于慧超++++++馬玉東

[摘要] 目的 探討連續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）聯(lián)合參麥注射液（SMI）對多器官功能障礙（MODS）犬的臟器保護作用。方法 2012年9月—2013年4月進行實驗研究，采用失血性休克+復(fù)蘇灌注+內(nèi)毒素血癥建立MODS模型，30只成年Mongrel犬隨機分為MODS組、CVVHDF組及CVVHDF+SMI組。CVVHDF組內(nèi)毒素注射后給予CVVHDF治療；CVVHDF+SMI組同時給予參麥注射液，1.5 mL/Kg體重，2次/d；MODS組做常規(guī)治療。在不同的時間段，分別對肌酐（Cr）、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）的含量進行檢測，并在治療5 d后取肝、腎組織行病理組織學(xué)檢查。結(jié)果 MODS模型制備成功后，血清BUN、Cr、ALT和AST含量明顯升高，與正常犬相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；CVVHDF及CVVHDF+SMI組治療1 d后，血清BUN、Cr水平開始下降，顯著低于同時間點MODS組（P<0.01或P<0.05）；治療3 d后，CVVHDF+SMI組血清BUN、Cr水平顯著低于CVVHDF組（P<0.01或P<0.05）。各組血清ALT、AST水平在治療3 d后均開始下降，治療第3 d、4 d、5 d，各組間血清ALT、AST水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。鏡下可見：MODS犬腎小球體積增大，細胞增生、腫脹，腎小管細胞變性、壞死，髓質(zhì)區(qū)可見梗死灶；肝臟可見灶狀與大片狀壞死、出血，伴炎癥細胞浸潤；匯管區(qū)血管擴張淤血，枯否氏細胞多見。CVVHDF組肝、腎組織損傷明顯減輕，CVVHDF+SMI組肝、腎組織損傷程度最輕。結(jié)論 連續(xù)性血液透析濾過能減輕MODS犬的臟器組織損傷，參麥注射液與之聯(lián)用臟器保護作用更佳。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血液透析濾過；參麥注射液；犬；多器官功能障礙綜合癥

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0051-04

對于ICU患者，常見的一個死亡原因就是多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其病死率很高[1]。在MODS的發(fā)生發(fā)展過程中，急性時相反應(yīng)蛋白、血清細胞因子和炎癥因子等都扮演了重要角色，其可作為疾病診斷的預(yù)警信號[2-4]，以指導(dǎo)臨床治療。盡管國內(nèi)外學(xué)者做了不少相關(guān)研究，但由于MODS發(fā)病機制尚未完全闡明以及缺乏臨床行之有效的治療方法，其死亡率并未真正降低。連續(xù)性血液透析濾過（continuous veno-venous haemodiafiltration，CVVHDF）可平穩(wěn)有效地清除內(nèi)、外源性毒素，在MODS患者治療過程中起著關(guān)鍵性的作用。近年研究表明，參麥注射液（shenmai injection，SMI）除了對心臟、腦具有保護作用外，在治療急性肺損傷，抗休克以及在SRIS、膿毒血癥和MODS等危重癥治療過程中亦取得較好的效果[5]。該研究室從2012年9月—2013年4月進行了實驗研究，旨在觀察將現(xiàn)代先進科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)中藥聯(lián)合應(yīng)用的效果，為臨床危重癥的治療提供一定的實驗依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 實驗動物及MODS模型制備

實驗研究采用由中國醫(yī)科大學(xué)實驗動物研究中心所提供的清潔級成年Mongrel犬30只，體重均為15±1 kg，不限雌雄，實驗前24 h開始禁食但不禁水。稱取動物的重量，讓動物保持固定且鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，對全身進行麻醉，放松肌肉，在氣管中插管，利用血流動力學(xué)進行檢測，并且分別對左股動脈及右頸內(nèi)靜脈進行穿刺手術(shù)，置入20 G動脈及漂浮導(dǎo)管留置針，通過心功能監(jiān)護儀和血流動力學(xué)進行監(jiān)測。由Wigger's法所引起的失血性休克，讓平均動脈壓保持6.0～7.3 kPa/h，在后經(jīng)頸靜脈處，迅速回輸失血以及兩倍失血量的林格氏，在復(fù)蘇12 h后，連續(xù)12 h的在靜脈處不間斷的滴入內(nèi)毒素（sigma公司），1.5 mg/Kg體重。動物MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考該文的參考文獻[6]。

