劉麗 劉慶

(1瀘州醫(yī)學院在讀在職碩士研究生 四川 瀘州 646000;2四川科學城醫(yī)院 四川 綿陽 621900;*瀘州醫(yī)學院碩士生導師 四川 瀘州 646000)

頸椎間盤突出癥微創(chuàng)介入治療現(xiàn)狀分析

劉麗12劉慶*

(1瀘州醫(yī)學院在讀在職碩士研究生 四川 瀘州 646000;2四川科學城醫(yī)院 四川 綿陽 621900;*瀘州醫(yī)學院碩士生導師 四川 瀘州 646000)

頸椎間盤突出癥是由于頸部外傷或(和)退行性變導致頸椎間盤髓核組織突出，壓迫頸段脊髓及神經(jīng)根，引起頭、頸、肩、上背部及上肢痛等癥狀。目前對頸椎間盤突出癥的治療方法較多，可歸納為三類：1、傳統(tǒng)保守治療;2、微創(chuàng)介入治療;3、手術治療。傳統(tǒng)保守治療包括傳統(tǒng)中醫(yī)手法理療及中西醫(yī)結(jié)合治療［1-2］，優(yōu)點是治療簡單、安全，缺點是治療時間長、療效差、易反復，尤其對于巨大頸椎間盤突出，治療效果較差。手術治療包括頸前路減壓融合術、頸后路擴大成型術及人工頸椎間盤置換術，是既往頸椎間盤突出癥主要選擇治療手段，但手術存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，風險大，影響椎體穩(wěn)定性等原因，不易被患者接受。微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少等原因越來越受到醫(yī)患雙方認同。常見的微創(chuàng)介入包括膠原酶髓核溶解術、射頻熱凝消融術、醫(yī)用臭氧注射、經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術、經(jīng)皮穿刺激光氣化椎間盤減壓術等。本文就頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療現(xiàn)狀綜述如下。

1.膠原酶化學溶解術

膠原酶化學溶解術原理：利用膠原蛋白水解酶(簡稱膠原酶)特異性酶活性作用于病變的椎間盤內(nèi)膠原蛋白組織，產(chǎn)生化學溶解作用使突出物減小或消失;緩解或消除其對脊髓及脊神經(jīng)的壓迫，從而使患者的臨床癥狀得到改善。其首先用于腰椎間盤突出癥的治療［3-5］，其療效肯定，簡單易學，深受廣大疼痛臨床從業(yè)人員的喜愛。

而膠原酶用于頸椎間盤突出癥起步較晚，王文等［6］在2000年最早報道了利用膠原酶治療頸椎間盤突出癥，248例頸椎間盤突出癥經(jīng)硬膜外腔前間隙置管注入膠原酶，優(yōu)良率達93.5%。熊恒輝等［7］報道，21例在B超引導下膠原酶椎間盤內(nèi)注射治療頸椎間盤突出癥：4周后評定療效.臨床治愈9例.顯效6例，有效5例。王勝利［8］在2007年采用頸椎椎間孔穿刺技術，利用造影劑確定位置，經(jīng)椎間孔各注射膠原酶600 U，術后隨訪療效，有效率達96.23%。2008年巨輝等［9］報道了20例CT引導下經(jīng)頸前外側(cè)人路穿刺行頸椎椎間盤突出膠原酶溶解術臨床研究，術后隨訪3個月～1年，優(yōu)良率述90%。近年來有更多報道膠原酶用于頸椎間盤突出癥。

膠原酶作用特點：(1)作用于髓核膠原蛋白;(2)較易擴散，可擴散至盤內(nèi)和突出物內(nèi);(3)可靠近硬膜外神經(jīng)根，但絕不能進入蛛網(wǎng)膜下腔，否則會損傷脊髓和馬尾神經(jīng)，導致癱瘓甚至死亡;(4)作用慢。

