高春蘭

(長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130012)

韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度決策過程中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)分析*

高春蘭

(長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130012)

在老年護(hù)理服務(wù)政策方面，韓國(guó)選擇了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。韓國(guó)政府、各政黨及市民團(tuán)體紛紛參與了政策討論和政策選擇過程，形成了多種主體參與的政策網(wǎng)絡(luò)和不同的政策議案。韓國(guó)政策參與主體圍繞老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象、給付內(nèi)容、籌資方式、輸送體系展開了激烈的爭(zhēng)論。從國(guó)會(huì)最終通過的法案來看，雖然政府起主導(dǎo)作用，大部分體現(xiàn)了政府案的內(nèi)容，但由于不同政黨及市民團(tuán)體的牽制，在某些具體條款上多少反映了部分利益集團(tuán)的意見。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；爭(zhēng)議焦點(diǎn)；政策分析

老齡化是世界性趨勢(shì)，2000年韓國(guó)65歲以上人口超過7%，已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。為了應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的到來，韓國(guó)從20世紀(jì)90年代就開始研討老年護(hù)理問題。但此時(shí)的討論也僅僅限于學(xué)術(shù)研究，雖然不少學(xué)者提出實(shí)施老年護(hù)理政策的必要性并設(shè)計(jì)相關(guān)政策方案，但是并沒有成為政府的政策議題。1999年10月，部分大學(xué)教授和韓國(guó)老人協(xié)會(huì)的一些學(xué)者，向時(shí)任總統(tǒng)金大中呈交了《老人保健福利中長(zhǎng)期發(fā)展計(jì)劃促進(jìn)狀況》的報(bào)告，并建議組建“老年長(zhǎng)期護(hù)理政策研究團(tuán)”。2000年韓國(guó)保健福利部成立了由官員和專家組成的“老年長(zhǎng)期護(hù)理政策研究團(tuán)”，開始調(diào)查和研究老年長(zhǎng)期護(hù)理問題。2001年8月15日，金大中總統(tǒng)在國(guó)慶慶祝會(huì)上發(fā)表要建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政治演說，自此老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)問題成為政府的政策議題。盧武鉉政府把老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立作為國(guó)政任務(wù)，強(qiáng)有力地推進(jìn)了護(hù)理保險(xiǎn)的法制化進(jìn)程。

2003年韓國(guó)保健福利部設(shè)立了以副部長(zhǎng)為團(tuán)長(zhǎng)的“老年長(zhǎng)期護(hù)理保障制度促進(jìn)企劃團(tuán)”(以下稱“企劃團(tuán)”)，確定了老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的基本方向和制度框架。2004年3月，為了具體設(shè)計(jì)老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，保健福利部設(shè)立了“老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)行委員會(huì)”(以下稱“實(shí)行委員會(huì)”)，討論和研究制度運(yùn)營(yíng)方式、籌資模式、給付范圍和管理體系。在此基礎(chǔ)上，韓國(guó)政府于2005年10月向社會(huì)發(fā)出了實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的立法預(yù)告，并向全社會(huì)公開征集意見。此后，政府又召開多次政策討論會(huì)，并對(duì)政府案進(jìn)行了修改，最終于2006年2月將政府案提交到國(guó)會(huì)。

政府發(fā)出立法預(yù)告以后，各黨派國(guó)會(huì)議員紛紛舉行聽證會(huì)、討論會(huì)，也紛紛向國(guó)會(huì)提交議案。當(dāng)時(shí)向國(guó)會(huì)提交的議案除了政府案以外，還有5位國(guó)會(huì)議員提交的法案。此外，還有由韓國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)、韓國(guó)老人福利協(xié)會(huì)等7家團(tuán)體，以聯(lián)合方式提交了議案。國(guó)會(huì)從2006年開始審議議案，同時(shí)在不同地區(qū)組織多場(chǎng)政策討論會(huì)，最終綜合7個(gè)議案，于2007年4月通過了《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》并決定從2008年7月1日起正式實(shí)施。

美國(guó)學(xué)者吉爾伯特和特雷爾(Gilbert & Terrell)曾提出社會(huì)政策分析框架的選擇維度，即分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、服務(wù)輸送和資金來源。[1]這個(gè)分析框架不是局限于某個(gè)領(lǐng)域，而是適用于分析社會(huì)福利政策的所有領(lǐng)域。任何一個(gè)社會(huì)政策內(nèi)容必須包含以上四個(gè)方面，因而在社會(huì)政策方案選擇時(shí)，政策參與主體也會(huì)圍繞這四個(gè)維度進(jìn)行博弈。本文采用吉爾伯特和特雷爾的政策分析框架，圍繞韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象、給付內(nèi)容、籌資方式、輸送體系，考察當(dāng)時(shí)不同政策參與者的觀點(diǎn)和主張，探討韓國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)制度決策過程中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