1.2 實驗動物分組與處理

MODS模型制備成功后，動物隨機分為MODS組、CVVHDF組及CVVHDF+SMI組，每組10只。實驗前，三組犬的平均體溫分別為：（38.45±0.42）℃、（38.14±0.25）℃和（38.07±0.18）℃；平均呼吸頻率分別為：（22.15±0.63）次/min、（20.32±0.21）次/min和（18.15±0.42）次/min；平均心率分別為：（108.23±7.34）次/min、（115.23±8.77）次/min和（110.24±2.46）次/min；平均動脈壓分別為：（118.96±20.64） mmHg、（125.96±12.48） mmHg 和（122.32±11.04） mmHg。各組間比較，生命體征各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。MODS組采取抗炎，維持水、電介質(zhì)酸堿平衡及供氧等對癥常規(guī)治療；CVVHDF組在造模成功后立即進行連續(xù)性血液透析濾過（方法見1.3），觀察5 d；CVVHDF+SMI組，聯(lián)合應(yīng)用CVVHDF和SMI，SMI給予參照臨床用量，換算成犬的給藥劑量為1.5 mL/Kg體重，給藥時用生理鹽水稀釋至25 mL，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管緩慢輸注，2次/d，連續(xù)治療5 d，其他組同時給予25 mL生理鹽水靜脈滴入。SMI，批號：1210116。

1.3 設(shè)定連續(xù)性血液透析濾過操作參數(shù)

把治療儀（瑞典）用PRISMA-FLEX型智能化床旁腎臟來替代。選用AN-69型血濾器（具有通透性強、吸附性功能的聚丙烯腈膜，可濾過的分子范圍為20～30000 D，面積是1.0 m2）。把犬右側(cè)頸內(nèi)靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管作用在血管通路上。治療持續(xù)進行，對臨床上的CRRT基本定義進行模擬并且觀察5 d。根據(jù)各個犬的體重，設(shè)置的具體參數(shù)值為：2000 mL/h的置換液流速，2500 mL/h的透析液流速，180 mL/min的血流速度。最終選擇的置換液的最終離子濃度為：65.6 mmol/L的葡萄糖，2.07 mmol/L的Ca2+，143.6 mmol/L的Na+，3.8 mmol/L的K+，116.7 mmol/L的Cl-，1.6 mmol/L的HCO3-，34.9 mmol/L的Mg2+。endprint

1.4 肝、腎功能指標(biāo)測定

分別在建造MODS模型成功前后，以及治療后1 d、2 d、3 d、4 d和5 d，共7個時間點留取肝素抗凝血15 mL，離心后取血清樣本，應(yīng)用強生VITROS 5.1全自動生化分析儀測定血清ALT、AST、BUN和Cr的含量。

1.5 肝、腎組織形態(tài)學(xué)觀察

在治療5 d后采用空氣栓塞法處死動物，留取肝臟左葉和左腎組織，置10%甲醛溶液中固定后脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，在光學(xué)顯微鏡下行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。

1.6 統(tǒng)計方法

計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，各指標(biāo)比較采用單因素方差分析，隨后采用LSD法進行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組犬腎功能指標(biāo)變化

MODS造模成功后，血清BUN、Cr含量明顯升高，與正常犬相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且MODS組血清Cr、BUN含量在治療期間持續(xù)處于高水平；CVVHDF及CVVHDF+SMI聯(lián)合組治療1 d后，血清BUN、Cr水平均開始下降，顯著低于同時間點MODS組（P<0.01或P<0.05）；治療3 d后，CVVHDF和SMI聯(lián)合治療組，血清BUN、Cr水平明顯下降，與單純應(yīng)用CVVHDF治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。見表1、表2。

2.2 各組犬肝功能指標(biāo)變化

各組動物在建模成功后，血清ALT、AST含量均明顯升高，與正常犬相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療前兩天，各組血清ALT、AST含量呈逐漸上升趨勢。治療3 d后，各組血清ALT、AST水平開始下降，治療3 d、4 d和5 d后，各組間血清ALT、AST含量均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），其中CVVHDF+SMI組下降最為顯著。見表3、表4。