膠原酶治療頸椎間盤突出癥適應癥：(1)、經(jīng)頸椎CT或MRI確診頸椎間盤突出癥，且伴有典型頸椎間盤突出癥臨床癥狀;(2)經(jīng)1～3個月正規(guī)保守治療無效者;(3)、符合手術切除指征;(4)無脊髓損傷的頸椎間盤突出癥。禁忌癥：(1)、過敏體質(zhì)者，尤其對蛋白質(zhì)過敏者;(2)、有明顯脊髓壓迫，神經(jīng)功能受損表現(xiàn)者;(3)、診斷不清，懷疑頸椎結(jié)核或腫瘤。(4)、突出病變嚴重鈣化，嚴重骨質(zhì)增生伴椎管狹窄者;(5)、椎間盤炎或椎間隙感染者;(6)有心理或精神障礙者，或不能配合介操作者;

膠原酶治療頸椎間盤突出癥穿刺方法，按注射部位可分：1、盤內(nèi)注射。2、盤外注射。3、盤內(nèi)+盤外注射(該方法操作復雜，臨床報道較少)。

一、盤內(nèi)注射法：直接將膠原酶注射至椎間盤及突出物內(nèi)。盤內(nèi)注射報道相對較少，一般是經(jīng)頸前外側(cè)入路進入椎間盤［9-11］。CT或X線掃描病變椎間盤，用左手中、食指分離穿刺側(cè)血管與氣管，用7#穿刺針經(jīng)頸部血管及氣管間隙進針，將穿刺針刺入病變椎間盤內(nèi)。針尖經(jīng)CT或X線掃描證實確在椎間盤內(nèi)，并調(diào)整針尖指向椎間盤突出物的根部，先注入歐乃派克。觀察造影劑擴散良好，注入膠原酶溶液。該方法優(yōu)點：膠原酶集中、用藥量小、溶解徹底，損傷脊髓及膠原酶入蛛網(wǎng)膜下腔可能性小。缺點：對多節(jié)段頸椎間盤突出不適用;術后早期癥狀可能加重;對操作者穿刺技術和經(jīng)驗要求較高，不適用于初學者;溶解后可能造成椎間隙變窄。

二、盤外注射法。

盤外注射法，常見的是硬膜外穿刺置管，經(jīng)硬膜外導管將膠原酶注射至椎間盤外突出物表面。盤外注射穿刺入路較多，如劉延青［12］膠原酶盤外溶解術治療椎間盤突出癥中提出，適用于頸椎間盤突出癥治療的側(cè)間隙法，經(jīng)后正中棘突間隙穿刺至病變相應節(jié)段穿刺置管。如宋文閣［13］在頸段硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺置管進路的研究和應用中提到，經(jīng)小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺置管，可將藥物直接注入硬膜外腔側(cè)隱窩或硬膜囊前間隙，更好的發(fā)揮溶盤作用，減少不良反應。鄭寶森［14-15］在經(jīng)頸椎旁膠原酶化學溶解術治療頸椎問盤突出癥療效分析指出，頸椎旁后入路膠原酶化學溶解術能更大程度保證治療安全性，且有效率達90%。此外曾有報道用細針行硬膜外側(cè)隱窩穿刺注射膠原酶，以避免粗針硬膜外帶來的穿刺損傷，但對穿刺技術要求較高［16］。盤外注射法優(yōu)點：操作簡單、損傷小，可適用于多節(jié)段椎間盤突出。缺點：只有當纖維環(huán)大部或全部破裂時才會發(fā)生確切的溶解效應。膠原酶用量較大，有溶解不充分的可能。有膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔引至化學性腦炎風險［17］。