一、政策對(duì)象

在各國(guó)社會(huì)政策實(shí)踐中，社會(huì)政策的對(duì)象問題都是社會(huì)政策理論與實(shí)踐中的焦點(diǎn)問題之一。這一問題不僅涉及價(jià)值選擇和利益分配等基本原則，還會(huì)影響到社會(huì)政策行動(dòng)規(guī)模和運(yùn)行機(jī)制等具體行動(dòng)方案。[2]社會(huì)政策對(duì)象是社會(huì)福利的接受者，圍繞老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保護(hù)對(duì)象，韓國(guó)有兩個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

(一)殘疾人是否應(yīng)該納入到護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)體系

在是否把殘疾人納入護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)體系的問題上，在政府案與大國(guó)家黨、開放黨、殘疾人團(tuán)體、市民團(tuán)體之間形成了鮮明的對(duì)立。除了政府案和聯(lián)合請(qǐng)?jiān)缸h案以外，所有的議案都紛紛主張殘疾人也應(yīng)該享受護(hù)理保障。[3]殘疾人團(tuán)體和市民團(tuán)體通過聽證會(huì)、討論會(huì)等途徑，強(qiáng)烈要求把殘疾人納入到護(hù)理保護(hù)范圍之內(nèi)。他們認(rèn)為，部分殘疾人也喪失生活能力，需要他人照顧，同失能老人一樣需要護(hù)理服務(wù)，把殘疾人置于護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)之外，這是對(duì)殘疾人的歧視。對(duì)此保健福利部認(rèn)為，在護(hù)理需求和護(hù)理等級(jí)上，殘疾人和老年人是有區(qū)別的，對(duì)殘疾人應(yīng)該制定專門的、獨(dú)立的政策，提供有別于老年護(hù)理的綜合性服務(wù)。因此保健福利部提出將制訂“支援殘疾人綜合對(duì)策”，針對(duì)殘疾人的特點(diǎn)提供相應(yīng)服務(wù)。

通過國(guó)會(huì)審議和討論，最終把殘疾人排除在護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)之外，但在《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》中追加了“關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理給付的國(guó)家政策方向”的條款，規(guī)定未來將制定和實(shí)施包括老年人和殘疾人在內(nèi)的護(hù)理服務(wù)政策。

(二)輕度失能老人是否應(yīng)該納入到護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)體系

在政府案中把輕度失能老人(護(hù)理評(píng)定等級(jí)為4、5級(jí))排除在長(zhǎng)期護(hù)理保護(hù)對(duì)象之外。保健福利部認(rèn)為，把輕度失能老人納入到護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)范圍之內(nèi)并由中央財(cái)政負(fù)擔(dān)，實(shí)際上是超出了政府能力。由此，政府主張?jiān)?008年7月政策實(shí)施之初，把一級(jí)和二級(jí)的護(hù)理評(píng)定對(duì)象納入到制度之內(nèi)，到2010年逐漸擴(kuò)大到三級(jí)。保健福利部在制定政府案時(shí)參考了日本經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為日本介護(hù)保險(xiǎn)把輕度失能老人納入到保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，結(jié)果實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)5年之后，輕度失能老人增加了137%，給財(cái)政造成了極大的壓力，因而這種制度設(shè)計(jì)是不盡合理的。政府案規(guī)定，在2008年制度實(shí)施之時(shí)，政策享受對(duì)象預(yù)計(jì)為8.5萬人，占全體老人的1.7%，2010年擴(kuò)大到3級(jí)，達(dá)到16.6萬人，占全體老人的3.1%(見表1)。[4]

表1 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)對(duì)象及資金需求規(guī)模(政府案)

資料來源：保健福利部：《老年照護(hù)保險(xiǎn)法制定案說明資料》，2006年3月。

對(duì)政府提出的方案，有些國(guó)會(huì)議員特別是在野黨議員表示強(qiáng)烈反對(duì)。他們認(rèn)為所有國(guó)民繳納保險(xiǎn)費(fèi)，但只有少數(shù)老人享受待遇，這是不公平的，會(huì)引起老年階層的不滿。民主黨議員認(rèn)為“政府案是僅僅為了8萬人享受待遇而讓85%的國(guó)民繳費(fèi)，這是不合理的”。護(hù)士協(xié)會(huì)和醫(yī)生協(xié)會(huì)認(rèn)為，護(hù)理保險(xiǎn)是為老人提供照護(hù)、護(hù)理、功能訓(xùn)練等服務(wù)的，如果把輕度失能老人排除在護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)之外，只能用國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)來支付患有慢性疾病的老年人護(hù)理費(fèi)，這不能改善醫(yī)療費(fèi)用日益增長(zhǎng)的局面。市民團(tuán)體和學(xué)術(shù)界也認(rèn)為政府案過于限制適用對(duì)象，主張擴(kuò)大服務(wù)對(duì)象，提供普遍性服務(wù)。