2.3 各組犬腎臟超微結(jié)構(gòu)改變

肉眼可見腎臟整個包膜緊張且表面呈現(xiàn)出紅褐色。在100倍的光鏡下進行觀察：視野中可以看到MODS犬的腎小球體積增大，系膜細胞與內(nèi)皮細胞增生，上皮細胞腫脹明顯，白細胞浸潤較多；腎小管細胞濁腫變性、壞死，髓質(zhì)區(qū)可見有梗死灶。CVVHDF組腎小球無明顯腫脹，白細胞浸潤減少，腎小管壞死程度減輕，髓質(zhì)區(qū)無梗死灶。CVVHDF+SMI組腎臟損傷程度最輕，見圖5。

2.4 各組犬肝臟超微結(jié)構(gòu)的變化

通過肉眼可以看到大部分標(biāo)本的切面呈現(xiàn)出紅褐色，肝葉飽滿，但是在邊緣處存在梗死區(qū)域。在100倍的光鏡下進行觀察，發(fā)現(xiàn)：MODS組犬的肝臟組織存在灶狀與大片狀出血、壞死和炎癥細胞浸潤的現(xiàn)象；匯管區(qū)血管管壁疏松、高度擴張淤血、紅細胞溢出，嗜酸性透明小體。比較容易發(fā)現(xiàn)枯否氏細胞。CVVHDF組肝臟壞死區(qū)域及炎癥細胞均有所減少，匯管區(qū)血管擴張有所減輕。CVVHDF+SMI組肝臟損傷程度最輕，見圖6。

圖6 各組犬肝臟組織病理改變（HE 10×10）

注：A：MODS 組 B：CVVHDF 組 C：CVVHDF+SMI 組。

3 討論

MODS發(fā)生時，機體會產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境的紊亂和一系列的炎癥，因而對器官和組織造成嚴(yán)重的損害，此時必須依靠臨床干預(yù)才能實現(xiàn)對多器官功能的支持和生命的維持，使MODS發(fā)生逆轉(zhuǎn)。如未能得到有效控制，病情將進一步惡化，導(dǎo)致患者的高死亡率[7-8]。因此，MODS的治療問題已成為近年來危重病醫(yī)學(xué)的研究熱點。深入研究MODS炎癥的反應(yīng)過程，可以發(fā)現(xiàn)[9]，對某些炎性介質(zhì)進行單純地阻斷或者中和并不能取得理想的治療效果。因此連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)（Continous renal replacement therapy，CRRT）逐漸引起了人們的注意，且已成為當(dāng)前MODS防治研究的重點。CRRT包括緩慢連續(xù)超濾（SCUF）、連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等技術(shù)。羅瓊等人的研究表明[10]，對MODS患者分別采用血液灌流聯(lián)合血液透析/濾過、高容量血液過濾、血液過濾/透析三種連續(xù)性血液凈化技術(shù)對MODS患者進行治療，均發(fā)揮了較好的肝、腎保護作用，各組患者治療后的平均動脈壓、心率、血氧飽和度等生命體征都有明顯改善，血肌酐和總膽紅素亦有了明顯的下降。該研究在建立了犬的MODS模型后，采用CVVHDF技術(shù)進行治療，在透析濾過治療一天時，腎臟功能指標(biāo)即有明顯下降，連續(xù)應(yīng)用三天后，肝臟功能指標(biāo)亦出現(xiàn)了明顯的降低，該研究結(jié)果與上述臨床研究結(jié)果一致。不僅如此，動物處死后，觀察肝、腎的組織結(jié)構(gòu)，其損傷程度與MODS組比較明顯減輕，這一病理研究結(jié)果在臨床患者身上是很難觀察到的。下面列舉了連續(xù)性血液透析濾過治療MODS的可能機制[11]：（1）對循環(huán)中炎性介質(zhì)的清除效果顯著，有效阻斷了炎癥級聯(lián)，使患者全身的炎性反應(yīng)過程和預(yù)后得到改善。（2）對間質(zhì)中的水分進行清除，使細胞的攜氧能力和微循環(huán)得到改善，從而提高了組織中氧的利用率。（3）對水電解質(zhì)和酸堿平衡以及氮質(zhì)血癥進行不間斷的穩(wěn)定調(diào)控。（4）為代謝支持和營養(yǎng)提供合適的條件。機體內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)對于維持腦、腎、心、肺各器官的功能正常運行提供條件，使得可以有效進行藥物治療及營養(yǎng)支持。