2.射頻熱凝靶點消融術。

射頻靶點熱凝消融術是將射頻穿刺針穿刺至椎間盤突出部位，利用將射頻電流使工作端溫度升高，將部分突出的髓核組織熱凝回縮，減輕或消除其對神經(jīng)的壓迫，減輕炎癥反應、改善局部血液循環(huán)緩解癥狀［18-19］，同時射頻熱凝使蛋白質(zhì)變性可破壞深入椎間盤內(nèi)的傷疼痛受器和毀損竇神經(jīng)末梢，從而減輕退變的椎間盤組織對神經(jīng)的刺激。射頻熱凝靶點消融術優(yōu)點：安全性高、作用部位精確，見效快;缺點：射頻熱凝靶點消融術對椎間盤髓核的熱凝消融范圍有限，僅用于輕度的椎間盤突出。射頻熱凝術一般用于1～2個節(jié)段頸椎間盤突出，不適宜與多節(jié)段突出操作，使用具有一定局限性。

3.醫(yī)用臭氧消融術。

頸椎間盤突出癥醫(yī)用臭氧消融術原理：(1)醫(yī)用臭氧可作用于髓核內(nèi)的蛋白多糖，使其快速氧化，從而使椎間盤內(nèi)的滲透壓降低，水分丟失。變性、壞死、萎縮，使椎間盤容量減少，突出物回縮。在降低椎間盤壓力的同時通過改善局部的血液循環(huán)，提高氧供而改善癥狀［20］。(2)頸椎間盤突出癥，除了突出物本身對脊髓及脊神經(jīng)的壓迫引起癥狀以外，突出的髓核及纖維環(huán)還會壓迫周圍的靜脈血管、淋巴組織，使靜脈回流受阻，從而滲出，釋放糖蛋白和B脂蛋白等炎癥介質(zhì)，使機體產(chǎn)生免疫反應形成無菌性炎癥。這是頸椎間盤突出后產(chǎn)生疼痛的另一重要原因，醫(yī)用臭氧的抗炎作用是正是通過拮抗免疫因子釋放從而改善血液循環(huán)，產(chǎn)生抗炎作用。(3)臭氧的強氧化作用及快速流動性，可快速氧化分布于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節(jié)突及腰部肌肉的神經(jīng)末梢所引起疼痛的炎癥介質(zhì)，而達到止痛作用。

醫(yī)用臭氧消融術優(yōu)點：治療痛苦小、并發(fā)癥少、后遺癥少、操作簡單，花費少且是對機體生理干擾最小的一種微創(chuàng)介入治療。缺點是：主要通過降低盤內(nèi)壓使突出物回縮，但當巨大間盤突出時，因氧化通道不暢時治療作用較弱，突出物回縮可能性較小，因此對脫出的髓核氧化不能發(fā)揮較明顯的治療效果。

4.經(jīng)皮椎間盤切吸術。

經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核切吸術是利用專用切吸穿刺針，經(jīng)前路將椎間盤纖維環(huán)小開窗，切除部分髓核，使椎間盤內(nèi)前路壓力降低，通過壓力差使突出物回納，從而接觸對神經(jīng)根壓迫及對椎間盤周圍痛覺感受器的剌激，達到消除癥狀的目的。此法有創(chuàng)傷小，操作方便、恢復快等優(yōu)點，對于包容性頸椎間盤突出癥效果較好，但對于脫垂型突出，減壓效果較差，且有血管損傷、神經(jīng)損傷、甲狀腺損傷、椎間盤炎等可能情況。

5.經(jīng)皮穿刺激光氣化椎間盤減壓術。

經(jīng)皮穿刺激光氣化椎間盤減壓術是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，減輕椎間盤壓力，使突出物回縮減輕對神經(jīng)根壓迫，同時還可以通過激光熱能使盤內(nèi)疼痛感受神經(jīng)失能。常用于纖維環(huán)未破裂的包容性間盤突出，優(yōu)點：操作簡單、見效快、并發(fā)癥相對較小，不影響椎體穩(wěn)定性，且可多次治療。缺點：不適用于椎間盤破裂、脫出及突出物鈣化或骨化者，且該技術激光輻射汽化可能引起周圍神經(jīng)組織熱損傷及血管損傷［21］。

隨著頸椎間盤突出癥微創(chuàng)技術的廣泛開展，微創(chuàng)技術聯(lián)合運用也是目前頸椎間盤突出治療的新發(fā)展方向。

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