國(guó)會(huì)最終通過的決議是在2008年制度實(shí)施之時(shí)，護(hù)理保險(xiǎn)享受對(duì)象是得到護(hù)理評(píng)定等級(jí)一至三級(jí)的老年人，但考慮到護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的擴(kuò)充狀況，只有一級(jí)和二級(jí)可以申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，而一至三級(jí)可以選擇居家護(hù)理服務(wù)。國(guó)會(huì)討論時(shí)也考慮到輕度失能老人的護(hù)理負(fù)擔(dān)不重，地方政府及社區(qū)通過保健服務(wù)和居家護(hù)理可以提供比護(hù)理保險(xiǎn)更加合理有效的服務(wù)。

二、籌資模式

社會(huì)政策的實(shí)施需要不同類型的資源籌集模式。社會(huì)政策的內(nèi)容再好，如果財(cái)源不充分，也難以實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。不同的籌資模式使社會(huì)福利政策的給付條件、待遇水平和給付方法也有很大的差異。在選擇老年長(zhǎng)期護(hù)理政策模式之時(shí)，韓國(guó)曾經(jīng)圍繞采用何種籌資模式進(jìn)行過激烈的爭(zhēng)論，但是在國(guó)會(huì)審議階段，政府案和其他國(guó)會(huì)議員的議案在采取社會(huì)保險(xiǎn)模式方面基本達(dá)成共識(shí)，但政府支援的比例則成了爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

(一)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該采取何種籌資模式

在老年護(hù)理服務(wù)政策的籌資方式上，2003年企劃團(tuán)曾經(jīng)提出政府財(cái)政、社會(huì)保險(xiǎn)、強(qiáng)制儲(chǔ)蓄和商業(yè)保險(xiǎn)等四種方式。企劃團(tuán)通過比較以后提出了三種方案：方案1是從政府財(cái)政支出方式開始，逐漸轉(zhuǎn)換為社會(huì)保險(xiǎn)方式；方案2是采用社會(huì)保險(xiǎn)方式，但有國(guó)家支付作為補(bǔ)充；方案3是直接用政府財(cái)政方式(見表2)。[5]

表2 老年長(zhǎng)期護(hù)理政策籌資方式比較

資料來源：保健福利部老年長(zhǎng)期護(hù)理保障制度促進(jìn)企劃團(tuán)：《公共老年護(hù)理保障體系開發(fā)研究》(2004)。

保健福利部于2003年7月召開了聽證會(huì)，同時(shí)面向313名學(xué)者進(jìn)行了專家調(diào)查，結(jié)果是韓國(guó)老年協(xié)會(huì)、農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)者協(xié)會(huì)等團(tuán)體主張方案1，考慮到老年人收入及生活狀態(tài)，先采用財(cái)政支持方式，然后逐漸過渡到社會(huì)保險(xiǎn)方式是較為合理和安全的。民主勞動(dòng)組合、社會(huì)保障學(xué)會(huì)、家庭護(hù)理協(xié)會(huì)等團(tuán)體認(rèn)為，適應(yīng)目前的社會(huì)保障制度、醫(yī)療體系及稅收體系下，具有社會(huì)互濟(jì)功能的社會(huì)保險(xiǎn)方式是最為合理的，因而主張方案2。輿論界和老年社會(huì)工作者協(xié)會(huì)認(rèn)為根據(jù)老年護(hù)理保障的特點(diǎn)及理念，采用直接的財(cái)政方式比較合理，而且可以利用直接稅或者煙酒等間接稅來支撐這一制度的實(shí)施。2003年保健福利部也進(jìn)行了一次輿論調(diào)查，其結(jié)果是支持社會(huì)保險(xiǎn)方式的占55%，支持財(cái)政方式的占41%。2003年11月，保健福利部進(jìn)行了第二次聽證會(huì)，主張以社會(huì)保險(xiǎn)為主，財(cái)政支援為輔的方案，即保險(xiǎn)基金中支出50%，財(cái)政支援20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，低保戶免去個(gè)人承擔(dān)部分的分擔(dān)方式，勞動(dòng)界、經(jīng)營(yíng)界和部分市民團(tuán)體同意了該方案，但還有部分市民團(tuán)體主張政府支援應(yīng)該提高到50%。通過兩次政策聽證會(huì)和專門輿論調(diào)查，保健福利部最終選擇了方案2，即社會(huì)保險(xiǎn)加國(guó)庫支援的方式。政府計(jì)劃預(yù)算處則主張既然是采用保險(xiǎn)方式政府應(yīng)該保持中立，不應(yīng)該投入資金，因而主張取消政府支援，而且個(gè)人負(fù)擔(dān)部分提高至30%。[6]

(二)國(guó)家、個(gè)人、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方承擔(dān)的比例應(yīng)占多少

