徐愛(ài)年

(甘肅省武威市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 甘肅 武威 733000)

房顫藥物治療體會(huì)

徐愛(ài)年

(甘肅省武威市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 甘肅 武威 733000)

心房纖顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常病癥之一，也是腦卒中、心功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。近幾年來(lái)從統(tǒng)計(jì)學(xué)資料分析，房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、相關(guān)心臟疾病，高血壓、糖尿病、心肌梗死等基礎(chǔ)疾病引起的心房纖顫，但高血壓仍成為房顫最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。從目前房顫的治療原則，仍以積極治療基礎(chǔ)心臟疾病、控制血壓、血糖、糾正電解質(zhì)紊亂或心衰等，解除導(dǎo)致房顫的誘因。對(duì)初發(fā)房顫數(shù)周或是房顫持續(xù)時(shí)間不詳?shù)幕颊?，伴有心悸、胸悶等血液?dòng)力學(xué)有改變者，可首選抗凝和控制室率、節(jié)律的藥物治療，以達(dá)到恢復(fù)竇性心律，改善癥狀的目的。

1.房顫心室率控制

1.1 洋地黃類(lèi)藥物，選擇適用于白天或夜晚，勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯出現(xiàn)心室率快的患者，特別是心衰合并房顫者，可使用洋地黃增加心肌收縮力，縮小心腔，減少心肌耗氧量，抑制房室減慢心室率，尤其對(duì)心室率＞90次/分的快速房顫患者，也開(kāi)選用西地蘭靜注，但注意老年和腎功能不全者易發(fā)生藥物中毒，用量從小劑量0.125mg開(kāi)始一日一次口服。

1.2 非二氫吡啶鈣拮抗劑(ACEI)常選用地爾硫卓和維拉帕米，它們是控制休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率快的房顫患者的較為有效的藥物，特別是對(duì)房顫合并哮喘，肺心病患者經(jīng)臨床用藥觀察，該藥可提高房顫患者勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的耐受力，并能減少已復(fù)率患者的復(fù)發(fā)，但對(duì)心力衰竭房顫的患者應(yīng)注意藥物的負(fù)性肌力作用。

1.3 β受體阻滯劑適用于房顫伴有交感神經(jīng)張力高的房顫患者。如手術(shù)后新發(fā)房顫，甲亢患者的房顫，神經(jīng)元因素引發(fā)的房顫等，從研究資料證實(shí)，目前口服控制心室率的作用，優(yōu)于非二氫吡啶類(lèi)和洋地黃類(lèi)藥物。在選擇該藥治療心衰合并房顫時(shí)，注意藥物的負(fù)性肌力作用，應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸加大藥物用量。

1.4 其他抗心律失常藥物，如胺碘酮具有抑制交感神經(jīng)和鉀通道阻滯作用，可選擇用于房顫合并快速室率的患者，也開(kāi)使用于以上藥物治療心室率有禁忌癥或是治療無(wú)效的房顫患者，但此藥使用時(shí)應(yīng)注意心肌抑制和心臟外的毒性副作用。

2.房顫節(jié)律的治療

房顫節(jié)律治療較室率治療優(yōu)越，易于控制房顫節(jié)律，但二者無(wú)明顯心臟卒中、死亡率的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾多學(xué)者認(rèn)為，基礎(chǔ)心臟病較輕，體質(zhì)免疫力較好，有癥狀而年輕的房顫患者藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果較好。房顫節(jié)律治療的藥物，類(lèi)鈉通道阻滯劑或類(lèi)抗心律失常藥物，能夠顯著有效的減慢心臟不應(yīng)期，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻滯β腎上腺受體來(lái)減慢房顫節(jié)律達(dá)到治療效果。如c類(lèi)藥物多選擇用于無(wú)器質(zhì)性心臟病或新進(jìn)發(fā)生房顫的轉(zhuǎn)復(fù)治療。類(lèi)代表藥物胺碘酮，可有效地控制器質(zhì)性心臟病并發(fā)的房顫節(jié)律，并能較好的控制活動(dòng)與靜息時(shí)的心室率。

