趙一寧

（魚臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東 魚臺(tái)272300）

我科自2010年1月至2014年12月采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱清除術(shù)治療大面積腦出血71例，獲得了良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳葉切除術(shù)組（A組）34例，其中男18例，女16例，年齡43．3～82．5歲。從發(fā)病到入院時(shí)間為0．5～12h，平均3．5h。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓切除術(shù)或骨瓣開顱血腫清除術(shù)組（B組）37例，其中男24例，女13例，年齡38．6～79．4歲。從發(fā)病到入院時(shí)間為1～11h，平均3．8h。

1．2 臨床表現(xiàn)

入院患者淺昏迷26例，中度昏迷21例，深昏迷者24例。一側(cè)病理征陽(yáng)性35例，雙側(cè)陽(yáng)性33例，去腦強(qiáng)直3例。意識(shí)瞳孔變化：所有患者均有意識(shí)障礙，GCS評(píng)分3～5分14例，6～8分39例，＞8分18例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大41例，雙側(cè)瞳孔散大10例，無瞳孔變化20例。

1．3 CT檢查

全部病例均進(jìn)行頭顱CT掃描確定出血類型。CT示腦基底節(jié)區(qū)見腎型高密度改變，其中破入腦室15例，中線結(jié)構(gòu)都有明顯的向?qū)?cè)移位，側(cè)腦室、第三腦室、鞍上池、環(huán)池有變窄或消失現(xiàn)象。

1．4 手術(shù)方法

A組患者全部采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳葉切除治療。術(shù)前為了爭(zhēng)取搶救時(shí)間，在入院后立即快速靜滴甘露醇、靜脈注射呋塞米等脫水藥，以預(yù)防腦干受壓過重，發(fā)生不可逆性損害。為保持呼吸道通暢，及早進(jìn)行氣管插管?；颊呷⊙雠P位，上身抬高15°，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°。切口全部采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱切口［1］，手術(shù)切口從顴弓上耳屏前1cm處開始，于耳廓上方向后延伸至頂結(jié)節(jié)，然后向前至額部中線發(fā)際內(nèi)。全部采用游離骨瓣。把皮肌瓣翻到顳側(cè)，所開骨窗的大小向前可至額極，向下平顴弓，向后至乳突的前方。蝶骨嵴處向深處咬除，要將蝶骨平臺(tái)跟顳窩處暴露。顳骨的去骨范圍視情況而定，可以達(dá)到10cm×10cm。將硬腦膜呈弧形放射狀切開，首先行顳葉大部切除術(shù)，同時(shí)行血腫清除術(shù)，再取顳肌筋膜行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，使修復(fù)后的硬腦膜保持足夠?qū)捤桑a(bǔ)片不宜過大，以達(dá)到緩沖顱內(nèi)壓而不導(dǎo)致腦組織明顯移位為原則。骨瓣不復(fù)位以利減壓，術(shù)中根據(jù)病人情況可以同時(shí)或分別留置硬膜下、硬膜外引流管，一般不論破入腦室血腫量大小，均不常規(guī)放置腦室引流管。對(duì)照組僅采用大骨瓣減壓血腫清除術(shù)，18例破入腦室患者均常規(guī)放置腦室引流管。

1．5 術(shù)后處理

術(shù)后不必嚴(yán)格控制患者的血壓，只要術(shù)中止血徹底，血壓稍微高一些，有利于提高腦灌注壓，防止腦缺血加重血管性腦水腫的發(fā)生。其次，術(shù)后保持呼吸道通暢，腦疝時(shí)間較長(zhǎng)、腦損傷嚴(yán)重、術(shù)后昏迷時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)早期行氣管切開，呼吸功能障礙者呼吸機(jī)行輔助通氣。注意控制血壓、血糖及糾正水電解質(zhì)平衡及注意多臟器功能衰竭并進(jìn)一步行脫水、利尿、促醒，防治深靜脈血栓、肺部感染及壓瘡形成。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者臨床療效比較見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