企劃團(tuán)和政府案在采用社會(huì)保險(xiǎn)方式方面達(dá)成共識(shí)，但是在籌資比例方面卻產(chǎn)生了分歧。政府主張對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的支援比例應(yīng)該與健康保險(xiǎn)的支援比例一致，但當(dāng)時(shí)《健康保險(xiǎn)法》處于修改階段，尚未確定政府支援比例。2006年12月，在健康保險(xiǎn)修改案中規(guī)定國(guó)庫支援比例為20%，由此，在修改的政府案中對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的支援比例也定為20%。

在國(guó)會(huì)討論階段，勞動(dòng)界和市民團(tuán)體強(qiáng)烈批判政府案，認(rèn)為自己所主張的增加國(guó)庫支援比例和減少個(gè)人負(fù)擔(dān)的意見在政府案中沒有得到反映。韓國(guó)勞動(dòng)者總會(huì)、民主勞動(dòng)黨代表強(qiáng)烈要求國(guó)庫支援比例提高至50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降至10%，并且努力把這一內(nèi)容反映到國(guó)會(huì)審議之中。對(duì)此保健福利部再次強(qiáng)調(diào)，考慮到政府預(yù)算的有限性，國(guó)庫支援不能超過對(duì)健康保險(xiǎn)的支援比例。

籌資方式在社會(huì)政策中占據(jù)核心地位，是體現(xiàn)社會(huì)政策公共性的主要標(biāo)志，應(yīng)該成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。任何團(tuán)體對(duì)企劃團(tuán)提出的以社會(huì)保險(xiǎn)方式籌資的方案都沒有提出異議，只是在國(guó)家財(cái)政支援、保險(xiǎn)支付、個(gè)人承擔(dān)的比例上產(chǎn)生了激烈的爭(zhēng)論。雖然不少團(tuán)體提出提高國(guó)家支付比例，減少個(gè)人負(fù)擔(dān)的意見，但是從國(guó)會(huì)最終通過的法案來看，還是保留了政府案的核心條款，國(guó)家每年在預(yù)算范圍內(nèi)向健康保險(xiǎn)公團(tuán)注入20%的資金，對(duì)最低生活保障者、醫(yī)療救助對(duì)象的護(hù)理費(fèi)用以及其他業(yè)務(wù)費(fèi)用由健康保險(xiǎn)公團(tuán)承擔(dān)?？紤]到個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用高，難以充分利用護(hù)理服務(wù)的問題，規(guī)定利用居家護(hù)理服務(wù)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，而利用機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用依然是20%，而其余費(fèi)用都從保險(xiǎn)費(fèi)中支出。降低居家福利服務(wù)費(fèi)用的目的是引導(dǎo)人們更多地利用居家護(hù)理服務(wù)，以緩解機(jī)構(gòu)設(shè)施的不足。

三、保險(xiǎn)給付

長(zhǎng)期護(hù)理是對(duì)失能、半失能老人提供的日常生活和身體照護(hù)服務(wù)，而在這種服務(wù)中往往是社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)混雜在一起，因此給付待遇的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是把多大范圍的醫(yī)療領(lǐng)域納入到護(hù)理保險(xiǎn)的問題，同時(shí)在給付方式上現(xiàn)金給付還是服務(wù)給付的問題也成為爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

(一)在護(hù)理保險(xiǎn)中醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)該如何劃分

當(dāng)初企劃團(tuán)曾提出把療養(yǎng)醫(yī)院納入到護(hù)理機(jī)構(gòu)的方案，但是保健福利部主張，任何類型的醫(yī)院都不能納入到護(hù)理機(jī)構(gòu)。保健福利部認(rèn)為，如果把老人醫(yī)院或者療養(yǎng)醫(yī)院納入到護(hù)理機(jī)構(gòu)，雖然根據(jù)老人的身心狀況提供醫(yī)療和護(hù)理的連續(xù)性服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，但是這樣可能會(huì)導(dǎo)致龐大的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到護(hù)理服務(wù)之中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，而且醫(yī)療領(lǐng)域一直是根據(jù)醫(yī)療法和健康保險(xiǎn)法來運(yùn)營(yíng)的，若把不同類型的老年醫(yī)院納入到護(hù)理保險(xiǎn)范圍，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療和護(hù)理體制界限不明的現(xiàn)象。

