)前臂伴手部大面積軟組織缺損12例。背闊肌皮瓣8例，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣4例。結(jié)果：2例術(shù)后發(fā)生小的受區(qū)切口表淺感染，經(jīng)換藥逐漸愈合。背闊肌皮瓣和穿支皮瓣全部成活，術(shù)后經(jīng)過順利。結(jié)論：該皮瓣以胸背動(dòng)脈穿支為血供，具有血供豐富，血管解剖恒定，血管蒂長(zhǎng)，切取的皮瓣面積較大等優(yōu)點(diǎn)，適宜修復(fù)肢體較大面積的軟組織缺損。

背闊肌;外科皮瓣;移植;顯微外科

前臂伴手部大面積軟組織缺損是一種高能量損傷，常伴有局部骨與肌腱外露。由于軟組織缺損面積大，難以用常規(guī)帶蒂皮瓣修復(fù)，處理有一定的難度，應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)可獲得較好的臨床效果［1］。2006年9月至2012年5月，我們應(yīng)用背闊肌皮瓣修復(fù)前臂伴手部大面積軟組織缺損取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例，年齡18～46歲(平均32歲)。均為急性外傷性前臂背側(cè)伴手背部大面積軟組織缺損，伴有骨或肌腱外露的創(chuàng)面。左側(cè)7例，右側(cè)5例。2例伴有尺、橈骨骨折，1例伴有2～3掌骨骨折。2例伴有同側(cè)脛、腓骨骨折。損傷原因：交通事故傷5例，機(jī)械性損傷2例，重物砸傷1例。手術(shù)時(shí)機(jī)：均行急診手術(shù)，患者在急診室行簡(jiǎn)單的傷口檢查與處理后，直接送手術(shù)室行術(shù)前準(zhǔn)備，排除身體其他部位重要損傷，全身情況穩(wěn)定后即刻手術(shù)。軟組織缺損面積：16.5cm×8.0cm～34cm× 14cm。切取皮瓣面積最大15cm×35cm，最小18.5cm×8.5cm。其中，背闊肌皮瓣8例，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣4例。

1.2 手術(shù)方法

先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，這種損傷，局部污染多較重，應(yīng)先用肥皂水徹底刷洗，并用大量鹽水沖洗，然后，再用1‰新潔爾滅沖洗，擦干后行常規(guī)方法消毒鋪單，行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)，去除創(chuàng)面失活與壞死組織。然后，比受區(qū)創(chuàng)面稍大，以背闊肌前緣為軸線按常規(guī)術(shù)式設(shè)計(jì)和切取肌皮瓣［2］。如受區(qū)需重建肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，需同時(shí)切取胸背神經(jīng)。切取胸背動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)，術(shù)前用Doppler在腋皺折以遠(yuǎn)8㎝與背闊肌前緣向后2㎝相交處，可探及1支較粗的血管搏動(dòng)點(diǎn)，為胸背動(dòng)脈最粗大的皮膚穿支進(jìn)入皮膚的位置，將此點(diǎn)設(shè)計(jì)在皮瓣的中上部。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，在胸背筋膜之上，皮下組織平面，從內(nèi)向外切取皮瓣，在靠近肌肉外界時(shí)，可見有一較粗的血管穿支進(jìn)入皮瓣，保護(hù)好穿支切開皮瓣外緣，從肌肉內(nèi)側(cè)與外側(cè)面伴會(huì)師的方法完成穿支血管解剖［3］。注意勿損傷胸背神經(jīng)。檢查皮瓣血供良好后可斷蒂。供區(qū)創(chuàng)面兩端直接縫合，中間部分縫合有張力時(shí)行中厚游離植皮修復(fù)。

2.結(jié)果

本組背闊肌皮瓣和胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)過程順利，皮瓣全部成活，10例受區(qū)傷口一期愈合，2例發(fā)生小的皮緣表淺感染，經(jīng)2周換藥逐漸愈合。1例供區(qū)植皮區(qū)延期愈合。隨訪8～36個(gè)月，供區(qū)愈合良好，行背闊肌皮瓣移植者，術(shù)后供區(qū)上肢推拉力比健側(cè)明顯減弱，但肩部活動(dòng)功能好，不影響正常生活與工作。行胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植者，術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)背闊肌功能受損，未見明顯的供區(qū)功能障礙。局部骨折均在14～18周愈合。受區(qū)皮瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，外形和功能恢復(fù)較滿意。

3.討論

3.1 急診一期行顯微外科技術(shù)修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

對(duì)肢體大面積軟組織缺損，由于局部尚未出現(xiàn)組織炎性反應(yīng)，解剖層次相對(duì)清楚，血管質(zhì)量相對(duì)好，小血管吻合容易成功，術(shù)后發(fā)生血管危象的機(jī)會(huì)較少。本組術(shù)后沒有發(fā)生過血管危象。因而，急癥手術(shù)一期修復(fù)的難度低于二期手術(shù)，大大縮短了治療周期，減少了住院日，降低了費(fèi)用，減輕了患者的痛苦與負(fù)擔(dān)。患者與家屬相對(duì)容易接受手術(shù)。還可充分利用局部殘存組織，提高修復(fù)的質(zhì)量與效果。便于早期行手部功能煅練，可最大限度的恢復(fù)傷肢的功能。有助于患者康復(fù)。缺點(diǎn)是術(shù)者精力與體力準(zhǔn)備不足，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高。因而，應(yīng)量力而行，在條件具備和技術(shù)掌握完善時(shí)，應(yīng)創(chuàng)造條件力爭(zhēng)急診一期修復(fù)［4］。