3 討論

目前，臨床上手術(shù)仍然是治療大面積高血壓腦出血的重要手段。

高血壓腦出血的手術(shù)治療方式有多種。我們處理各種腦出血病人，最常采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)以及本文所采用的具有內(nèi)外減壓作用的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳葉切除術(shù)。我們認(rèn)為腦出血手術(shù)效果與以下因素有關(guān)：1）患者因素：患者年齡、身體狀況（有無高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等）、血腫量大小、血腫部位等；2）手術(shù)者因素：方式及手術(shù)時(shí)機(jī)高血壓腦出血常在發(fā)病20～30min內(nèi)形成血腫，30min后自行停止。腦水腫72h達(dá)水腫高峰，此時(shí)顱內(nèi)壓顯著增高，再采取手術(shù)干預(yù)，為時(shí)已晚。故大多學(xué)者［3－4］主張?jiān)缙谑中g(shù)（發(fā)病后1～2d）。近年來也有學(xué)者主張超早期手術(shù)（7h內(nèi)）［5］。因此，及早手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后有很大的影響。對(duì)于大面積腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)：理論上早期手術(shù)即可以解決顱內(nèi)占位效應(yīng)又可以解決因血腫代謝、介導(dǎo)等作用釋放的各種理化因子，是更為有效的治療手段。我們的體會(huì)是早期手術(shù)者預(yù)后明顯優(yōu)于晚期手術(shù)者，時(shí)間越早，預(yù)后越好。因?yàn)榘l(fā)病后早期血腫較局限，周圍腦組織破壞尚不嚴(yán)重，血腫周圍腦水腫尚不明顯，血腫多未穿破腦室，破入腦室的血腫量也比較小，是手術(shù)的較好時(shí)機(jī)。超早期手術(shù)可以早期解除壓迫，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫時(shí)間，能明顯減輕繼發(fā)腦水腫的可能，有利于進(jìn)一步降低造成腦干功能不可逆損害的理化因素。早期采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳葉切除術(shù)，術(shù)中行顳葉切除后，首先形成一個(gè)寬敞的手術(shù)視野，血腫甚至可以完全清除，且對(duì)周圍腦組織沒有任何牽拉損傷，止血非常徹底，術(shù)后患者反應(yīng)輕，腦水腫增高多不明顯。因腦組織受擠壓較輕，故腦功能恢復(fù)亦較快，搶救成功率較對(duì)照組有明顯提高。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，該手術(shù)方式減壓更合理充分：首先是早期清除血腫，切除顳葉后，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯減輕，顯著降低顱內(nèi)壓，阻斷腦水腫所引起的顱內(nèi)高壓等導(dǎo)致的惡性循環(huán)，從而挽救患者生命；其次手術(shù)視野好，利于止血和全部清除血腫，而且對(duì)血腫周圍腦組織牽拉輕，還能保護(hù)好腦的一些重要功能區(qū)；有效解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，更好地保護(hù)腦的功能；術(shù)后腦水腫較輕，減輕了對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害，明顯降低致殘率和死亡率。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳葉切除術(shù)也有一定的副作用。首先是創(chuàng)傷較常規(guī)手術(shù)大；后期還可能出現(xiàn)腦萎縮、腦軟化、積液、腦積水等，該術(shù)式雖然明顯降低患者的死亡率。但因創(chuàng)傷大，對(duì)血腫量小、病情較輕的患者一般不適用。

對(duì)于術(shù)前GCS評(píng)分＜8分，出血量最大截面直徑＞6cm的患者，病情有惡化趨勢(shì)或評(píng)估病情有惡化可能的，采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳葉切除術(shù)。多能獲得良好預(yù)后。對(duì)術(shù)前GCS評(píng)分＞9分，出血量最大截面直徑＜6cm的腦出血患者應(yīng)根據(jù)患者病情變化，采取不同的治療方式，不能拘泥于某一種術(shù)式［6］。更不能單純?yōu)槊黠@降低顱內(nèi)壓而不分輕重而全部行顳葉切除。

［1］ 江基堯．介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381－382．

［2］ Mendelow A D，Gregson B A，F(xiàn)ernandes H M，et al．Early surgery versus initial conservative treatment inpatients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage（STICH）：a randomised trial［J］．Lancet，2005，365（9457）：387－397．

［3］ Broot T，Broderick J，Kolhari R，et al．Early hemorrhage growth in patients with intracerebrai hemorrhage［J］．Storke，1997，28（1）：1－4．

［4］ 王忠誠(chéng)，吳中學(xué)，趙繼宗．高血壓腦出血預(yù)后的影響因素分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1990，6（增刊）：73－74．

［5］ 張延慶，顏世清．重癥高血壓腦出血超早期手術(shù)治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（4）：237－239．

［6］ 夏國(guó)道，姚建社，包平，等．高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)和療效分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（3）：231－232．