實(shí)行委員會(huì)曾提出訪問診療、訪問康復(fù)、護(hù)理指導(dǎo)等三種醫(yī)療領(lǐng)域的居家護(hù)理服務(wù)方式，但是保健福利部在討論政府案時(shí)取消了這一條款，認(rèn)為如果醫(yī)生訪問護(hù)理對(duì)象家庭提供服務(wù)，雖然能夠?yàn)槔夏耆颂峁└玫姆?wù)，但是醫(yī)生上門服務(wù)所需費(fèi)用大，即使這種方式是必要的，但無需把它納入到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之中，而應(yīng)該利用健康保險(xiǎn)來解決。[7]護(hù)理保險(xiǎn)在多大程度上包含醫(yī)療領(lǐng)域的問題，對(duì)醫(yī)療界來說也是非常敏感的問題。醫(yī)生協(xié)會(huì)批判政府案，認(rèn)為在護(hù)理保險(xiǎn)中排除醫(yī)療領(lǐng)域，這是侵害老人健康的惡法，因而強(qiáng)烈要求在護(hù)理保險(xiǎn)中擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，強(qiáng)化醫(yī)生的作用。保健福利部為了避免與醫(yī)療界的沖突，明確指出護(hù)理保險(xiǎn)制度的性質(zhì)是照護(hù)老人的身心和日常生活服務(wù)的，為此把政府案的名稱改為《老人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》。

從國(guó)會(huì)最終通過的法案來看，居家護(hù)理服務(wù)主要有上門家務(wù)服務(wù)、洗澡、護(hù)理、日間照料和短期照護(hù)，此外還有實(shí)施令中規(guī)定的租借工具和康復(fù)等。其中與醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)的是護(hù)士依據(jù)醫(yī)生或者口腔醫(yī)生開具的處方，訪問護(hù)理對(duì)象家庭提供服藥、輔助診療、護(hù)理咨詢等服務(wù)。

(二)護(hù)理保險(xiǎn)給付中是否應(yīng)該包含現(xiàn)金支付

在給付方式上，學(xué)界曾經(jīng)提出以提供服務(wù)為原則，但是應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)區(qū)別開來。護(hù)理服務(wù)可以依靠家庭來完成，因而可以像德國(guó)那樣采用現(xiàn)金支付方式。如果對(duì)承擔(dān)老年護(hù)理的家庭提供現(xiàn)金支持，可以減輕家庭負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)消費(fèi)者的選擇權(quán)，而對(duì)老人而言，可以感受到家庭的溫暖，提高身心健康，而且在制度導(dǎo)入初期，可以彌補(bǔ)護(hù)理機(jī)構(gòu)的不足。但是也有一些學(xué)者和專家認(rèn)為提供現(xiàn)金作為家庭護(hù)理補(bǔ)貼，但很難確定家人是否提供了護(hù)理服務(wù)，即使提供了服務(wù)，多數(shù)還是非專業(yè)的，會(huì)降低服務(wù)質(zhì)量，而且一旦發(fā)生問題，會(huì)損壞制度的信譽(yù)。同時(shí)，如果對(duì)家庭提供現(xiàn)金支持，可能導(dǎo)致制度性質(zhì)的變異，會(huì)成為家庭收入補(bǔ)償制度，而且現(xiàn)金支付也會(huì)阻礙女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。因此在政府案中，保健福利部有限制性地規(guī)定了因身體或精神等原因，不得不由家庭成員提供服務(wù)的，給予特別護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的條款。

國(guó)會(huì)最終規(guī)定，在特殊情況下可以支付現(xiàn)金的條款，如護(hù)理對(duì)象居住在邊緣地方或者因精神原因，難以利用護(hù)理機(jī)構(gòu)，只能由家庭成員提供護(hù)理的，可以支付家庭護(hù)理費(fèi)；護(hù)理對(duì)象在養(yǎng)老院、殘疾人福利機(jī)構(gòu)等非指定的護(hù)理機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，可以提供特殊護(hù)理費(fèi)；護(hù)理對(duì)象在老人醫(yī)院或者療養(yǎng)院住院時(shí)，可以對(duì)療養(yǎng)醫(yī)院提供護(hù)理費(fèi)。

四、輸送體系

社會(huì)政策的輸送體系，是指政府的社會(huì)政策資源通過何種途徑和方式轉(zhuǎn)化為一定的服務(wù)進(jìn)而傳遞給政策對(duì)象。無論社會(huì)服務(wù)是由政府機(jī)構(gòu)或私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供，服務(wù)提供策略的重點(diǎn)在于如何提高輸送系統(tǒng)的一致性和可及性，而一致性和可及性能否提升取決于由誰來決策和控制；由誰來提供服務(wù)；輸送系統(tǒng)有哪些機(jī)構(gòu)組成，其數(shù)量分布如何等問題。[8]在老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的輸送體系方面存在三個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