非抗心律失常藥物的選擇，能防止病損心臟重構(gòu)，防止房顫的發(fā)生，從現(xiàn)有的臨床資料表明，ACEI和ARB、他汀類(lèi)藥，通過(guò)干擾房顫特異性信號(hào)，轉(zhuǎn)導(dǎo)通路降低血脂，改善心肌炎癥反應(yīng)，降低房顫的發(fā)生率。

3.抗凝治療

房顫時(shí)缺血性卒中的重要獨(dú)立因素，他可以使各年齡段人群的卒中發(fā)病率較正常人群高達(dá)4-5倍，所以房顫病人的抗凝治療時(shí)預(yù)防腦卒中發(fā)生的重要手段。參照2006年更新后的房顫指南分層標(biāo)準(zhǔn)：低位因素或有抗凝禁忌癥的房顫患者，采用阿司匹林75-300毫克日一次口服。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)資料研究表明，華法林比阿司匹林能更有效的降低非瓣膜病房顫患者的卒中發(fā)生率，但阿司匹林聯(lián)合華法林口服治療，增加患者出血并發(fā)癥，所以新指南不主張阿司匹林合用華法林治療房顫。此后對(duì)于合并血栓、栓塞高危因素的患者，如有腦卒中史、嚴(yán)重心衰者應(yīng)考慮早期重疊應(yīng)用肝素或低分子肝素治療。值得注意的是年齡是引起血栓、栓塞的危險(xiǎn)因素，也是引起出血的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)75歲以上的老年患者，用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，而且華法林抗凝作用易受機(jī)體及外在因素的影響，個(gè)體差異較大，應(yīng)用過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。臨床上應(yīng)根據(jù)房顫的危險(xiǎn)分層選擇抗栓治療策略，無(wú)論房顫的類(lèi)型和竇性心律維持情況，房顫伴腦卒中患者如果無(wú)禁忌癥均可需長(zhǎng)期華法林抗凝治療。目前臨床研究共識(shí)均肯定華法林長(zhǎng)期抗凝治療的確切價(jià)值。

3.1 新型抗凝藥物的研究，主要是以華法林作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照進(jìn)行，重點(diǎn)研究安全性評(píng)價(jià)、干擾因素、抗凝機(jī)制以及抗凝強(qiáng)度等。目前關(guān)注最多的是直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑，多無(wú)必要監(jiān)測(cè)INR值，該類(lèi)藥物起效迅速，但是價(jià)格相對(duì)較高。

華法林初期用量為2.5-3毫克/d，起效時(shí)間為2-4d，5-7d達(dá)到治療高峰，初期治療應(yīng)隔日監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間，連續(xù)7次監(jiān)測(cè)在目標(biāo)范圍以?xún)?nèi)，改為每周監(jiān)測(cè)2次，穩(wěn)定后為每月復(fù)查一次，華法林服用從小劑量開(kāi)始，增幅一般為1.5毫克/d，并及時(shí)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間，對(duì)一些出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者宜同時(shí)口服維生素K1預(yù)防出血。

4.房顫治療的現(xiàn)狀與未來(lái)

經(jīng)大量循證醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，心房纖顫是最常見(jiàn)的心律失常的病征之一，我國(guó)的房顫發(fā)病率約為0.77%，經(jīng)臨床大量資料研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)病率不斷升高，預(yù)計(jì)未來(lái)我國(guó)房顫人群的發(fā)病率還會(huì)將持續(xù)增長(zhǎng)。由房顫誘發(fā)腦卒中等疾病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高出4-5倍，且病死率、致殘率遠(yuǎn)高于其他原因引發(fā)的腦卒中。但目前在以上諸多藥物治療同時(shí)，而華法林雖然有很多缺點(diǎn)，但藥物治療仍是抗凝治療的經(jīng)典藥物，對(duì)房顫病人抗凝治療預(yù)防和減少病發(fā)癥唯一選擇藥物。

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1009-6019(2015)09-0081-02