此外，該實驗在應(yīng)用CVVHDF的同時，還給予了參麥注射液（SMI）治療。參麥注射液（Shenmai injetion，SMI）是由從麥冬及人參中提取的麥冬黃酮、麥冬皂苷、人參皂苷和很少量的麥冬多糖、人參多糖制成的中藥復(fù)方注射劑。麥冬對免疫調(diào)節(jié)和心肌保護有一定的作用，另外還可以改善內(nèi)皮細胞的功能。而人參可以改善心律失常和心肌缺血、增加冠脈血流量和心輸出量、增加心肌收縮力，另外還具有增加機體免疫力、抗休克、抗病毒等功能。所以，SMI不僅可以抑制炎癥反應(yīng)，清除氧自由基[12]，還可以抗心律失常、強心降壓，同時對于降低血粘度、抑制血小板聚集等也有顯著作用[13]。目前在臨床治療休克、冠心病等重癥患者上已有廣泛的應(yīng)用，并且治療效果良好。所以，該研究在應(yīng)用CVVHDF的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SMI進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純應(yīng)用CVVHDF治療比較，肝、腎損傷程度更輕，組織結(jié)構(gòu)幾乎接近正常形態(tài)，器官功能改善更為顯著。endprint

綜上所述，連續(xù)性血液透析濾過與參麥注射液聯(lián)合應(yīng)用，對MODS犬肝、腎組織結(jié)構(gòu)和功能的保護作用最大，故該研究結(jié)果對提高MODS的治療效果，降低死亡率具有一定的實際臨床應(yīng)用價值。但在臨床上兩種方法的合理聯(lián)用方案，還有待于更多的實踐和研究。

[參考文獻]

[1] Schmidt H， Hoyer D， Rauchhaus M， et al. ACE-inhibitor therapy and survival among patients with multiorgan dysfunction syndrome（MODS） of cardiac and non-cardiac origin[J]. Int J Cardiol， 2010， 140（3）： 296-303.

[2] 朱捷，丁寧，陳曉雄. 降鈣素原及C反應(yīng)蛋白動態(tài)變化與嚴(yán)重多發(fā)傷后MODS的相關(guān)性研究[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（3）： 253-255.

[3] 馬玉東，孟凡鑫，宋巖. 血清IL-6、CRP和PCT水平對嚴(yán)重多發(fā)傷后MODS的預(yù)測價值[J].解剖科學(xué)進展，2013，19（1）： 32-34， 38.

[4] 馬玉東，孟凡鑫，宋巖. 可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1與嚴(yán)重多發(fā)傷后多器官功能障礙綜合征的相關(guān)性研究[J].山東醫(yī)藥，2013，53（4）： 11-13.

[5] 于賀，劉忠民. 參麥注射液在急危重癥中的應(yīng)用進展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（1）：55-56，64.

[6] 胡森，盛志勇，周寶桐，等. 雙相遲發(fā)多器官功能不全綜合征（MODS）動物模型的研究[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，1996，12（2）：102-106.

[7] Farand P， Hamel M， Lauzier F， et al. Review article： organ perfusion/permebility-related effeets of norepinephrine and vasopressin in sepsis[J]. Can J Anaesth， 2006，53（9）：934-946.

[8] 陳繼紅，張振宇，李玉芳，等. 兩次打擊致多器官功能衰竭的實驗研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，11（19）：1183-1187.

[9] 王劉芬，李寒，張桂芝. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重度有機磷農(nóng)藥中毒40例臨床分析[J]. 國際移植和血液凈化雜志，2009，7（4）：34-35.

[10] 羅瓊，符暉.連續(xù)血液凈化治療對器官功能障礙綜合癥的臨床研究[J].北方藥學(xué)，2013，10（10）：66.

[11] Stylianos K， Andreas L， Panagiotis D， et al. Rapid fluid removal via continuous venovenous hemodiafiltration and oxygen delivery，oxygen consumption， and outcome in septic patients with renal dysfunction[J]. Dialysis and transplantation，2005，34（9）：608-615.

[12] 曹惠玲，呂士杰，姜艷霞，等.中藥復(fù)方參麥注射液對大鼠急性肺損傷氧自由基的干預(yù)[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（23）： 67-69.

[13] 孫少勤，吳娜，崔慧卿，等.參麥注射液對急性白血病化療療效及不良反應(yīng)的影響[J].河北醫(yī)藥，2011，33（1）：37-39.

（收稿日期：2014-09-11）endprint