(一)何者應(yīng)成為護(hù)理保險(xiǎn)的管理主體

在何者成為保險(xiǎn)人的問題上主要有兩種觀點(diǎn)：一是國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)；二是地方政府。在政府案形成之時(shí)，保健福利部、勞動(dòng)者團(tuán)體以及國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)都認(rèn)為因健康保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍一致，利用業(yè)已形成的健康保險(xiǎn)管理系統(tǒng)可以節(jié)省管理成本，提高運(yùn)營(yíng)效率，因而主張應(yīng)該由保健公團(tuán)成為護(hù)理保險(xiǎn)管理主體。企劃團(tuán)和實(shí)行委員會(huì)也認(rèn)為如果地方政府成為保險(xiǎn)人，雖然易于與既存的老人福利機(jī)構(gòu)聯(lián)系，把握社區(qū)居民的實(shí)際現(xiàn)狀，但會(huì)造成管理費(fèi)用增加，區(qū)域間不平衡的現(xiàn)象，而且地方政府也沒有社會(huì)保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，因而主張公團(tuán)應(yīng)成為護(hù)理保險(xiǎn)管理主體，而地方政府承擔(dān)護(hù)理對(duì)象的發(fā)掘、對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的擴(kuò)充及指導(dǎo)管理等業(yè)務(wù)。但部分市民團(tuán)體、一些學(xué)者和醫(yī)療界認(rèn)為，如果公團(tuán)成為保險(xiǎn)管理主體，雖然可以減少管理運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，但會(huì)脫離地方實(shí)際，弱化與社區(qū)居民之間的聯(lián)系，因而主張地方政府應(yīng)成為護(hù)理保險(xiǎn)管理者。

保健福利部雖然支持公團(tuán)成為保險(xiǎn)人的主張，但同時(shí)又認(rèn)為公團(tuán)參與從資格認(rèn)定到服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等全程管理，會(huì)引起組織的官僚化，因此主張建立主管護(hù)理等級(jí)判定、給付對(duì)象審查等業(yè)務(wù)的獨(dú)立的老人護(hù)理等級(jí)評(píng)定委員會(huì)。但是這一主張?jiān)獾搅斯珗F(tuán)、預(yù)算處、市民團(tuán)體的反對(duì)，理由是這只能增設(shè)管理機(jī)構(gòu)，加重管理費(fèi)用，造成管理上的二元結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致效率的低下，為此保健福利部也取消了建立獨(dú)立的評(píng)定委員會(huì)的主張。

在國(guó)會(huì)審議階段，何者為保險(xiǎn)人的問題又成為爭(zhēng)議焦點(diǎn)。2006年8月，部分國(guó)會(huì)議員組織召開了“關(guān)于老年護(hù)理保險(xiǎn)管理運(yùn)營(yíng)的政策討論會(huì)”，會(huì)上分為健康保健公團(tuán)成為保險(xiǎn)人的贊成派和反對(duì)派并展開了激烈的爭(zhēng)論。大國(guó)家黨、開放黨等部分國(guó)會(huì)議員強(qiáng)烈主張市、郡、區(qū)等地方政府負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)的給付業(yè)務(wù)，市民團(tuán)體、學(xué)界、老年福利協(xié)議會(huì)也堅(jiān)持這一主張，認(rèn)為諸如護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)的受理、護(hù)理等級(jí)的判定、護(hù)理計(jì)劃的設(shè)計(jì)等給付環(huán)節(jié)與社區(qū)服務(wù)是緊密聯(lián)系在一起的，因而主張這部分業(yè)務(wù)應(yīng)該由地方政府負(fù)責(zé)。[9]有學(xué)者認(rèn)為護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)政責(zé)任和服務(wù)給付可以分離，中央政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任，市、郡、區(qū)地方政府以服務(wù)利用者為中心，為其提供服務(wù)。這樣既能保障財(cái)政支付的可持續(xù)性，又能提高服務(wù)質(zhì)量。[10]與此相反，保健福利部和健康保險(xiǎn)公團(tuán)則認(rèn)為應(yīng)該建立全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，如果讓不承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政責(zé)任的地方政府負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)的給付任務(wù)，將會(huì)造成無節(jié)制地?cái)U(kuò)大服務(wù)支出的現(xiàn)象，如果地方政府負(fù)責(zé)保險(xiǎn)給付任務(wù)，那同時(shí)應(yīng)該讓其承擔(dān)保險(xiǎn)的財(cái)政責(zé)任。

從國(guó)會(huì)最終通過的法案來看，公團(tuán)負(fù)責(zé)管理參保者、征收保險(xiǎn)費(fèi)用、調(diào)查保險(xiǎn)申請(qǐng)者、管理和指導(dǎo)護(hù)理等級(jí)評(píng)定委員會(huì)的運(yùn)營(yíng)、制定護(hù)理等級(jí)認(rèn)定書及利用護(hù)理計(jì)劃書等業(yè)務(wù)，而地方政府負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和管理護(hù)理機(jī)構(gòu)，可以指定或取消護(hù)理機(jī)關(guān)，可以推薦護(hù)理等級(jí)評(píng)定委員會(huì)成員，同時(shí)要承擔(dān)老年性疾病預(yù)防保健事業(yè)。