3.2 應(yīng)用背闊肌皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

背闊肌是軀體最大的三角形扁闊肌，全肌分為腱膜性起始部、肌腹和腱性終止三部分，起于下6個(gè)胸椎和全部腰椎棘突以及髂嵴外側(cè)唇的后部，并有部分肌肉起源于最下3～4根肋骨外側(cè)面和肩胛下角的內(nèi)側(cè)面，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。由于肌肉豐富，當(dāng)局部軟組織缺損創(chuàng)面有死腔需組織充填時(shí)以及有可供利用的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，需重建部分肌肉的運(yùn)動(dòng)功能時(shí)為最佳適應(yīng)證。因?yàn)椋“昙瓤筛采w軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔，而且，肌肉移植后在局部的抗感染作用也優(yōu)于皮瓣［5］。在臨床上 應(yīng)用背闊肌肌骨瓣治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎取得滿意效果，充分說明肌瓣的抗感染作用。處于這種考慮，我們對(duì)有死腔或污染較重的創(chuàng)面，主張選用背闊肌皮瓣。其次，背闊肌皮瓣的血管蒂長(zhǎng)，口徑粗，解剖恒定，變異少以及切取相對(duì)容易。另一優(yōu)點(diǎn)是：皮瓣切取范圍，橫向可從腋后線至后正中線，縱向可從腋窩下緣至髂嵴后部，幾乎整塊背闊肌連同其上的皮膚均可切取，皮瓣最大可切取40×20cm。作為帶蒂轉(zhuǎn)移，很適宜修復(fù)上臂較大面積的軟組織缺損創(chuàng)面，或腫瘤根治性切除后較大創(chuàng)面的修復(fù)。是修復(fù)肢體大面積軟組織缺損較理想的皮瓣供區(qū)。因而，本組前臂和手大面積軟組織缺損均選擇其為皮瓣供區(qū)。背闊肌的主要功能是使臂內(nèi)收內(nèi)旋和后伸，其次是當(dāng)臂上舉時(shí)，牽拉臂向下或向上牽引軀體。因而，切取后供區(qū)有一定程度的功能喪失，如該側(cè)肩關(guān)節(jié)推拉力的減弱，對(duì)爬山和游泳等皆有一定的影響，是其不足之處。

3.3 胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

近年來，以穿支為基礎(chǔ)的皮瓣在臨床應(yīng)用與解剖學(xué)研究發(fā)展較快，其定義是皮瓣由肌皮穿支供養(yǎng)，切取時(shí)不連帶其下肌肉，這是由傳統(tǒng)的肌皮瓣逐漸發(fā)展而來的，胸背動(dòng)脈穿支游離皮瓣是典型的穿支皮瓣。最大的優(yōu)點(diǎn)是不連帶肌肉，不犧牲供區(qū)背闊肌功能，因而優(yōu)于傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣或肌瓣移植。其次是皮瓣較薄，修復(fù)后的外形較好，由于不切取肌肉，術(shù)中出血量減少，對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷小，供區(qū)外形也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的切取肌肉的術(shù)式。因而，只要受區(qū)無死腔不需用肌肉組織充填時(shí)以及不需重建部分肌肉的運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇該術(shù)式。本組應(yīng)用這一觀點(diǎn)選擇術(shù)式，術(shù)后受區(qū)外形較好，沒有因皮瓣偏厚，影響外觀而需后期行皮瓣修薄者。與傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣或肌瓣移植相比，需從背闊肌內(nèi)解剖穿支血管，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，要求術(shù)者要有較好的顯微外科解剖技術(shù)，延長(zhǎng)了血管解剖的時(shí)間。以及胸背動(dòng)脈穿支皮瓣可切取的范圍為25㎝×15㎝，比肌皮瓣的血供面積小，不適較大創(chuàng)面的修復(fù)是其不足。

［1］韓久卉，等.游離肌皮瓣移植治療小腿和足部創(chuàng)傷后骨髓炎.中華骨科雜志，2010，30(7)：394-395.

［2］柴益民，等.吻合血管復(fù)合腓骨穿支皮瓣的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志，2009，32(2)：321.

［3］韓同坤，等.橋式交叉皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：197-198.

［4］邵新中，等.改良帶血管蒂橋式交叉小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：199-200.

［5］楊大平，等.吻合血管的游離肌肉瓣加網(wǎng)狀皮片移植修復(fù)脛骨骨折合并骨外露及感染創(chuàng)面.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8：1125-1127.

Repair of large soft tissue defects in the forearm combination the hand by transplantation of free latissimus dorsi muscle flap.

GAO Yuzhen，NIU Ming.Orthopaedics department，Ganzhou Area Hospital of Zhangye City，73400，China.

Objective:to summarize the rich myocutaneous flap to repair the forearm with hand back large soft tissue defect clinical results.Methods:in September 2006 to May 2012，the application of kuo myocutaneous flap to repair the forearm with hand back 12 cases large soft tissue defect.Back broadly myocutaneous flap 8 cases，4 cases of thoracic dorsal artery perforators flap.Results:2 cases of postoperative small area superficial infection of incision，the switching gradually healing.Back broadly myocutaneous flap and all survived perforators flap，the postoperative through smoothly.Conclusion:The skin flap blood supply by thoracic dorsal artery perforators，is rich of blood supply，constant vascular anatomy and vascular pedicle long，and taking the advantages of larger area of skin flap，appropriate repair body of large-area soft tissue defect.

the latissimus dorsi.Surgical flap;Transplantation;microsurgical

R337

B

1009-6019(2015)09-0091-01