(二)護(hù)理對(duì)象等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)如何設(shè)立

護(hù)理服務(wù)對(duì)象等級(jí)評(píng)定直接決定了老年人可以享受何種服務(wù)的問題，在這個(gè)方面的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是健康保險(xiǎn)公團(tuán)應(yīng)成為等級(jí)判定機(jī)構(gòu)還是組建獨(dú)立的評(píng)定機(jī)構(gòu)的問題，若要組建獨(dú)立機(jī)構(gòu)，還涉及應(yīng)該是由地方政府承擔(dān)，還是建立獨(dú)立的第三方的問題。在討論初期，保健福利部曾預(yù)想建立老年護(hù)理等級(jí)評(píng)定管理機(jī)構(gòu)，但反對(duì)呼聲強(qiáng)烈，因而保健福利部拋棄了這一設(shè)想。[11]在國(guó)會(huì)保健福利委員會(huì)聽證會(huì)上，有些議員認(rèn)為保險(xiǎn)人與等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)該分離，如果保險(xiǎn)人承擔(dān)等級(jí)判定業(yè)務(wù)，可能會(huì)優(yōu)先考慮保險(xiǎn)資金的安全，因而為了減少支付，可能制訂苛刻的護(hù)理等級(jí)判定條件，有可能把一部分護(hù)理服務(wù)對(duì)象排除在制度之外。[12]與此相反，有些學(xué)者認(rèn)為，如果保險(xiǎn)基金征收機(jī)構(gòu)和護(hù)理對(duì)象資格審查及等級(jí)判定機(jī)構(gòu)分別運(yùn)營(yíng)，有可能造成保險(xiǎn)資金收支失衡的現(xiàn)象。因?yàn)樽o(hù)理等級(jí)的判定直接決定了資金的支出規(guī)模，所以護(hù)理對(duì)象的資格審查和等級(jí)判定應(yīng)該由征收保險(xiǎn)基金的健康保險(xiǎn)公團(tuán)承擔(dān)。有些議員也主張相似的觀點(diǎn)，但在護(hù)理等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)的成員構(gòu)成上，提出應(yīng)該健康保險(xiǎn)公團(tuán)和地方政府各推薦50%的主張。[13]

從國(guó)會(huì)通過大法案來看，否決了政府案，即不設(shè)獨(dú)立的護(hù)理評(píng)定等級(jí)委員會(huì)，而是由健康保健公團(tuán)運(yùn)營(yíng)評(píng)定等級(jí)委員會(huì)，但在委員會(huì)15人成員中，市郡區(qū)地方政府推薦7人，在成員中至少包含1名醫(yī)生。

(三)護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)該如何培養(yǎng)

護(hù)理保險(xiǎn)管理方面的爭(zhēng)議焦點(diǎn)還有是否建立護(hù)理經(jīng)紀(jì)人(care manager)和護(hù)理師(home helper)制度的問題。護(hù)理經(jīng)紀(jì)人是從事護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查、等級(jí)評(píng)定、護(hù)理服務(wù)計(jì)劃制定、服務(wù)的連接與調(diào)整、服務(wù)評(píng)估等業(yè)務(wù)的管理人員。企劃團(tuán)和實(shí)行委員會(huì)主張對(duì)已有的護(hù)士、社會(huì)工作者進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)教育和培訓(xùn)之后對(duì)其賦予相應(yīng)資格，逐漸引入護(hù)理經(jīng)紀(jì)人制度。[14]這是擴(kuò)大社會(huì)工作業(yè)務(wù)范圍，提高護(hù)理服務(wù)專業(yè)化程度的學(xué)界的意見。但是這一主張?jiān)诒＝「＠坑懻撝杏枰詣h除，理由是等級(jí)判定等公共業(yè)務(wù)不能委托給民間機(jī)構(gòu)，可以把護(hù)理經(jīng)紀(jì)人派到承擔(dān)這一業(yè)務(wù)的公團(tuán)或地方政府，而不必設(shè)立獨(dú)立制度，若有必要，可以把護(hù)士或社會(huì)工作者派到管理機(jī)構(gòu)并進(jìn)行培訓(xùn)。如果設(shè)立獨(dú)立的護(hù)理經(jīng)紀(jì)人制度可能會(huì)造成人力資源的浪費(fèi)，會(huì)引起民怨。

護(hù)理師是幫助老人進(jìn)食、洗澡、排便以及做飯、清潔等身體活動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)的人力資源，是在護(hù)理機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)的人員。市民團(tuán)體和學(xué)界認(rèn)為目前雖然有家政服務(wù)員制度，但是僅僅經(jīng)過簡(jiǎn)單的教育不能承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)。因此，若要提供專業(yè)化的服務(wù)就必須有一大批接受一定的專業(yè)教育，具備相應(yīng)的職業(yè)資格的護(hù)理師，為此有必要建立護(hù)理師職業(yè)資格制度，[15]對(duì)此保健福利部沒有提出異議。

在國(guó)會(huì)最終通過的法案中，否決了引入護(hù)理經(jīng)紀(jì)人制度的建議，但規(guī)定對(duì)已有的社會(huì)工作者或護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其從事相應(yīng)業(yè)務(wù)。護(hù)理人員方面，新設(shè)了護(hù)理師職業(yè)資格制度。在老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法實(shí)施令中規(guī)定接受240小時(shí)(理論80小時(shí)、實(shí)務(wù)80小時(shí)、實(shí)習(xí)80小時(shí))教育和培訓(xùn)就可以獲得一級(jí)護(hù)理師，接受120小時(shí)培訓(xùn)就可以獲得二級(jí)護(hù)理師資格證。一級(jí)護(hù)理師承擔(dān)重癥老人的身體照顧及相關(guān)服務(wù)，而二級(jí)護(hù)理師則對(duì)輕度失能老人提供身體照顧及家務(wù)服務(wù)。

五、結(jié)論

政策產(chǎn)出過程因各國(guó)的社會(huì)政治體制的不同而顯示出一定的差異，但是任何一個(gè)國(guó)家的社會(huì)政策形成并非最高權(quán)力機(jī)關(guān)單獨(dú)決定，而是不同的群體和階層以不同的形式參與政策形成過程。韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為一種社會(huì)政策也是多樣化的政策主體相互影響，相互制約，經(jīng)過政策議題形成、議案選擇，國(guó)會(huì)審議等過程而形成的。

韓國(guó)政府發(fā)出關(guān)于建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的立法預(yù)告以后，各個(gè)政黨、國(guó)會(huì)議員及市民團(tuán)體廣泛參與了政策討論，也紛紛向國(guó)會(huì)提交政策議案，針對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的保護(hù)對(duì)象、資金籌集、管理主體、給付方式展開了激烈的爭(zhēng)論。從國(guó)會(huì)通過的法案來看，雖然還是政府起主導(dǎo)作用，大部分體現(xiàn)了政府案的內(nèi)容，但由于不同政黨及市民團(tuán)體的牽制，在某些具體條款上還是多少反映了部分利益集團(tuán)的意見。

[1] Neil Gilbert and Paul Terrell(著)，黃晨熹等譯：《社會(huì)福利政策導(dǎo)論》，83頁，上海，華東理工大學(xué)出版社，2003。

[2]關(guān)信平：《社會(huì)政策概論》，89頁，北京，高等教育出版社，2009。

[3][6]李光宰：《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策形成過程的韓日比較》，109～110頁，韓國(guó)京畿，共同體出版社, 2010。

[4]保健福利部：《老年照護(hù)保險(xiǎn)法制定案說明資料》，11頁，韓國(guó)首爾保健福利部，2006。

[5]保健福利部老年護(hù)理保障促進(jìn)企劃團(tuán)：《公共老年長(zhǎng)期護(hù)理保障體系開發(fā)研究》，15頁，韓國(guó)首爾保健福利部，2004。

[7]樸和政：《社會(huì)福利政策決定過程的政策網(wǎng)絡(luò)研究》，韓國(guó)慶熙大學(xué)博士論文，2008。

[8]黃晨熹：《社會(huì)福利》，176頁，上海，格致出版社、上海人民出版社，2009。

[9]金行烈等：《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策決定過程分析》，載《社會(huì)研究》，2010(1)。

[10]樸允英：《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)爭(zhēng)議焦點(diǎn)和政策決定的邏輯》，載《韓國(guó)護(hù)理福利學(xué)》，2008(2)。

[11]石才恩：《老年護(hù)理保險(xiǎn)法評(píng)價(jià)及制度實(shí)施中政府和民間的作用和課題》，載《居家老人福利研究》，2006(6)。

[12][13]國(guó)會(huì)保健福利委員會(huì)：《制訂老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法聽證會(huì)資料集》，88～89頁，2006。

[14] 金真洙等：《老年照護(hù)保障制度爭(zhēng)議焦點(diǎn)和政策課題》，載《韓國(guó)社會(huì)政策》，2006(1)。

[15] 金燦宇：《老年照護(hù)保障制度爭(zhēng)議焦點(diǎn)及問題研究》，載《韓國(guó)社會(huì)政策》，2005(1)。

(責(zé)任編輯：H)

Analysis of the Dispute Focus about the Elderly Long-term Care Insurance System in the Decision Making Process in Korea

GAO Chunlan

As for the elderly care service policy, South Korea has selected the elderly long-term care insurance system. The government, political parties and civil groups have been involved in policy discussions, forming a policy network of various participants and different policy proposals. All policy participants launched a fierce debate on the applicable objects, benefit contents, financing, and transportation system of the long-term care insurance system. Judging from the act eventually passed by Congress, although the Government plays a leading role and most of the content reflects the proposal of the Government, but due to contain of different political parties and civil groups, some specific terms also partially reflect the views of interest groups.

long-term care insurance，dispute focus，policy analysis

*本文系國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“中日韓老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策環(huán)境比較研究”(11BSH063)的階段性成果。